LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu

Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I

Di Ruang Tulip

RS ISLAM UNISMA

Oleh:

Nama :

NIM : P1

PRODI D-III KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

TAHUN AJARAN 2021/2022

A. Masalah Kesehatan : CVA + HIPOGLIKEMIA
B. Pengertian

CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak

yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
perdarahan darah pada otak yang bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara,
proses berfikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga
menyebabkan kematian.

Stroke atau CerebroVaskuler Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi

otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak. Sindrom
klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif , cepat berupa deficit
neurologis vokal atau global yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan
bisa berlangsung menimbulkan kematian. Kondisi ini semata-mata disebabkan
oleh peredaran darah ke otak non traumatik.(Ii, 2015)

Stroke iskemik atau non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh

darahyang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan
terhenti. 80% stroke adalah stroke iskemik. Stroke iskemik penyebab infark
yang paling sering terjadi, merupakan keadaan aliran darah tersumbat atau
berkurang di dalam arteri yang memperdarahi daerah otak tersebut. (Akhir &
Afandi, 2019)

C. Gejala dan Tanda

Secara umum tanda dan gejala dari stroke atau CVA berupa lemas
mendadak di daerah wajah, lengan atau tungkai, terutama di salah satu sisi
tubuh, gangguan penglihatan seperti ganda atau kesulitan melihat pada salah
satu atau kedua mata, bingung mendadak, tersandung selagi berjalan, pusing
bergoyang, hilangnya keseimbangan atau koordinasi, nyeri kepala mendadak
tanpa kausa yang jelas. keluhan dan gejala umum stroke meliputi:

a. kelemahan ekstrimitas yang unilateral

b. kesulitan bicara
c. pitirasi pada salah satu sisi tubuh
d. Sakit kepala
e. gangguan penglihatan (diplopia, hemianopsia, ptosis)
f. rasa pening
 g.

D. Pohon Masalah

Faktor risiko , gaya hidup, pola makan

Kerusakan pankreas

Defisiensi insulin

Hiperglikemia/hipoglikemia Ketidakstabilan
kadar glukosa
darah
Kerusakan vaskuler pembuluh
darah

Hipertensi

Penyumbatan pembuluh
Penurunan suplai oksigen ke
darah
jaringan

Kerusakan perfusi Kehilangan rasa pada tangan

perifer dan kanan

Nyeri pada ekstremitas

Perfusi perifer
tidak efektif
Hambatan mobilitas

Gangguan mobilitas fisik

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Radiologi
a. Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik sperti
stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada
stroke perdarahan akan ditemukan adanya aneurisma
b. Lumbal pungsi
Biasanya pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan cairan
lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat disertai bercak darah.
Hal itu akan menunjukkkan adanya hemoragik pada subarachnoid
atau pada intracranial
c. CT-Scan
Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara
pasti. Hasil pemerksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang
masuk ke ventrikel atau menyebar ke permukaan otak
d. Macnetic Resonance Imaging (MRI)
Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari heemoragik
e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak
2. Laboratorium
a. Pemeriksaan darah lengkap
seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini berguna untuk
mengetahui apakah pasien menderita anemia. Sedangkan leukosit
untuk melihat sistem imun pasien. Bila kadar leukosit diatas normal,
berarti ada penyakit infeksi yang sedang menyerang pasien.
b. Test darah koagulasi
Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu: prothrombin time,
partial thromboplastin (PTT), International Normalized Ratio (INR)
dan agregasi trombosit. Keempat test ini gunanya mengukur seberapa
cepat darah pasien menggumpal. Gangguan penggumpalan bisa
menyebabkan perdarahan atau pembekuan darah. Jika pasien
sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah seperti warfarin,
INR digunakan untuk mengecek apakah obat itu diberikan dalam
dosis yang benar. Begitu pun bila sebelumnya sudah diobati heparin,
PTT bermanfaat untuk melihat dosis yang diberikan benar atau tidak.
c. Test kimia darah
Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam
urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol berlebih, bisa
menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes dan jantung.
Kedua penyakit ini termasuk ke dalam salah satu pemicu stroke.
d. Kreatini kinase (CK)
enzim yang dianalisis untuk mendiagnosa infark jantung akut dan
merupakan enzim pertama yang meningkatkat. Gangguan serebri
juga dihubungkan dengan nilai kadar CK dan CK-MB total
abnormal.
e. C-Reactive protein (CRP)
kadarnya akan meningkat 100x dalam 24-48 jam setelah terjadi luka
jaringan.
 f. Profil lemak darah
kolesterol serum total yang meningkat di atas 200 mg/ml merupakan
prediktor peningkatan risiko stroke atau emboli serebri
F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Phase Akut
a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas,
pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi.
b. Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya
dehidrasi karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia.
Terapi cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan
tekanan darah. The American Heart Association sudah menganjurkan
normal saline 50 ml/jam selama jam-jam pertama dari stroke iskemik
akut. Segera setelah stroke hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan
bisa diberikan sebagai KAEN 3B/KAEN 3A. Kedua larutan ini lebih
baik pada dehidrasi hipertonik serta memenuhi kebutuhan
hemoestasis kalium dan natrium. Setelah fase akut stroke, larutan
rumatan bisa diberikan untuk memelihara hemoestasis elektrolit,
khususnya kalium dan natrium.
c. Reperfusi dengan trombolityk atau
vasodilation : Nimotop. Pemberian ini diharapkan mencegah
peristiwa trombolitik/emobolik.
d. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan
meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
e. Mengurangi edema cerebral dengan diuretic
f. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau
semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai
tekanan vena serebral berkurang
2. Post phase akut
 a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodic
b. Program fisiotherapi
c. Penanganan masalah psikososia
3. Terapi obat-obatan
a. Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium
b. Diuretic : manitol 20%, furosemid
c. Antikolvusan : fenitoin
G. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah fase pertama dalam proses keperawatan. Data yang di
kumpulkan meliputi :
1. Identitas
Meliputi identitas klien seperti nama, umur, jenis kelamin, alamat, dan
lain lain.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian
yang menyebabkan pasien berobat. Selain itu pasien biasanya
menunjukkan tanda dan gejala seperti mengantuk, pusing, gangguan
koordinasi, palpitasi, mengeluh lapar, gemetar, kesadaran menurun,
perilaku aneh, sulit bicara, berkeringat.
3. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit terdahulu Catatan tentang
penyakit yang pernah dialami pasien sebelum masuk RS.
b. Riwayat penyakit sekarang Catatan tentang
riwayat penyakit pasien saat dilakukan pengkajian.
c. Riwayat penyakit keluarga Catatan tentang
penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen,
apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada
 awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya
memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis dengan GCS
13-15
b. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki
riwayat tekanan darah tinggi dengan tekanan systole >
140 dan diastole > 80
2. Nadi
Biasanya nadi normal
3. Pernafasan
Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami
gangguan pada bersihan jalan napas
4. Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan
stroke hemoragik
c. Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
d. Wajah
Biasanya Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V
(Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan
pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus,
klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII
(facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis,
mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi,
saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan
tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan
untuk mengunyah.
e. Mata
 Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) :
biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III
(okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang
isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien
bisa membuka mata . Nervus IV (troklearis) : biasanya pasien dapat
mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah. Nervus VI
(abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke kiri dan kanan
f. Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) :
kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawat
namun ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara
kiri dan kanan berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) : biasanya
pada pasien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan
keseimbangan gerak tangan-hidung
g. Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada
pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah dapat mendorong
pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis
dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal) : biasanya ovule yang
terangkat tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah
dan pasien dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII
(hipoglasus) : biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat
dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi kurang jelas saat
bicara
h. Telinga
 Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus
VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan
jari dari perawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien
hanya dapat mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi yang
jelas Leher Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien
stroke hemragik mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan
kaku kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
i. Thorak
1. Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
2. Jantung
Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi: biasanya suara vesikuler
j. Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar. Pada
pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa.
k. Ekstremitas
1. Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya
normal yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) :
biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat melawan tahanan
 pada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek,
biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak
fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan
tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek bicep (-)).
Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman tromer biasanya jari
tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer
(+)).
2. Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I
kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki
digores biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)).
Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak
beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari
atas ke bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi
(reflek openheim (+)) dan pada saat betis diremas dengan kuat
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon (+)). Pada
saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat di
ketukkan (reflek patella (+)).(Mobilitas et al., 2019)
3. Riwayat psikososial
pada pasien diabetes juga dapat menyebabkan gangguan psikososial
berupa ketakutan yang berlebihan terhadap penyakitnya, perasaan
bersalah yang tinggi, menjadi irrasional, tingkat kecemasan tinggi, dan
perasaan tidak bahagia dan pada akhirnya dapat mengucilkan diri dari
dari kehidupan social.

H. Daftar Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respon

klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial (PPNI, 2016)
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif.

Definisi :

Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu

metabolisme tubuh.

Penyebab:

1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi gemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan / atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok,
gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam , imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes
melittus, hiperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : (Tidak tersedia).

Objektif :

1. Pengisian kapiler >3 detik.

2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba.
3. Akral teraba dingin.
4. Warga kulit pucat.
5. Turgor kulit menurun.

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :

1. Parastesia.
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten).

Gejala dan Tanda Minor

Objektif:
 1. Edema.
2. Penyembuhan luka lambat.
3. Indeks ankle-brachial < 0,90.
4. Bruit femoral.

Kondisi Klinis Terkait.

1. Tromboflebitis.
2. Diabetes melitus.
3. Anemia.
4. Gagal Jantung kongenital.
5. Kelainan jantung kongenital/
6. Thrombosis arteri.
7. Varises.
8. Trombosis vena dalam.
9. Sindrom kompartemen.

I. Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan adalah suatu perencanaan dengan tujuan merubah

atau memanipulasi stimulus fokal, kontelektual dan residual. Pelaksanaan juga
ditujukan kepada kemampuan klien dalam menggunakan koping secara luas,
supaya timulus secara keseluruhan dapat terjadi pada klien.

1. Standar luaran keperawatan Indonesia

Perfusi perifer (L.02011)
defnisi :
keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal yang menunjang fungsi
jaringan
Dengan kriteria hasil
- Denyut nadi perifer meningkat
- Penyembuhan luka meningkat
- Sensasi meningkat
- Warna kulit pucat menurun
- Edema perifer menurun
- Nyeri ekstremitas menurun
 - Parastesia menurun
- Kelemahan otot menurun
- Kram otot menurun
- Bruit femoralis menurun
- Nekrosis menurun
- Pengisian kapiler membaik
- Akral membaik
- Tugor kulit membaik
- Tekanan daras sistolik membaik
- Tekanan darah distolik membaik
- Tekanan arteri rata rata membaik
- Indeks ankle-brachial membaik

PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)

1. Observasi
o Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
o Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
o Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
2. Terapeutik
o Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
o Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
o Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area
yang cidera
o Lakukan pencegahan infeksi
o Lakukan perawatan kaki dan kuku
o Lakukan hidrasi
3. Edukasi

o Anjurkan berhenti merokok

o Anjurkan berolahraga rutin
o Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
o Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
o Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah secara
teratur
o Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
o Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
o Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
o Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
o Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan ( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Referensi

Akhir, L. T., & Afandi, A. (2019). Laporan tugas akhir 1 asuhan keperawatan
keluarga… achmad afandi. 1–6.

Ii, B. A. B. (2015). No Title. 10–33.

Mobilitas, K., Di, F., & Melati, R. (2019). No Title.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia