LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIC

DI RUANG TERATAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED CIREBON

Disusun Oleh:

Reinal Dwityas
(422J0108)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARDIKA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022
I. Konsep Dasar Stroke non Hemoragic

A. Definisi
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000). Sedangkan menurut Pahria, (2004) Stroke
Non Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke
otak dan tempat lain di tubuh.
Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada
arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel
atau jaringan otak yang disuplai.

B. Etiologi
1. Infark otak
2. Emboli kardiogenic
3. Emboli arkus aorta
4. Penyakit ekstrakranial
5. Penyakit intrakranial
6. Perdarahan intrasebral
7. Penyebab lainnya seperti penyalahgunaan obat, miksoma atrium, trobus sinus dextra

C. Patofisiologi
1. Stroke non hemoragic
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau
embolus. Rombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area
thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks
iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus
yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada
arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi
 gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya
dinding pembuluh darah oleh emboli.
2. Stroke hemoragic
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau
ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intrakranial yang
seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intrakranial yang tidak dapat
dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan
menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Disamping itu, darah yang
mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema,
spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan
aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
D. Pathway

RISIKO PERFUSI SEREBRALTIDAK EFEKTIF

NYERI AKUT

RESIKO JATUH GANGGUAN PERSEPSISENSORI

GANGGUAN KOMUNIKASI
VERBAL

GANGGUAN MOBILITAS FISIK

GANGGUAN INTEGRITAS
KULIT

DEFISIT NUTRISI
E. Manifestasi Klinis
Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di
otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat
gangguan peredaran darah terjadi, kesadaran biasanya tidak mengalami penurunan. Gejala
klinis tersering yang terjadi yaitu hemiparese, dimana penderita stroke non hemoragik
yangmengalami infrak bagian hemisfer otak kiri akan mengakibatkan terjadinya
kelumpuhan pada sebelah kanan, dan begitu pula sebaliknya dan sebagian juga terjadi
hemiparese dupleks, penderita stroke non hemoragik yang mengalami hemiparesesi
dupleks akan mengakibatkan terjadinya kelemahan pada kedua bagian tubuh sekaligus
bahkan dapat sampai mengakibatkan kelumpuhan. Pada hemiparesis, gejala utamanya
adalah timbulnya defisit neurologist secara mendadak subakut, didahului gejala prodromal,
terjadinya pada waktu istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun,
kecuali embolus cukup besar, biasanya terjadi pada usia >50 tahun.

F. Komplikasi
1. Gangguan otak berat
2. Kematian
3. Edema selebri
4. Aspirasi atelektesi
5. Gagal nafas

G. Penatalaksanaan Medis
Prinsip penatalaksanaan stroke non hemoragik adalah:
1 Memulihkan iskemik akut yang sedang berlangsung (3-6 jam
pertama)menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinan tissue-plasminogen
activator).Ini hanya boleh di berikan dengan waktu onset <3 jam dan hasil CT scan
normal,tetapi obat ini sangat mahal dan hanya dapat di lakukan di rumah sakit
yangfasilitasnya lengkap.
2 Mencegah perburukan neurologis dengan jeda waktu sampai 72 jam. Seperti :
a. Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark. Terapi dengan manitoldan
hindari cairan hipotonik
b. Ekstensi teritori infark, terapinya dengan heparin yang dapat mencegahtrombosis
yang progresif dan optimalisasi volume dan tekanan darah yang dapatmenyerupai
kegagalan perfusi.
3 Tekanan darah tidak boleh cepat-cepat diturunkan sebab dapat memperluas infrak dan
perburukan neurologis.
a. Hipertensi diobati jika terdapat kegawat daruratan hipertensi neurologis
seperti,iskemia miokard akut, edema paru kardiogenik
b. Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada tiga kali pengukuranselang
15 menit dimana sistolik >220 mmHg, diastolik >120 mmHgc.

4. Pasien adalah kandidat trombolisis intravena. Dengan obat-obat antihipertensi labetalol,

ACE, nifedipin.Selain itu, pengobatannya bisa dengan :
1. Antikoagulansia adalah zat yang dapat mencegah pembekuan darah dan di
gunakan pada keadaan dimana terdapat kecenderungan darah untuk membeku. Obat
yang termasuk golongan ini yaitu heparin dan kumarin.
2. Penghambat trombosit adalah obat yang dapat menghambat agregasi
trombositsehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus yang terutama
sering
3. ditemukan pada sistem arteri. Obat yang termasuk golongan ini adalah
aspirin,dipiridamol, tiklopidin, idobufen, epoprostenol, clopidogrel.
4. Trombolitika juga disebut fimbrinolitika berkhasiat melarutkan trombus diberikan
3 jam setelah infark otak, jika lebih dari itu dapat menyebabkan perdarahan otak,
obatyang termasuk golongan ini adalah streptokinase, alteplase, urokinase, dan
reteplase.
5. Terapi Pembedahan
Pasien yang dipertimbangkan untuk menjalankan pembedahan adalah mereka
yangmemiliki resiko rendah morbiditas dan mortalitas post operasi dan salah satu
dari: (1) penyakit arteri karotis asimtomatik dengan 50% atau lebih stenosis atau
(2) penyakit arteri karotis dengan 70% atau lebih stenosis. Pada pasien tersebut,
insidenstroke dengan penatalaksaan bedah secara signifikan berkurang
dibandingkandengan penatalaksaan medis. Tindakan pembedahan yang dapat
dilakukan pada pasien post stroke antara
lainkarotisendarterektomi,Extracranial/Intracranial ArterialBypass,Angioplasti dan
Sten Intraluminal.
 H. Pemeriksaan penunjang
1. USG
2. CT scan
3. EKG
4. MRI
5. AGD
6. Elektrolit
7. Biokimia darah
8. Darah rutin
9. Gula darah rutin
10. Urine rutin
11. Angiografi selebral
12. Rontgen
13. Sirkulasi
II. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan pengumpulan informasi subjektf dan objektif, serta pengumpulan
informasi riwayat pasien. Informasi subjektif misalnya dengan wawancara pasien atau
keluarga pasien, sedangkan objektifnya dengan cara memeriksa keadaan pasien seperti
memeriksa tanda-tanda vital pasien dan pemeriksaan fisik. (Herdman, 2015).
Data yang perlu dikaji yaitu :
1. Identitas
Berisi tentang identitas klien dan identitas penanggung jawab klien
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering muncul pada pasien anemia adalah lemas dan pusing
3. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang : meliputi pengkajian dengan unsur PQRS
Riwayat kesehatan masa lalu : meliputi riwayat di rawat di RS dan obat-obatan yang
digunakan
Riwayat kesehatan keluarga : meliputi penyakit menurun yang dimiliki keluarga pasien
4. Riwayat Psikososial
Riwayat psikososial meliputi bagaimana klien menghadapi masalah kesehatannya
dengan orang-orang terdekat, meliputi kepercayaan, spiritual dan kebudayaan klien.
5. Pola Aktivitas
Meliputi pemenuhan kebutuhan nutrisi, cairan, eliminasi, istirahat dan tidur.
6. Pemeriksaan Fisik
Meliputi pemeriksaan TTV, pemeriksaan head to toe, kesadaran dan keadaan umum
7. Pemeriksaan Penunjang
Meliputi hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, USG, CT scan dan pemeriksaan
lainnya
B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Perfusi Jaringan Tidak

Penimbunan Lemak/Kolestrol Efektif
yang meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan

sudah berdegenerasi

Menjadi kapur / mengandung

kolestrol dengan infiltrasi limfosit
(trombus)

Arteriosklerosis

Thrombus / emboli di serebral

Proses metabolisme dalam otak

terganggu

Menurunnya suplai darah dan O2

ke otak

Resiko Perfusi Serebral Tidak

Efektif

Penyempitan pembuluh darah Gangguan Mobilitas Fisik

(oklusi vaskuler)

Aliran darah terhambat

Eritrosit bergumpal, endotel rusak

Cairan plasma hilang

Edema serebral

Peningkatan TIK

Arteri cerebri media

 Disfusi N.XI
Pe menurun fungsi motoric dan
musculoskeletal

Kelemahan pada 1/ ke 4 anggota

gerak

Hemiparase/plegi kanan dan kiri

Gangguan Mobilitas Fisik

Penyempitan pembuluh darah Defisit Perawatan Diri
(oklusi vaskuler)

Aliran darah terhambat

Eritrosit bergumpal, endotel rusak

Cairan plasma hilang

Edema serebral

Peningkatan TIK

Arteri cerebri media

Disfusi N.XI
Pe menurun fungsi motoric dan
musculoskeletal

Kelemahan pada 1/ ke 4 anggota

gerak

Hemiparase/plegi kanan dan kiri

Defisit Perawatan Diri

C. Diagnosa keperawatan
1. Risiko perfusi jaringan selebral
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Defisit perawatan diri
D. Intervensi
Dx
SLKI
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan perfusi
jaringan serebral meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Tingkat kesararan meningkat
2. Tekanan intra kranial menurun.
3. Sakit kepala menurun
4. Nilai rata-rata tekanan darah
membaik
5. Tekanan darah diasltol
6. Gelisah menurun
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan mobilitas fisik
meningkat.
Dengan kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Nyeri menurun
4. Kaku sendi menurun
5. Gerakan tidak terbatas
6. Kelemahan fisik menurun
Perencanaan
SIKI Rasional
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK dan
- Monitor tanda / gejala peningkatan TIK memonitor tanda gejala peningkatan TIK adalah suatu
(misalnya, Tekanan darah meningkat). upaya untuk mengetahui penyebab masalah kesehatan
- Monitor status pernafasan klien agar mampu memberikan intervensi yang sesuai
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan Menyediakan lingkungan yang tenang membantu klien
lingkungan yang tenang mempercepat proses penyembuhan.
- Berikan posisi semi fowler Memposisikan klien semi fowler mampu menurunkan
- Pertahankan suhu normal TIK
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat dengan dokter
Pemberian terapi obat-obatan mampu mengatasi masalah
kesehatan klien
Observasi :
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Memonitor adanya keluhan fisik, frekuensi jantung,
tekanan darah dan kondisi umum klien serta
lainnya
mengidentifikasi toleransi fisik klien bertujuan untuk
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan mengetahui sampai mana batasan gangguan mobilitas
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah yang dialami klien
sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Memfasilitasi klien dan melibatkan keluarga klien saat
melakukan pergerakan adalah suatu upaya untuk
meningkatkan dan membantu klien saat melakukan
mobilisasi.
Menjelaskan dan menganjurkan klien melakukan

3. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan,Klien mampu
melakukan atau menyelesaikan
aktivitas perawatan diri. Dengan - Monitor tingkat kemandirian
kriteria hasil :
1. Kemampuan mandi
meningkat
2. Mempertahankan kebersihan - Siapkan keperluan pribadi
diri meningkat.
Terapeutik : mobilitas dini dan bertahap adalah suatu upaya
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu meningkatkan usaha klien dalam mobilitas dan dapat
mengetahui betapa pentingnya mobilitas bagi klie.
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilitas
- Anjurkan melakukan mobilitas dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur)
Observasi : Mengidentifikasi aktivitas perawatan diri serta memonitor
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri kemandirian pasien ketika perawatan diri adalah suatu
sesuai usia upaya mengidentifikasi sejauh mana klien mengalami
kesulitan ketika melakukan perawatan diri.
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan makan.
Terapeutik:
- Sediakan lingkungan aman dan nyaman Menyediakan lingkungan yang aman nyaman dan
membantu klien dalam melakukan perawatan diri adalah
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri suatu upaya untuk meningkatan perawatab diri bagi klien
sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan Menjadwalkan runititas perawatan diri klien agar klien
ketergantungan mampu melakukan perawatan diri secara terartur dan
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri. terjadwal
Edukasi :
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara Menganjurkan klien melalkukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan konsisten diharapkan mampu meningkatan kemampuan
klien dalam merawat diri
E. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah tahap keempat dalam proses asuhan keperawatan, pada
tahap ini dilakukan berbagai tindakan keperawatan yang telah direncanakan dalam
intervensi keperawatan.

F. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap yang paling akhir dalam proses keperawatan, dimana perawat
melakukan penilaian apakah tujuan ataupun kriteria hasil yang telah ditentukan tercapai
atau tidak. Capaian yang diharapkan pada evaluasi ini adalah mampu memenuhi kriteria
hasil keberdayaan Meningkatyang berisi tentang pernyataan mampu melaksanakan
aktivitas meningkat, pernyataan keyakinan tentang kinerja peran dan berpartisipasi dalam
perawatan meningkat. Serta kriteria hasil yang kedua Menurun berisi tentang pernyataan
frustasi ketergantungan pada orang lain menurun, Perasaan diasingkan menurun,
pernyataan kurang kontrol menurun, pernyataan rasa malu menurun,perasaan tertekan
menurun dan pengasingan menurun.
Evaluasi dibagi menjadi 2 antara lain :
1. Evaluasi Formatif
Evaluasi berdasarkan respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
2. Evaluasi Sumatif
Evaluasi yang dilakukan untuk mengetahui keseluruhan apakah tujuan tercapai atau
tidak
 DAFTAR PUSTAKA

Cynthia, dkk. 2010. Diagnosa Keperawatan dengan Rencana Asuhan Keperawatan Edisi
2. Jakarta: EGC

Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan:

pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 2000.
Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC
Ginsberg, Leonel. 2007. Lecture Notes Neurologi. Jakarta: EMS

Http://adf.ly/4282932/banner/http://zallien.blogspot.com/2012/08/askep-stroke-non-
hemoragik-snh.html

Irdawati. 2008. Pengaruh Latihan Gerak Otot Terhadap Pasien Stroke Non Hemoragic
dengan Himiparesis Kiri. Surakarta: Media Medika Indonesia

Marilynn, E. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
 LAPORAN KASUS
STROKE NON HEMORAGIC
DI RUANG TERATAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED CIREBON

Disusun Oleh:

Reinal Dwityas
(422J0108)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARDIKA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2022
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 01 Juli 1970
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Waled
Agama : Islam
Kultur : Jawa
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Ruangan : Teratai
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
Tanggal Dikaji : 6 November 2022
Tanggal Masuk RS : 5 November 2022
No. Medrek : 15760574
Nama Penanggung Jawab : Tn.E
Hubungan dengan Klien : Anak

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengeluh lemas anggota gerak tubuh sebelah kanan

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji klien mengeluh lemah anggota gerak sebelah kanan, keluhan
tersebut dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Klien mengatakan lemas anggota gerak
sampai tidak bisa beraktivitas. Klien mengatakan lemah anggota gerak sebelah
kanan disertai dengan pusing berputar dan bicara pelo.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit. Klien mengatakan
tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.

5. Riwayat keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit penyerta dikeluarganya seperti DM.
6. Genogram

: Perempuan

: Laki – Laki

X : Meninggal

: Garis Keturunan

: Garis Perkawinan

: Garis Serumah
 7. Kebutuhan dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, aktifitas)

Kebutuhan
Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Dasar
a. Makan dan Makan : Klien mengatakan makan3x/hari Makan : Klien mengatakan makan
Minum habis 1 porsi. Jenis makanan nasi, sayur, 3x/hari tidak habis 1 porsi. Jenis
ikan/daging, jeroan dan telur. Serta makanan nasi, sayur, ikan, daging
terkadang mengonsumsi buah-buahanKlien ayam. Serta diberi buah-buahan
tidak memiliki alergi makanan. seperti pisang, dll. Klien tidak
memiliki alergi makanan
Minum : Klien mengatakan bahwa dalam Minum : Klien mengatakan bahwa
sehari klien minum habis ±2 liter (8 gelas). dalam sehari klien minum habis
Jenis minuman air putih. ±500 ml. Jenis minuman air putih.
Klien mendapatkan
cairan infus RL 1500 cc/hari
Kebutuhan
Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Dasar
b. Eliminasi BAK : Klien mengatakan BAK ±4-5x/hari, BAK : Klien BAK menggunakan
BAK warna kuning jernih dan tidak ada keluhan pispot, BAK 4x sehari, warna kuning
& BAB jernih.

BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari, BAB : Klien mengatakan sudah 2

konsistensi lembek, berwarna kuning, dan hari klien belum BAB. BAB 2 hari
tidak ada keluhan lalu konsistensi keras berwarna
coklat
c. Istirahat Klien mengatakan tidur di malam hari ±8 Klien mengatakan sulit tidur
nyenyak
jam, tidur dirasa nyenyak dimalam hari karena rasa nyeri
yang
timbul. Klien juga mengatakan
sering
tidur di pagi atau siang hari
untuk
mengganti tidur yang kurang
dimalam
hari.
d. Kebersihan Klien mengatakan mandi 2x/hari, Klien mengatakan mandi 1x/hari
dengan
Diri keramas 1x/hari, gosok gigi 2x/hari, dan cara diseka waslap dan air hangat
oleh
menggunting kuku seminggu sekali suaminya. Klien mengatakan
rambut
dicuci air hangat saat mandi, gosok
gigi
1x/hari, dan menggunting kuku
seminggu
sekali.
e. Aktivitas Klien bekerja sebagai wiraswasta Selama dirumah sakit klien
bedrest danaktivitas sehari-
hari dibantu oleh
anaknya

8. Keadaan Umum
1) Kondisi umum
Keadaan umum : Penampilan bersih, ekspresi klien tampak tenang
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pengkajian Nyeri : 0 (1-10)

2) Tanda – Tanda Vital dan Antropometri

TD : 160/100 mmHg (Hipertensi)

Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
SpO2 : 99% (free air)
Suhu : 360 C
BB : Tidak Terkaji
TB : Tidak Terkaji
IMT : Tidak Terkaji
Status Gizi : Tidak Terkaji

3) Kebutuhan Cairan dan Nutrisi

- Kebutuhan cairan Dewasa (30 -50 ml/kgBB/hari)
Kebutuhan Cairan = Tidak Terkaji
- IWL Perhari (15 cc/BB/hari)
IWL = Tidak Terkaji
- Balance Cairan
Intake = 2000 ml (minum 500 ml, infus RL 1500 cc)
Output = BAK 4x/hari (pispot)

9. Pengkajian Sistem Neurologi

Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5), Orientasi baik (orang, tempat
dan waktu), Komunikasi verbal baik menggunakan Bahasa Indonesia, Pupil
(isokor, respon terhadap cahaya +/+, akomodasi +/+), Mata (pergerakan bola mata
normal/normal, lapang pandang normal/normal, fungsi pengelihatan
normal/normal), Kaku kuduk (-).
 Pemeriksaan Nervus Kranial

Tidak Tidak
Pemeriksaan Normal Keterangan
Normal Terkaji

√
Nervus I (N. Olfaktorius)
- Klien mampu mengenali berbagai bau/aroma
Tes Fungsi Penghidu:
Kedua mata klien ditutup
Lubang hidung ditutup
Dilihat apakah tidak ada gangguan pengaliran udara
Kemudian bahan satu persatu didekatkan pada lubang
hidung yang terbuka dan klien diminta menarik nafas
panjang, kemudian klien diminta untuk mengidentifikasi
bahan tersebut (kopi, kayu putih, dan lain-lain)

√
Nervus II (N. Opticus)
- Penglihatan sentral
Memakai jari-jari tangan dimana secara normal dapat
dilihat pada jarak 60 meter
Meakai gerakan tangan dimana secara normal dapat
dilihat pada jarak 300 meter
- Penglihatan Perifer
Tes Konfrontasi :
Pasien diminta untuk menutup satu mata, kemudian
menatap mata pemeriksa sisi lain.
Mata pemeriksa juga ditutup pada sisi yang lain, agar
sesuai dengan lapang pandang pasien.
Letakkan jari tangan pemeriksa atau benda kecil pada
lapang pandang pasien dari 8 arah.
Pasien diminta untuk menyatakan bila melihat benda
tersebut. Bandingkan lapang pandang pasien dengan
lapang pandang pemeriksa.
 Tidak Tidak
Pemeriksaan Normal Keterangan
Normal Terkaji
Syarat pemeriksaan tentunya lapang pandang pemeriksa
harus normal
- Tes Melihat Warna
Persepsi warna dengan gambar stilling Ishihara. Untuk
mengetahui adanya polineuropati pada N II
- Pemeriksaan Fundus Occuli
Pemeriksaan ini menggunakan alat oftalmoskop.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat apakah pada
papilla N II terdapat :
Stuwing papil atau protusio N II
(papilla cembung atau menonjol karena adanya TTIK,
tampak pembuluh darah yang berkelok-kelok dan adanya
bendungan)
Neuritis N II (tampak adanya udema tetapi papilla tidak
cembung)
Nervus III, N.IV & N.VI (N. Oculo-Motorius, N.
Trokealis dan N. Abducens)
- Retraksi kelopak mata atas (Hidrosefalus terdapat tanda
matahari terbit) √
- Ptosis
- Pupil
Bentuk dan ukuran pupil
Perbandingan pupil kanan dengan kiri
- Refleks pupil (Refleks Cahaya, Refleks Akomodasi,
Refleks Konsensual)
- Gerakan bola mata (bersama-sama dengan N.IV & N.VI)
- Sikap Bola Mata (kedudukan mata pada waktu istirahat)
Exopthalmus, dimana mata terdorong kemuka karena
proses mekanis retroorbital
Strabismus yang dapat divergen atau convergen. Secara
subyektif ditanyakan apakah ada diplopia.
Nystagmus atau gerakan bola mata yang spontan.
Deviasi conjugae, adalah sikap bola mata yang dalam
keadaan istirahat menuju kesatu jurusan tanpa dapat
dipengaruhi oleh kesadaran, dengan sumbu kedua mata
tetap sejajar secara terus-menerus.

√
Nervus V (N. Trigeminus)
- Sensibilitas
Pemeriksaan menggunakan ujung pensil pada bagian dahi,
pipi dan dagu. Pemeriksaan dilakukan pada tiap cabang
dan dibandingkan kanan dengan kiri.
 Tidak Tidak
Pemeriksaan Normal Keterangan
Normal Terkaji
- Motorik
Klien disuruh menggigit yang keras dan kedua tangan
pemeriksa memegang didaerah otot masseter. Jika kedua
otot masseter berkontraksi maka akan terasa pada tangan
pemeriksa. Kalau ada parese maka dirasakan salah satu otot
lebih keras.
- Refleks
Klien diminta melirik kearah laterosuperior, kemudian
dari arah lain tepi kornea disentuhkan dengan kapas agak
basah. Bila reflek kornea mata positif, maka mata akan
berkedip.
Nervus VII (N. Facialis)
- Dalam keadaan diam, perhatikan :
Asimetris muka (lipatan nasolabial)
Gerakan-gerakan abnormal (tic fasialis, grimacing, kejang √
tetanus/rhesus sardonicus, tremor, dsb)
- Perintahkan klien untuk :
Mengangkat alis, bandingkan kanan dengan kiri.
Menutup mata sekuatnya (perhatikan asimetri), kemudian
pemeriksa mencoba membuka kedua mata tersebut
(bandingkan kekuatan kanan dan kiri).
Memperlihatkan gigi (asimetri).
Bersiul dan mencucu (asimetri/deviasi ujung bibir).
Meniup sekuatnya (bandingkan kekuatan udara dari pipi
masing-masing).
Menarik sudut mulut ke bawah (bandingkan konsistensi
otot platisma kanan dan kiri). Pada kelemahan ringan,
kadang-kadang tes ini dapat untuk mendeteksi kelemahan
saraf fasialis pada stadium dini.
- Sensorik khusus (pengecapan 2/3 depan lidah)
Pemeriksaan ini membutuhkan zat-zat yang mempunyai
rasa : Manis (gula), pahit (kinine), asin (garam), asam
(cuka). Paling sedikit menggunakan 3 macam.
Klien diminta membuka mulut dan menjulurkan lidah.
Zat diletakkan di 2/3 bagian depan lidah kanan dan kiri
Nervus VIII (N. Acusticus)

√
- Detik arloji
Arloji ditempelkan ditelinga, kemudian dijauhkan sedikit
demi sedikit, sampai tak mendengar lagi, dibandingkan
kanan dan kiri.
- Gesekan jari/tes bisik
 Tidak Tidak
Pemeriksaan Normal Keterangan
Normal Terkaji

√
- Tes Weber (Garpu tala yang bergetar ditempelkan
dipertengahan dahi. Bandingkan mana yang lebih keras,
kanan/ kiri)
- Tes Rinne (Garpu tala yang bergetar ditempelkan pada
Processus mastoideus)
Nervus IX-X (N. Glossopharyngeus & N. Vagus)
- Gerakan Palatum
Klien diminta mengucapkan huruf a atau ah dengan √
panjang, sementara itu pemeriksa melihat gerakan uvula
dan arcus pharyngeus. Uvula akan berdeviasi kearah yang
normal (berlawanan dengan gerakan menjulurkan lidah
pada waktu pemeriksaan N XII)
- Reflek Muntah dan pemeriksaan sensorik
Pemeriksa meraba dinding belakang pharynx dan
bandingkan refleks muntah kanan dengan kiri. Refleks ini
mungkin menhilang pada pasien lanjut usia.
- Kecepatan menelan dan kekuatan batuk

√
Nervus XI (N. Accesssorius)
- Pemeriksaan komponen motorik.:
- Kekuatan otot sternocleidomastoideus diperiksa dengan
menahan gerakan fleksi lateral dari kepala/leher klien atau
sebaliknya (pemeriksa yang melawan/ mendorong
sedangkan klien yang menahan pada posisi lateral fleksi).
- Kekuatan M.Trapezius bagian atas diperiksa dengan
menekan kedua bahu klien kebawah, sementara itu klien
berusaha mempertahankan posisi kedua bahu terangkat
(sebaliknya posisi klien duduk dan pemeriksa berada
dibelakang klien)

√
Nervus XII (N. Hypoglossus)
- Pemeriksaan :
- Menjulurkan lidah
Pada lesi unilateral, lidah akan berdeviasi kearah lesi. Pada
Bell,s palsy (kelumpuhan saraf VII) bisa menimbulkan
positif palsu.
- Menggerakkan lidah kelateral
Pada kelumpuhan bilateral dan berat, lidah tidak bisa
digerkkan kearah samping kanan dan kiri.
- Tremor lidah
Diperhatikan apakah ada tremor lidah dan atropi. Pada
lesi perifer maka tremor dan atropi papil positip
- Articulasi
Perhatikan bicara dari klien. Bila terdapat parese maka
didapatkan dysarthria
 10. Pengkajian Sistem Respirasi
Batuk (-), Sputum (-), Saturasi Oksigen 99 %, Oksigen (tidak memakai alat
bantu nafas/oksigen bebas), Frekuensi dan Pola nafas (takipnea dan reguler),
Suara nafas (vesikuler di semua lapang paru)

11. Pengkajian Sistem Kardioaskuler

Konjuctiva (anemis), Akral (hangat), Turgor (baik), CRT (< 2 detik), Bunyi
jantung (Normal S1 S2 reguler), Edema ekstremias atas (-/-), Edema ekstremias
bawah (-/-), Edema sakral (-), Nadi perifer (+).

12. Pengkajian Sistem Gastrointestinal

Sklera (tidak ikterik), Mukosa oral (lembab), Lidah (warna merah muda terang,
bersih, tidak ada lesi), Reflek menelan (+), Refleks mengunyah (+), Mual (-),
Muntah (-), Alat bantu makan (tidak ada, makan per oral), BAB (sejak dirawat
di rumah sakit belum BAB, terakhir BAB 1 hari yang lalu dengan konsistensi
keras, warnacoklat), Bising usus (4 x/menit, hipoaktif), Stoma (-), Drain (-)

13. Pengkajian Sistem Muskuloskeletal

Fraktur (-), Mobilitas (dibantu sebagian)

Lokasi Tonus Otot Kekuatan Otot Sensasi Tremor

Kepala/Leher Normal 5 Normal Tidak Ada
Tangan Kanan Normal 1 Tidak Tidak Ada
Normal
Tangan Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Atas Kanan Normal 1 Tidak Tidak Ada
Normal
Ekstremitas Atas Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Bawah Kanan Normal 1 Tidak Tidak Ada
Normal
Ekstremitas Bawah Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada
14. Pengkajian Sistem Urogenital
Genitalia (tidak terkaji), BAK (menggunakan alat bantu pispot), Kontinensia (+),
Keluraan urin (4 x sehari), warna urin (kuning jernih)

15. Pengkajian Sistem Integumen

Warna kulit (sawo matang, normal), Kulit kepala dan rambut (bersih), Integritas
kulit (utuh), Contusion/bruise/lebam (-), Ekimosis/memar (-), Biang
keringat/ruam/miliaria (-), Luka (-), benjolan (-), Suhu (hangat).

16. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

Ekspresi wajah : Tenang Kemampuan
Bicara : Kurang Baik (Pelo)
Mekanisme Koping : Menyelesaikan masalah sendiri
Agama : Islam
Perubahan pola Ibadah setelah sakit : Klien mengatakan ia kesulitan solat karena ekstremitas
sebelah kanan lemas.
Respon akibat sakit : Klien mengatakan sakit yang dideritanya ini adalah
cobaan dari Allah SWT
Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Klien mengatakan merasa tidak berdaya
karena segala aktifitas dibantu oleh anaknya.
Dukungan lingkungan : Klien mengatakan semua keluarganya mendukung
pengobatan dan perawatan dirinya, serta beberapa
keluarganya menjenguk klien di RSUD Waled
Cirebon
 Skrining Risiko Dekubitus

Aspek 1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
Sensori Penuh Ringan keterbatasan 3
Kelembapan Lembab terus - Sangat lembab Kadang- Tidak ada
3
menerus kadang lembab lembab
Aktivitas Di tempat tidur Diatas kursi Kadang- Sering
kadang berjalan 1
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
2
bergerak sangat terbatas Ringan keterbatasan
Status Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
2
Friksi/ Bermasalah Potensi Tidak ada
2
Gesekan bermasalah masalah
Total skor 13
฀ < 10 = risiko sangat tinggi
Definisi resiko : ฀ 15- 18 = berisiko
 10 -12 = risiko tinggi ฀ ≥19 = risiko rendah / tidak berisiko
 13 – 14 = risiko sedang
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

17. Skrining Risiko Jatuh (Morse Falls)

No Risiko Nilai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 1 bulan Tidak 0
0
terakhir Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
15
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest/ dibantu perawat 0
0
 Penopang, tongkat/ walker 15
 Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0
20
Ya 20
5 Cara berpindah/ berjalan:
 Normal/bedrest/immobilisasi 0
10
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
 Lupa keterbatasan diri 15

Total Skor 45

Definisi resiko :
□ 0–24 = pasien tidak berisiko □ 25 -45 = risiko rendah □ >45 = risiko tinggi
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
 18. Skrining Status Fungsional

MANDIRI KETERGANTUNGAN
(1 POIN) (O POIN)
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, Memerlukan supervise, Skor
arahan, atau bantuan arahan, bantuan personal
personal atau asuhan penuh
 Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada
 Memerlukan bantuan hanya lebih dari 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh,  Bantuan saat masuk dan
MANDI missal: punggung, area keluar kamar mandi atau 0
genital atau ekstremitas yang shower
terkena  Mandi dilakukan oleh
orang lain
 Dapat mengambil pakaian  Perlu bantuan memakai
dari lemari baju dan laci baju sendiri
MEMAKAI  Memakai baju dan pakaian  Perlu bantuan dipakaikan
BAJU 0
lain secara lengkap baju secara komplit
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
 Dapat pergi ke kamar kecil  Perlu bantuan penuh
 Dapat naik dan turun dari untuk berpindah ke toilet
toilet  Dapat membersihkan diri
TOILETING 0
 Dapat merapihkan baju  Memerlukan pispot atau
 Dapat membersihkan area popok
genital tanpa dibantu
□ Dapat berpindah dari dan ke  Memerlukan bantuan
tempat tidur atau kursi tanpa berpindah dari tempat
BERPINDAH bantuan tidur atau kursi 0
TEMPAT
 Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
□ Dapat mengendalikan dan □ Inkontinensia BAB atau
menahan rasa ingin buang BAK sebagian atau total
KONTINENSIA air kecil (BAK) dan buang 0
air besar (BAB)
 Dapat mengambil makanan  Memerlukan bantuan
dari piring ke mulut tanpa sebagian atau total saat
MAKAN bantuan proses makan 1
 Persiapan makan dapat  Memerlukan metode
dilakukan oleh orang lain parenteral

Total skor 1

฀ 6 = Pasien Mandiri
Definisi resiko :
 4 = Pasien Ketergantungan Sedang
 0 = Pasien Sangat Tergantung
*Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
 19. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Nilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
/ Jam Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 16.0 g/dL 12,3 – 15,3
Hematokrit 47 % 36,0 – 45,0
Eritrosit 5,13 103/uL 4,2 – 5,5
Leukosit 12,8 Juta/uL 4,50 – 11,0
Trombosit 317 ribu/uL 150 – 450

INDEX ERITROSIT
MCV 90.8 fL 80 – 96
MCH 31.2 Pg 27,5 – 33,2
MCHC 34.4 % 33,4 – 35,5

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 1 % 0–4
Neutrofil Batang 0 % 3–5
Neutrofil Segmen 71 % 45 – 73
Limfosit 22 % 18 – 44
Monosit 6 % 3–8

KIMIA
Natrium (Na) 135.3 mEq/L 135 – 145
Kalium (K) 4,86 mEq/L 3,5 – 5,1
Kasium Ion mg/dL 4,5 – 5,6
Magnesium mg/dL 1,8 – 2,4
Gukosa Darah Sewaktu 245 mg/dL < 140

Pemeriksaan EKG (05 November 2022 )

Sinus Rhythm (Normal ECG)

Rontgen Thorax (05 November 2022)

Klinis : Tidak terkaji
Kesimpulan : -

CT-Scan Kepala (05 November 2022)

Klinis : Tidak terkaji
Kesimpulan : -
12. Terapi

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 Asering 500cc/8 IV Asering Infus adalah larutan yang
jam mengandung berbagai elektrolit. Cairan ini
kerap digunakan untuk membantu mengatasi
kondisi dehidrasi. Infus Asering masuk ke
dalam golongan obat keras. Penggunaannya
dilakukan dengan cara intravena atau
disuntikkan melalui pembuluh darah.

2 Citicoline 500 mg IV
Citicolin atau citicoline adalah obat untuk
mengatasi gangguan memori atau perilaku
yang disebabkan oleh penuaan, stroke, atau
cedera kepala. Selain itu, obat ini juga dapat
digunakan meningkatkan daya penglihatan
pada pasien glaukoma. Citicolin adalah bahan
kimia yang sebenarnya secara alami terdapat
di otak. Citicolin bekerja dengan cara
meningkatkan jumlah zat kimia di otak
bernama phosphatidylcholine. Zat ini
berperan penting dalam melindungi fungsi
otak.

3 Mecobalamine 3x1 IV Mecobalamin adalah bentuk vitamin B12 yang

aktif secara neurologis dan muncul sebagai
vitamin yang larut dalam air dalam tubuh. Ini
adalah kofaktor dalam enzim metionin sintase,
yang berfungsi untuk mentransfer gugus metil
untuk regenerasi metionin dari homocysteine.

4 Amlodipine 1 x 10 PO Amlodipine merupakan obat golongan

mg Calcium-channel blocker (antagonis kalsium).
Obat ini digunakan untuk mengatasi hipertensi
atau tekanan darah tinggi. Obat ini juga bisa
digunakan untuk membantu mengatasi
serangan angina pectoris atau angin duduk.
Amlodipine bisa dikonsumsi secara tersendiri
atau dikombinasikan dengan obat lain. Dengan
menurunkan tekanan darah, obat ini
membantu mencegah serangan stroke,
serangan jantung, dan penyakit ginjal.
Amlodipine bekerja dengan cara melemaskan
dinding dan melebarkan diameter pembuluh
darah. Efeknya akan memperlancar aliran
 darah menuju jantung dan mengurangi
tekanan darah dalam pembuluh. Obat ini juga
menghalangi kadarkalsium yang masuk ke sel
otot halus di dinding pembuluh darah jantung.
Kalsium akan membuat otot dinding
pembuluh darah berkontraksi. Dengan adanya
penghambatan kalsium yang masuk, dinding
pembuluh darah akan menjadi
lebih lemas.
5 Dexketoprofein 2x1 IV
Dexketoprofen adalah obat yang digunakan
untuk meredakan nyeri ringan hingga
sedang. Obat ini tergolong ke dalam golongan
obat antiinflamasi nonstreoid.
Dexketoprofen bekerja dengan cara
menghambat produksi prostaglandin. Pada
saat terjadi luka atau cedera, prostaglandin
bisa meningkat kadarnya dan menyebabkan
timbulnya gejala peradangan, seperti nyeri
dan bengkak.
II. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Penimbunan Lemak/Kolestrol Risiko Perfusi
Klien mengeluh pusing berputar yang meningkat dalam darah jaringan tidak
DO: efektif
Tekanan darah 160/100 mmHg
Lemak yang sudah nekrotik dan
MAP : 120 (Tinggi) sudah berdegenerasi
Nadi 90x/menit
CRT < 2 detik
Menjadi kapur / mengandung
kolestrol dengan infiltrasi limfosit
(trombus)

Arteriosklerosis

Thrombus / emboli di serebral

Proses metabolisme dalam otak

terganggu

Menurunnya suplai darah dan O2

ke otak

Resiko Perfusi Serebral Tidak

Efektif
DS : Penyempitan pembuluh darah Gangguan
Klien mengeluh lemah anggota gerak (oklusi vaskuler) mobilitas
sebelah kanan fisik
DO :
- Anggota gerak sebelah kanan lemah Aliran darah terhambat
dan sulit digerakkan
- TTV Eritrosit bergumpal, endotel rusak
TD : 160/100 mmHg
N : 90x/menit
S : 36°C Cairan plasma hilang
RR : 20x/menit
SPO2 : 99%
Edema serebral

Peningkatan TIK

Arteri cerebri media

Disfusi N.XI
 Pe menurun fungsi motoric dan
musculoskeletal

Kelemahan pada 1/ ke 4 anggota

gerak

Hemiparase/plegi kanan dan kiri

Gangguan Mobilitas Fisik

DS: Penyempitan pembuluh darah Defisit

Klien mengeluh sulit melakukan (oklusi vaskuler) perawatan
perawatan diri diri
DO: Aliran darah terhambat
Klien dibantu keluarga saat melakukan
perawatan diri
Eritrosit bergumpal, endotel rusak

Cairan plasma hilang

Edema serebral

Peningkatan TIK

Arteri cerebri media

Disfusi N.XI
Pe menurun fungsi motoric dan
musculoskeletal

Kelemahan pada 1/ ke 4 anggota

gerak

Hemiparase/plegi kanan dan kiri

Defisit Perawatan Diri

 III. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko perfusi jaringan selebral berhubungan dengan Hipertensi
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
IV. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. K
No. Medrek :15760574
Dx
Tujuan
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan mobilitas fisik
meningkat.
Dengan kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Nyeri menurun
4. Kaku sendi menurun
5. Gerakan tidak terbatas
6. Kelemahan fisik menurun
Ruangan
Nama Mahasiswa
Perencanaan
Intervensi
Observasi :
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik :
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilitas
- Anjurkan melakukan mobilitas dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur)
: Teratai
: Reinal Dwityas
Rasional
Memonitor adanya keluhan fisik, frekuensi jantung,
tekanan darah dan kondisi umum klien serta
mengidentifikasi toleransi fisik klien bertujuan untuk
mengetahui sampai mana batasan gangguan mobilitas
yang dialami klien
Memfasilitasi klien dan melibatkan keluarga klien saat
melakukan pergerakan adalah suatu upaya untuk
meningkatkan dan membantu klien saat melakukan
mobilisasi.
Menjelaskan dan menganjurkan klien melakukan
mobilitas dini dan bertahap adalah suatu upaya
meningkatkan usaha klien dalam mobilitas dan dapat
mengetahui betapa pentingnya mobilitas bagi klie.
Dx
Tujuan
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan perfusi
jaringan serebral meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Tingkat kesararan meningkat
2. Tekanan intra kranial
menurun.
3. Sakit kepala menurun
4. Nilai rata-rata tekanan darah
membaik
5. Tekanan darah diasltol
6. Gelisah menurun
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan,Klien mampu
melakukan atau menyelesaikan
aktivitas perawatan diri. Dengan
kriteria hasil :
1. Kemampuan mandi
meningkat
2. Mempertahankan
kebersihan diri meningkat.
Perencanaan
Intervensi Rasional
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK dan
- Monitor tanda / gejala peningkatan TIK memonitor tanda gejala peningkatan TIK adalah suatu
(misalnya, Tekanan darah meningkat). upaya untuk mengetahui penyebab masalah kesehatan klien
- Monitor status pernafasan agar mampu memberikan intervensi yang sesuai
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan Menyediakan lingkungan yang tenang membantu klien
lingkungan yang tenang mempercepat proses penyembuhan.
- Berikan posisi semi fowler Memposisikan klien semi fowler mampu menurunkan TIK
- Pertahankan suhu normal
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat dengan dokter Pemberian terapi obat-obatan mampu mengatasi masalah
kesehatan klien
Observasi : Mengidentifikasi aktivitas perawatan diri serta
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri memonitor kemandirian pasien ketika perawatan diri
sesuai usia adalah suatu upaya mengidentifikasi sejauh mana klien
- Monitor tingkat kemandirian mengalami kesulitan ketika melakukan perawatan diri.
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan makan.
Terapeutik:
- Sediakan lingkungan aman dan nyaman Menyediakan lingkungan yang aman nyaman dan
- Siapkan keperluan pribadi membantu klien dalam melakukan perawatan diri adalah
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri suatu upaya untuk meningkatan perawatab diri bagi klien
sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan Menjadwalkan runititas perawatan diri klien agar klien
ketergantungan mampu melakukan perawatan diri secara terartur dan
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri. terjadwal
Edukasi :
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara Menganjurkan klien melalkukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan konsisten diharapkan mampu meningkatan kemampuan
klien dalam merawat diri
IMPLEMENTASI
No Tanggal/Waktu Tindakan & Respon Paraf
1 06-11-2022 T : Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
20.00 R : klien mengatakan tidak ada nyeri
T : Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
R : klien mengatakan anggota tubuh sebelah kanannya lemas
T : Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
R : TD : 160/100 mmHg
N : 90x/menit
T : Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
R : KU klien baik
T : Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
R : Aktivitas klien dibantu anaknya
T : Memfasilitasi klien melakukan pergerakan, jika perlu
R : Aktivitas klien dibantu anaknya
T : Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
R : Pasien dibantu anaknya saat melakukan aktivitas
T : Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilitas
R : Klien dan keluarga mengerti informasi yang disampaikan perawat
T : Menganjurkan melakukan mobilitas dini
R : Klien bisa miring kanan/kiri dibantu oleh perawat dan keluarga
T : Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur)
R : klien bisa duduk di tempat tidur dengan bantuan anaknya
2 06-11-2022 T : Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
20.00 R : Peningkatan TIK klien disebabkan oleh stroke non haemoragik
T : Memonitor tanda / gejala peningkatan TIK (misalnya, Tekanan darah meningkat).
R : Tekanan darah klien meningkat TD klien 160/100 mmHg
 T : Memonitor status pernafasan
R : Status pernafasan klien baik RR 20x/menit
T : Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
R : Lingkungan klien cukup tenang
T : Memberikan posisi semi fowler
R : Klien diposisikan semifowler
T : Mempertahankan suhu normal
R : Suhu klien normal 36°C
T : kolaborasi pemberian obat dengan dokter
R : Klien diberi obat sesuai advis dokter
3 06-11-2022 T : Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
20.00 R : Personal hygine klien dilakukan dibantu oleh keluarga klien
T : Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan.
R : Klien dibantu oleh keluarganya
T : Menyediakan lingkungan aman dan nyaman
R : Lingkungan klien aman dan nyaman
T : Menjadwalkan rutinitas perawatan diri.
R : Keluarga klien rutin melakukan perawatan diri untuk klien setiap hari
T : Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
R : Klien dan keluarga klien melakukan perawatan diri secara konsisten

1 07-11-2022 T : Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
09.00 R : TD: 150/100 mmHg
N : 90x/menit
 T : Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
R : Kondisi umum klien baik
T : Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
R : Keluarga klien membantu klien dalam melakukan pergerakan
T : Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilitas
R : Klien dan keluarga klien mengerti tentang informasi yang diberikan
T : Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur)
R : Klien mampu duduk ditempat tidur
2 07-11-2022 T : Memonitor tanda / gejala peningkatan TIK (misalnya, Tekanan darah meningkat).
09.00 R : Tekanan darah klien 150/100 mmHg
T : Memonitor status pernafasan
R : Status pernafasan klien baik RR 20x/menit
T : Memberikan posisi fowler
R : Posisi klien fowler
T : Mempertahankan suhu normal
R : Suhu tubuh klien 36,3°C
T : Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
R : Klien diberikan obat sesuai advis dokter
3 07-11-2022 T : Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
09.00 R : Personal hygine klien dilakukan dibantu oleh keluarga klien
T : Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan.
R : Klien dibantu oleh keluarganya
T : Menyediakan lingkungan aman dan nyaman
R : Lingkungan klien aman dan nyaman
T : Menjadwalkan rutinitas perawatan diri.
R : Keluarga klien rutin melakukan perawatan diri untuk klien setiap hari
T : Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
R : Klien dan keluarga klien melakukan perawatan diri secara konsisten
1 08-11-2022 T : Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
14.00 R : TD: 140/90 mmHg
N : 89x/menit
T : Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
R : Kondisi umum klien baik
T : Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
R : Keluarga klien membantu klien dalam melakukan pergerakan
T : Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilitas
R : Klien dan keluarga klien mengerti tentang informasi yang diberikan
T : Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur)
R : Klien mampu duduk ditempat secara mandiri
2 08-11-2022 T : Memonitor tanda / gejala peningkatan TIK (misalnya, Tekanan darah meningkat).
14.00 R : Tekanan darah klien 140/90 mmHg
T : Memonitor status pernafasan
R : Status pernafasan klien baik RR 20x/menit
T : Memberikan posisi fowler
R : Posisi klien fowler
T : Mempertahankan suhu normal
R : Suhu tubuh klien 36,1°C
T : Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
R : Klien diberikan obat sesuai advis dokter
3 08-11-2022 T : Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan.
14.00 R : Klien dibantu oleh keluarganya
T : Menyediakan lingkungan aman dan nyaman
R : Lingkungan klien aman dan nyaman
T : Menjadwalkan rutinitas perawatan diri.
R : Keluarga klien rutin melakukan perawatan diri untuk klien setiap hari
T : Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
R : Klien dan keluarga klien melakukan perawatan diri secara konsisten
EVALUASI

No Tanggal/Waktu EVALUASI Paraf

1. 06-11-2022 S : Klien mengeluh pusing berputar
20.00 O:
- Tekanan darah 160/100 mmHg
- Nadi 90x/menit
- CRT < 2 detik

A : Perfusi Jaringan Tidak Efektif berhubungan dengan Hipertensi

P:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor tanda / gejala peningkatan TIK (misalnya, Tekanan darah meningkat).
- Monitor status pernafasan
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu normal
- kolaborasi pemberian obat dengan dokter
I:
- Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
- Memonitor tanda / gejala peningkatan TIK (misalnya, Tekanan darah meningkat).
- Memonitor status pernafasan
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Memberikan posisi semi fowler
- Mempertahankan suhu normal
- kolaborasi pemberian obat dengan dokter
 E : Masalah belum teratasi
R : Intervensi dilanjutkan
2. 06-11-2022 S : Klien mengeluh lemah anggota gerak sebelah kanan 1
20.00 O:
- Anggota gerak sebelah kanan lemah dan sulit digerakkan
- TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 90x/menit
S : 36°C
RR : 20x/menit
SPO2 : 99%
A : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan Neuromuskular
P:
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilitas
- Anjurkan melakukan mobilitas dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur)
I:
 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilitas
- Menganjurkan melakukan mobilitas dini
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur)

E : Masalah belum teratasi

R : Intervensi dilanjutkan
3 06-11-2022 S : Klien mengeluh sulit melakukan perawatan diri
20.00 O : Klien dibantu keluarga saat melakukan perawatan diri
A : Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan Neuromuskuler
P:
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan.
- Sediakan lingkungan aman dan nyaman
- Siapkan keperluan pribadi
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri.
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
 I:
- Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Memonitor tingkat kemandirian
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan.
- Menyediakan lingkungan aman dan nyaman
- Menyiapkan keperluan pribadi
- Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Memfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Menjadwalkan rutinitas perawatan diri.
- Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
E : Masalah belum teratasi
R : Intervensi dilanjutkan
1. 07-11-2022 S : Klien mengeluh pusing berputar
09.00 O:
- Tekanan darah 150/100 mmHg
- Nadi 90x/menit
- CRT < 2 detik

A : Perfusi Jaringan Tidak Efektif berhubungan dengan Hipertensi

P:
- Monitor tanda / gejala peningkatan TIK (misalnya, Tekanan darah meningkat).
- Monitor status pernafasan
- Berikan posisi fowler
- Pertahankan suhu normal
- kolaborasi pemberian obat dengan dokter
I:
- Memonitor tanda / gejala peningkatan TIK (misalnya, Tekanan darah meningkat).
- Memonitor status pernafasan
 - Memberikan posisi fowler
- Mempertahankan suhu normal
- kolaborasi pemberian obat dengan dokter

E : Masalah belum teratasi

R : Intervensi dilanjutkan
2 07-11-2022 S : Klien mengeluh lemah anggota gerak sebelah kanan
09.00 O:
- Anggota gerak sebelah kanan lemah dan sulit digerakkan
- TTV
TD : 150/100 mmHg
N : 90x/menit
S : 36,3°C
RR : 20x/menit
SPO2 : 99%
A : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
P:
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilitas
- Anjurkan melakukan mobilitas dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur)
I:
 - Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilitas
- Menganjurkan melakukan mobilitas dini
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur)

E : Masalah belum teratasi

R : Intervensi dilanjutkan
3 07-11-2022 S : Klien mengeluh sulit melakukan perawatan diri
09.00 O : Klien dibantu keluarga saat melakukan perawatan diri
A : Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan Neuromuskuler
P:
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan.
- Sediakan lingkungan aman dan nyaman
- Siapkan keperluan pribadi
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri.
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
I:
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan.
- Menyediakan lingkungan aman dan nyaman
- Menyiapkan keperluan pribadi
 - Menjadwalkan rutinitas perawatan diri.
- Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
E : Masalah belum teratasi
R : Intervensi dilanjutkan
1. 08-11-2022 S : Klien mengatakan sudah tidak pusing
14.00 O : TD : 140/90 mmHg
N : 89x/menit
CRT < 2 detik
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. 08-11-2022 S : Klien mengeluh lemah anggota gerak sebelah kanan namun saat ini sudah ada perkembangan dan
14.00 mampu melakukan aktivitas secara mandiri
O : Klien lemah anggota gerak sebelah kanan dan klien sudah mampu melakukan aktivitas secara
mandiri
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan

3 08-11-2022 S : Klien sudah mampu melakukan perawatan diri secara mandiri namun masih dibantu keluarganya
14.00 O : Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI