BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Pendarahan intraventrikel (IVH) merupakan perdarahan yang terdapat
pada sistem ventrikel otak, dimana cairan serebrospinal diproduksi dan
disirkulasikan ke ruang subarachnoid. Pendarahan ini dapat disebabkan
karena adanya trauma ataupun juga pendarahan pada stroke ( Ardiningsih,
2015).
Intraventricular hemorrhage (IVH) merupakan terdapatnya darah dalam
sistem ventrikuler. Secara umum dapat digolongkan menjadi dua yaitu
perdarahan intraventrikular primer dan perdarahan intraventrikular sekunder.
Perdarahan intraventrikular primer adalah terdapatnya darah hanya dalam
sistem ventrikuler, tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel.
Disebutkan pula bahwa PIVH merupakan perdarahan intraserebral
nontraumatik yang terbatas pada sistem ventrikel, sedangkan perdarahan
sekunder intraventrikuler muncul akibat pecahnya pembuluh darah
intraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke
sistem ventrikel (Brust, 2012).
Tingkatan IVH terdiri dari:
1. Grade I : Pendarahan terbatas pada area periventricular ( acuan asal
mula)
2. Grade II: perdarahan Intraventricular (10-50% dari area ventricular pada
pandangan sagittal)
3. Grade III: perdarahan Intraventricular (> 50% area ventricular atau bilik
jantung bengkak)

4
B. Etiologi
Menurut Brust (2012) Etiologi IVH bervariasi dan pada beberapa pasien
tidak diketahui. Tetapi menurut penelitian didapatkan bahwa penyebab IVH
anatara lain:
1. Hipertensi: IVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri
parenkim yang sangat kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan
sistem ventrikuler
2. Kebiasaan merokok
3. Alkohol
4. Anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk
angioma kavernosa dan aneurisma serebri merupakan penyebab tersering
IVH pada usia muda. Pada orang dewasa, IVH disebabkan karena
penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur
periventrikel. Adanya perdarahan intraventrikular hemoragik
meningkatkan resiko kematian yang berbanding lurus dengan banyaknya
volume IVH.
Faktor resiko yang dapat menyebabkan IVH antara lain yaitu:
1. Usia tua
2. Volume darah intracerebral hemoragik
3. Tekanan darah lebih dari 120 mmHg
4. Lokasi dari Intracerebral hemoragik primer.

C. Manifestasi Klinis
Pada dasarnya gejala dari IVH sama dengan gejala pada perdarahan
intraserebral lainnya, seperti sakit kepala mendadak, mual dan muntah,
perubahan/penurunan status mental atau level kesadaran.
1. Sakit kepala mendadak
2. Kaku kuduk
3. Muntah
4. Letargi.
5. Penurunan Kesadaran.

5
 6. Gangguan atau penurunan fisiologis pada bagian tubuh tertentu misal
pada anggota gerak.

D. Patofisiologi
Hipertensi dan aneurisma pembuluh darah pada otak dapat menyebabkan
timbulnya perdarahan pada sistem ventrikel. Ventrikel mempunyai fungsi
sebagai sarana penghasil LCS dan juga mengatur aliran. Bila terdapat
penambahan volume pada sistem ventrikel terlebih lagi darah maka ventrikel
akan melebar dan lebih mudah terjadi sumbatan. Sumbatan dapat terjadi pada
bagian yang menyempit, dapat terjadi clotting sehingga terjadi sumbatan. Bila
terbentuk sumbatan di situ akan Secara otomatis tekanan intrakranila pun
ikut meningkat yang menyebabkan terjadinya desakan pada area sekitar otak.
Penekanan dapat menimbulkan reaksi berupa penurunan kesadaran akibat
adanya penekanan pada batang otak, menimbulkan nyeri kepala bila timbul
penekanan pada area yang sensitif nyeri, bila menyebabkan penekanan berat
perfusi ke bagian-bagian otak tertentu dapat berkurang.
Berkurangnya perfusi dapat menyebabkan gangguan fungsi otak. Seperti
yang diketahui tiap bagian otak memiliki fungsi masing-masing dalam
menjalankan tugasnya seperti: frontalis bekerja untuk mengatur kegiatan
motorik, parietalis sebagai fungsi sensorik, temporalis sebagai pusat berbicara
dan mendengar. Kerusakan menimbulkan gejala klinis sesuai area yang
terkena (Annibal et al, 2014).

E. Komplikasi
1. Hidrosefalus
Merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinan disebabkan
karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi
meningeal. Hidrosefalus dapat berkembang pada 50% pasien dan
berhubungan dengan keluaran yang buruk. Terapi hidrosefalus pada pasien
dilanjutkan dengan konsul ke bagian bedah saraf dengan rencana tindakan
VP shunt cito.

6
 2. Perdarahan ulang (rebleeding)
Dapat terjadi setelah serangan hipertensi. Tekanan darah sebaiknya
dimonitor dan dikontrol untuk mengimbangi risiko stroke, hipertensi yang
berhubungan dengan perdarahan ulang, dan mempertahankan CPP
(cerebral perfusion pressure).
3. Vasospasme.
Disfungsi arteriovena hipotalamik berperan dalam perkembangan
vasospasme intrakranial. Penumpukkan atau jeratan dari bahan
spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasi cairan serebrospinal.

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Computed Tomography-Scanning (CT- scan).
CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan
intra serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-
scan dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah
emergensi dengan mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien
sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan.
2. Magnetic resonance imaging (MRI).
MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam
pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium
disolusi hemoglobin oksihemoglobin – deoksihemoglobin –
methemoglobin - ferritin dan hemosiderin.
3. CT angiografi, CT venografi, contrast-enhanced CT, contrast-enhanced
MRI, magnetic resonance angiography, and magnetic resonance
venography dapat digunakan untuk mengevaluasi lesi struktural yang
mendasari, termasuk malformasi pembuluh darah dan tumor jika terdapat
kecurigaan klinis atau radiologis.

7
Pathway
Hipertensi

Penimbunan lemak/kolesterol yg meningkat dalam darah

Lemak yg sudah nekrotik & berdegenerasi

Infiltrasi limfosit (trombus)

Pembuluh darah menjadi kaku

Pembuluh darah menjadi pecah

Stroke hemoragik

Proses metabolisme dalam otak terganggu

Penurunan suplai darah & O2 ke otak reabsorbsi air

banyak dikolon
Peningkatan TIK

Metabolisme anaerob Risiko imobilisasi/tirahbaring

Ketidakefektifan
Vasodilatasi pembuluh darah Perfusi Jaringan otot-otot menjadi lemah
Otak
Sel melepaskan mediator nyeri peningkatan tekanan
: prostaglandin, sitokinin intra abdominal

Impuls ke pusat nyeri di otak feses dikolon lebih lama

(thalamus) menjadi keras sulit dikeluarkan

Somasensori korteks otak : konstipasi

nyeri dipersepsikan

Nyeri Akut

8
G. Pemeriksaan Syaraf Kranial
1. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius)
Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih.
Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan
dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta
menebak bau tersebut. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya.
2. Fungsi saraf kranial II (N. Optikus)
a. Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum
pemeriksaan. Periksa ketajaman dengan membaca, perhatikan jarak
baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh.
b. Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100
cm, minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup
sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien.
Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta ,
mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Ulangi
pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Ukur berapa
derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Gunakan
opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk)
3. Fungsi saraf kranial III, IV, VI (N. Okulomotoris, Troklear dan Abdusen)
a. Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra, hiperemi
konjungtiva, dan ptosis kelopak mata
b. Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya
perdarahan pupil
c. Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi
cardinal) yaitu lateral, lateral ke atas, medial atas, medial bawah lateral
bawah. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan
bolamatanya.
4. Fungsi saraf kranial V (N. Trigeminus)
a. Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah
maxilla, mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Minta
klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan
kiri.

9
 b. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau
peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam
dan tumpul.
c. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan
diketiga area wajah tersebut. Minta klien menyebabkanutkan area
mana yang merasakan sentuhan. Jangan lupa mata klien ditutup
sebelum pemeriksaan.
d. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan
garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi
dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak
e. Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat
lurus ke depan, dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah
mata dan lihat refleks menutup mata.
f. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan
gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa
kekuatan ototnya, minta klien melakukan gerakan mengunyah dan
lihat kesimetrisan gerakan mandibula.
5. Fungsi saraf kranial VII (N. Fasialis)
a. Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan
sentuhkan ke ujung lidah, minta klien mengidentifikasi rasa ulangi
untuk gula dan asam
b. Fungsi motorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat
kedua al;is berbarengan, menggembungkan pipi. Lihat kesimetrisan
kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah, minta
klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya,
minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan
kedua jari.
6. Fungsi saraf kranial VIII (N. Vestibulokoklear)
a. Cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran
mengguanakan weber test dan rhinne test
b. Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien
berdiri tegak, kedua kaki rapat, kedua lengan disisi tubuh, lalu

10
 observasi adanya ayunan tubuh, minta klien menutup mata tanpa
mengubah posisi, lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi
7. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Glosovaringeus dan Vagus)
a. Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum, normal
bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat.
b. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring
menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring.
c. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menelan air
sedikit, observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Periksa
getaran pita suara saat klien berbicara.
8. Fungsi saraf kranial XI(N. Asesoris)
a. Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua
bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan.
b. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien
menoleh ke kanan dan ke kiri, minta klien mendekatkan telinga ke
bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi
rentang pergerakan sendi
c. Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien
dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak
tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas, perhatikan kekuatan daya
dorong.
d. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien
untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa,
perhatikan kekuatan daya dorong
9. Fungsi saraf kranial XII (N. Hipoglosus)
a. Periksa pergerakan lidah, menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan,
observasi kesimetrisan gerakan lidah
b. Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu
pipi dengan ujung lidah, dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah,
dorong kedua pipi dengan kedua jari, observasi kekuatan lidah, ulangi
pemeriksaan sisi yang lain

11
H. Pemeriksaan Fungsi Refleks
Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan
refleks hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu :
0 = tidak ada respon
1 = hypoactive / penurunan respon, kelemahan (+)
2 = normal (++)
3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal (+++)
4 = hyperaktif, dengan klonus (++++)
1. Refleks patella
Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang
lebih 300. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae)
dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps
femoris yaitu ekstensi dari lutut.
2. Refleks biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 , supinasi dan lengan
bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa
ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul
dengan refleks hammer.
Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi
fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi
penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.
3. Refleks triceps
Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 , tendon triceps diketok
dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas
olekranon).
Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila
ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebabkanar
keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.
4. Refleks achilles
Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini
kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah
kontralateral.

12
 Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa
gerakan plantar fleksi kaki.
5. Refleks abdominal
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus.
Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah
daerah yang digores.

I. Penatalaksanaan
1. CT Scan kepala sangat sensitif dalam mengidentifikasi perdarahan akut
dan dipertimbangkan sebagai gold standard.
2. Terapi konvensional PIVH berpusat pada tatalaksana hipertensi dan
peningkatantekanan intrakranial bersamaan dengan koreksi
koagulopati dan mencegah komplikasiseperti perdarahan ulang dan
hidrosefalus.
Tatalaksana peningkatan TIK adalah dengan :
1. Resusitasi cairan intravena
2. Elevasi kepala pada posisi 300
3. Mengoreksi demam dengan antipiretik.
4. Usaha awal untuk fokus menangani peningkatan tekanan intrakranial
(TIK) sangat beralasan, karena peningkatan tekanan intrakranial yang
berat berhubungan dengan herniasi dan iskemi. Rasio mortalitas yang
lebih rendah konsisten ditemukan pada kebijakan terapi dengan: 1)
Penggunaan keteter intraventrikuler untuk mempertahankan TIK dalam
batas normal dan 2) Usaha untuk menghilangkan bekuan darah dengan
menyuntikkan trombolitik dosis rendah.

J. Pengkajian
1. Pengkajian adalah merupakan tahap awal dari proses perawatan yaitu
suatu pendekatan yang sistematis dimana sumber data, diperoleh dari
klien, keluarga klien.
2. Anamnesia/Identitas.

13
 Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, bangsa/suku,
pendidikan, bahasa yang digunakan dan alamat rumah.
3. Keluhan Utama.
Biasanya pada klien mengeluh sakit kepala, kadang-kadang nyeri,
awalnya bisa pada waktu melakukan kegiatan.
4. Riwayat Penyakit Sekarang.
5. Klien biasanya datang dengan keluhan pusing yang sangat, parase pada
extrimitis, yang didapat sesudah bangun tidur baik sinistra atau dextra,
gangguan fokal, menurunnya sensasi sensori dan tonus otot biasanya
tanpa disertai kejang, menurunnya kesadaran seperti CVA Bleeding.
6. Riwayat Penyakit Dahulu.
Pada klien dengan CVA didapat hipertensi, aktivitas dan olahraga yang
tidak adekuat, kadang klien juga cidera kepala di masa mudah dan punya
riwayat DM.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Dari pihak keluarga resesif mempunyai riwayat DM dan hipertensi atau
punya anggota keluarga yang punya atau pernah mengalami CVA
Bleeding maupun infark
8. Riwayat Kesehatan Lingkungan.
Resiko tinggi terjadi CVA berada pada lingkungan yang kurang sehat
seperti gizi yang jelek, aktivitas yang kurang adekuat dan pola hidup yang
kurang sehat
9. Riwayat Psikososial.
Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologi klien dengan
timbul gejala-gejala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap
penerimaan terhadap penyakitnya.
10. Pola Sehari-hari :
a. Pola Nutrisi dan Metablisme
Biasanya pada klien dengan CVA makanan yang disukai atau tidak
disukai oleh klien, mual – muntah, penurunan nafsu makan sehingga
mempengaruhi status nutrisi
b. Pola Eliminasi.

14
 c. Kebiasaan dalam BAB didapatkan ,sedangkan kebiasaan BAK akan
terjadi retensi, konsumsi cairan tidak sesuai dengan kebutuhan.
d. Pola aktivitas dan latihan
Biasanya klien dengan CVA tidak bisa melakukan aktivitas, badan
terasa lemas, muntah dan terpasang infus.
e. Pola tidur dan istirahat.
Biasanya klien sebelum tidur, lama tidur siang dan malam karena
nyeri kepala yang hebat maka kebiasaan tidur akan terganggu.
f. Pola persepsi dan konsep diri.
g. Didalam perubahan konsep diri itu bisa berubah bila kecemasan dan
kelemahan tidak mampu dalam mengambil sikap.
11. Pola sensori dan kognitif
Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan mempengaruhi
pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri.
12. Pola reproduksi sexual
Pada pria reproduksi dan seksual pada klien yang telah/sudah menikah
akan terjadi perubahan
13. Pola hubungan dan peran
Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan peran dan
peran serta mengalami tambahan dalam menjalankan perannya selama
sakit.
14. Pola penanggulangan stress
Stress timbul apabila seorang klien tidak efektif dalam mengatasi
masalah penyakitnya.
11. Pola tata dan kepercayaan.
Timbulnya distress dalam spiritual pada klien, maka klien akan menjadi
cemas dan takut akan kematian, serta kebiasaan ibadahnya akan
terganggu.

15
Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan umum
Biasanya klien CVA mengalami badan lemah, nyeri kepala, penurunan
kesadaran, tensi meningkat, suhu, nadi, pernafasan.
2. Kepala dan leher
Keadaan rambut, kepala simetris atau tidak, ada tidaknya benjolan kepala,
panas atau tidak, maka simetris atau tidak, keadaan sclera, puppi reflek
terhadap cahaya, hidung simetris atau ada tidaknya polrip, epistaksis
mulut, leher simetris serta ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Thorax dan abdomen
Biasanya klien CVA tidak terdapat kelainan, bentuk dada simetris.
4. Sistem respirasi
Apa ada pernafasan abnormal, tidak ada suara tambahan dan tidak terdapat
pernafasan cuping hidung
5. Sistem kardio vaskuler
Pada umumnya klien dengan CVA ditemukan tekanan darah
normal/meningkat akan tetapi bisa didapatkan Tachicardi atau Bradicardi
6. Sistem integument
Turgor kulit menurun, kulit bersih, wajah pucat, berkeringat banyak
7. Sistem eliminasi
Pada sistem eliminasi urine dan alvi biasanya tidak ditemukan kelainan
8. Sistem muskulos keletal
Apakah ada gangguan pada extriminitas atas dan bawah atau tidak ada
gangguan
9. Sistem endoksin
Ada pembesaran kelenjar tiroid dan tonsil
10. Sistem persyarafan
Apakah kesadaran itu penuh atau apatis, somnolen dan koma

16
K. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Nyeri akut NOC NIC

a. Pain Level, Pain Management
Definisi : Pengalaman sensori dan b. Pain control a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
emosional yang tidak menyenangkan c. Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
yang muncul akibat kerusakan jaringan kualitas dan faktor presipitasi
yang aktual atau potensial atau Kriteria Hasil : b. Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
digambarkan dalam hal kerusakan a. Mampu mengontrol nyeri c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
sedemikian rupa (International (tahu penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien
Association for the study of Pain): menggunakan tehnik d. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
awitan yang tiba-tiba atau lambat dan nonfarmakologi untuk e. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
intensitas ringan hingga berat dengan mengurangi nyeri, mencari f. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
akhir yang dapat diantisipasi atau bantuan) ketidakefektifan kontrol nyeri masa Iampau
diprediksi dan berlangsung <6 b. Melaporkan bahwa nyeri g. Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan
bulan.="" span=""> berkurang dengan menemukan dukungan
menggunakan manajemen h. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Batasan Karakteristik : nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
a. Perubahan selera makan c. Mampu mengenali nyeri i. Kurangi faktor presipitasi nyeri
b. Perubahan tekanan darah (skala, intensitas, frekuensi j. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
c. Perubahan frekwensi jantung dan tanda nyeri) farmakologi dan inter personal)
d. Perubahan frekwensi pernapasan b. Menyatakan rasa nyaman k. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
e. Laporan isyarat setelah nyeri berkurang intervensi
f. Diaforesis l. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
g. Perilaku distraksi (mis,berjaIan m. Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri
mondar-mandir mencari orang lain n. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

17
 dan atau aktivitas lain, aktivitas
yang berulang)
h. Mengekspresikan perilaku (mis,
gelisah, merengek, menangis)
i. Masker wajah (mis, mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada satu
fokus meringis)
j. Sikap melindungi area nyeri
k. Fokus menyempit (mis, gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
l. Indikasi nyeri yang dapat diamati
m. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
n. Sikap tubuh melindungi
o. Dilatasi pupil
p. Melaporkan nyeri secara verbal
q. Gangguan tidur
Faktor Yang Berhubungan :
· Agen cedera (mis, biologis, zat
kimia, fisik, psikologis)
18
o. Tingkatkan istirahat
p. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
q. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
e. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
f. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
g. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
h. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
i. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
j. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Intoleransi aktivitas NOC NIC
a. Energy conservation Activity Therapy
Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis b. Activity tolerance a. Kolaborasikan dengan tenaga
atau fisiologis untuk melanjutkan c. Self Care : ADLs rehabilitasi medik dalam merencanakan
atau menyelesaikan aktifitas kehidupan program terapi yang tepat
sehari-hari yang harus atau yang ingin Kriteria Hasil : b. Bantu klien untuk mengidentifikasi
dilakukan. a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa aktivitas yang mampu dilakukan
Batasan Karakteristik : disertai peningkatan tekanan darah, nadi c. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
a. Respon tekanan darah abnormal terhadap dan RR yang sesuai dengan kemampuan fisik,
aktivitas b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari psikologi dan social
b. Respon frekwensi jantung abnormal (ADLs) secara mandiri d. Bantu untuk mengidentifikasi dan
terhadap aktivitas c. Tanda-tanda vital normal mendapatkan sumber yang diperlukan
c. Perubahan EKG yang mencerminkan d. Energy psikomotor untuk aktivitas yang diinginkan
aritmia e. Level kelemahan e. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
d. Perubahan EKG yang mencerminkan f. Mampu berpindah: dengan atau tanpa aktivitas seperti kursi roda, krek
iskemia bantuan alat f. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
e. Ketidaknyamanan setelah beraktivitas g. Status kardiopulmunari adekuat yang disukai
f. Dipsnea setelah beraktivitas h. Sirkulasi status baik g. Bantu klien untuk membuat jadwal
g. Menyatakan merasa letih i. Status respirasi : pertukaran gas dan latihan diwaktu luang
h. Menyatakan merasa lemah ventilasi adekuat h. Bantu pasien/keluarga untuk
Faktor Yang Berhubungan : mengidentifikasi kekurangan dalam
a. Tirah Baring atau imobilisasi beraktivitas
b. Kelemahan umum i. Sediakan penguatan positif bagi yang
c. Ketidakseimbangan antara suplai dan aktif beraktivitas
kebutuhan oksigen j. Bantu pasien untuk mengembangkan
d. Imobilitas motivasi diri dan penguatan
e. Gaya hidup monoton

19
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan NOC
Otak Circulation status
Tissue Prefusion: cerebral
Definisi:
Rentan mengalami penurunan sirkulasi Kriteria hasil:
jaringan otak yang dapat menganggu 1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
kesehatan ditandai dengan:
a. Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatik hipertensi
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2. Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
a. Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
c. Memproses informasi
d. Membuat keputusan dengan benar
3. Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh: tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
20
Intervensi Keperawatan
NIC
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
(Monitor tekanan intrakranial)
1. Berikan informasi kepada keluarga
2. Set alarm
3. Monitor tekanan perfusi serebral
4. Catat respon pasien terhadap stimuli
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan
respon neurology terhadap aktivitas
6. Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
7. Monitor intake dan output cairan
8. Restrain pasien jika perlu
9. Monitor suhu dan angka WBC
10. Kolaborasi pemberian antibiotic
11. Posisikan pasien pada posisi
semifowler
12. Minimalkan stimuli dari lingkungan
Terapi oksigen
a. Bersihkan jalan nafas dari secret
b. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
c. Berikan oksigen sesuai intruksi
d. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen
dan sistem humidifier
e. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
 f. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
g. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
h. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur

21