LAPORAN PENDAHULUAN GAWAT DARURAT

SISTEM SYARAF: STROKE

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas NERS Stase Gawat Darurat

Disusun Oleh

Salmaa Nur Azizah J.0105.22.005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BUDI LUHUR CIMAHI

2022
A. Definisi

Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat

akibat ganggguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang dosebabkan oleh

ganggguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan
gejala yang sesuai dengan daerh fokal pada otal yang terganggu.

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebakan

defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otak (Sudoyo Aru)

B. Klasifikasi

Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu: stroke iskemik dan strok
haemoragik.

a. Stroke iskemik (Non hemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah

yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan
terhenti. 80% stroke adalah stroke iskemik.
Stroke iskemik dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
1. Strok trombotik: proses terbentuknya trhombus yang membuat
penggumpalan.
2. Stroke embolik: tertutupnya pembuluh darah arteri oleh bekuan
darah.
3. Hipoperfusion sistemik: berkurangnya aliran darah keseluruh
bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
b. Stroke haemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke haemoragik terjadi
pada penderita hipertensi.
Stroke haemoragik terjadi atas 2 bagian, yaitu:
1. Haemoragik intraselebral: pendarahan yang terjadi di dalam
jaringan otak.
2. Haemoragik subranoid: pendarahan yang terjadi pada ruang
subraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak)
C. Etiologi

1. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non reversib)

Jenis kelamin: pria lebih sering menalami stroke daripada wanita
Usia: Semakin bertambah usia semakin tinggi risiko terkena stroke
Keturunan: Adanya riwayat keluarga yang terkena strok
2. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
- Hipertensi’
- Penyakit jantung
- Kolestrol tinggi
- Obesitas
- Diabetes melitus
- Polisetemia
- Stress emosional
3. Kebiasaan hidup
- Merokok
- Peminum alkohol
- Obata-obatan terlarang
- Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makan-makanan
berkolestrol
D. Manisfestasi Klinis
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan sebagian badan
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cadel atau pelo
4. Gangguan bicara bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak
E. Komplikasi
1. Depresi
Merupakan dampak yang paling menyulitkan bagi penderita dan
orang-orang disekitarnya.
2. Darah beku
Darah beku mudah terbentuk pada jaringan yang lumpuh terutama
pada kaki sehingga menyebabkan pembengkakan yang mengganggu.
3. Memar
Memar terjadi akibat penderita yang tirah baring lama dan tidak sering
dipindahkan, sehingga bagian pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit
tertekan hingga menyebabkan memar bahkan luka yang besar.
4. Otot mengerut dan sendi kaku
Karena kurang bergerak dapat mengakibatkan sendiri menjadi kaku
dan nyeri.
5. Pneumonia
Karena ketidakmampuan untuk bergerak mungkin dapat menagalmi
kesulitan menelan atau sering batuk sehingga cairan terkumpul di
paru-paru.
6. Nyeri pundak
Otot-otot di sekitar pundak akan mudah cidera saat penderita ,engganti
baju, diangkat, atau ditolong berdiri.
F. Pemeriksaan penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, perdarahan, dan adanya
infark
2. Angiografi serebral
Membantu memperlihatkan penyebab dan letak gangguan
3. Fungsi Lumbal
a. Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis,
emboli serebral, dan TIA
b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan subarakhnoid atau perdarahan intrakranial
c. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan
dengan adanya proses imflamasi
4. MRI
Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. Analisa darah
Mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan terkanan intrakranial
 6. EEG
Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
7. Ultrasonografi Dopler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena
8. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas
F. Pathway

G. Penatalaksanaan

Serangan stroke merupakan momen gawat darurat yang tidak boleh

disepelekan. Segeralah bertindak bila keluarga, teman atau tetangga
mengalaminya.
 Panggil mobil ambulan atau lansung bawa penderita ke unit gawat darurat
rumah sakit terdekat, walaupun gejalanya hanya nampak sebagai jenis
stroke ringan yang bersifat sementara.

1. Pertolongan darurat
Lakukan pertolongan sementar untuk keadaan darurat, dengan urutan
berikut:
a. Jika orang itu sadar, tenangkan dia. Baringkan dengan hati-hati, taruh
bantal dibawah kepala dan selimuti
b. Jika orang itu tidak sadar, periksa pernafasannya. Bila masih bernafas
miringkan badannua dan biarkan kepalanya diatas lantai, selimuti.
Tunggu datang dokter atau paramedis untuk melakukan tindakan
penyelamatan lebih.
c. Jika pernapasan berhenti, segera lakukan RJP. Bila pernapasan terhenti
dalam 2-3 menit akan terjadi kerusakan otak, jika pernapasan terhenti
4-6 menit akan terjadi kematian.
d. Bila penderita tersebut sebelumnya jatuh, periksa pakah terjadi
pendarahan hebat. Hentikan pendarahan dengan melakukan penekanan
selama 5 menit di atas lukanya.
2. Resusitasi (pertolongan pernafasan)
a. Baringkan korban terlentang di atas permukaan yang keras dan rata.
Tekan bagian dada berulang-ulang sebagai pengganti denyut jantung.
Memanfaatkan berat badan sebaik-baiknya saar melakukannya dengan
meletakknan kedua tangan diatas bagian tulang dada korban. Kedua
siku tetap tegak lurus dengan posisi kedua bahu korban tepat diatas
kedua tangan anda. Tekanlah kebawah sekitar 3-5 cm dengan
kecepatan 80-100 kali permenit.
b. Setelah melakukan 15 kali penekanan, hembuskan napas di dalam
mulut korban sebanyak 2 kai. Setiap 4 siklus dengan 15 kali
penekanan, dan 2 klai hembusan napas. Periksan apakah sudah ada
denyutan.
3. Pengobatan
Umumnya terapi obat merupakan penanganan yang paling lazim diberikan
selama perawatan di rumah sakit mapun setelahnya. Obat diberikan
tergantung dari jenis stroke yang dialami. Kelompok obat yang paling
populer untuk menangani strok, yaitu:
a. Antitrombotik
Diberikan untuk mencegah pembentukan gumpalan darah yang
mungkin tersangkut di pembuluh darah serebral dan menyebabkan
stroke. Yang termasuk obat jenis ini adalah antiplatelet,
antikoagulan, trombolitik.
 b. Neuroprotektif
Digunakan untuk melindungi kerusakan lebih lanjut dari sel saraf
otak akibat stroke. Harus digunakan dengan hati-hati karena efek
samping yang berbahaya.
4. Pembedahan
Pembedahan dapat dilakukan secara darurat untuk menyelamatkan pasien
dari stroke hemoragik yang parah. Beberapa jenis pembedahan yang
dilakukan adalah:
a. Endarterectomy carotid
Pembedahan endertektomi karotid (endaterectomy carotid) ini
dilakukan untuk membuang endapan lemak penyumbat dari sebelah
dalam pembuluh karotid, yang berlokasi di leher dan merupakan
penyalur darah yang uatam ke otak.
b. Merupakan cara pembedahan untuk memulihkan aliran darah ke
bagian otak yang kehilangan darah, dengan cara mengatur kembali
aliran pembuluh darah yang sehat dalam tempurung otak dari
pembuluh darah otak yang tersumbat.
c. Clipping
Merupakan cara pembedahan untuk mengurangi kemungkinan
pembuluh darah pecah dan menyebabkan pendarahan subsrschnoid,
yakni menjepit pembuluh yang begkak. Maka pembedahan ini sering
disebut penjepitan.
d. Teknik kumparan lepas
Teknik baru pembedahan ini mulai mendaat perhatian walaupun
tindakan untuk mengatasi pembengkakkan pembuluh darah
intrakranial ini berisiko tinggi. Sebuah kumparan kecil, terbiat dari
platina dimasukan melalui pembuluh darah di paha dan diantar
melakui pembuluh-pembuluh darah lain ke tempat pembengkakan.
Kemudian, kumparan itu dilepas setelah berada di dalam pembuluh
darah yang bengkak.
H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Primary survey
1) Airway
 Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing
 Kelemahan menelan, batuk atau hambatan jalan nafas
2) Breathing
 Pada pernafasan terkadang terdapat suara nafas terdengar
ronchi, wheezing taupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak
teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan
3) Circulation
 Adanya penyakit kardiovaskuler, polisitemua, hipotensi postural
Tanda:
 Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya
embolisme/malformasi vaskuler
 Nadi: frekuensi dapat bervasiasi (karena ketidakstabilan
fungsi jantung kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke
pada pusat vasmotor)
 Kulit: Jika klien kekurangan O2 kulit akan tambapak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek.
Kaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 203
minggu
 Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
4) Disability
 Data Subyektif:
 Kesulitan dalam beraktivitas : kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis
 Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri aatau kejang otot)
 Data Obyektif:
 Perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paralysis
(hemiplegia), kelemahan umum
5) Exposure
Kajinya adanya hematoma atau cidera (terutama pada klien stroke
yang mengalami jatuh)
b. Secondary survey
Pengkajian fisik
1) Kesadaran umum
 Kesadaran : Umumnya mengalami penurunan kesadaran
 Suara bicara : kadang mengalami gangguan yautu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa bicara
 Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
2) Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala: bentuk normocephalik
 Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah
satu sisi
 Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
3) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung
4) Pemeriksaan ingunial, genetalia dan anus
Kadang terdapat incontinensia atau retemsio urine
5) Pemeriksaan eksremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
6) Pemeriksaan neurologi
 Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan cranialis VII dan XII central
 Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu
sisi tubuh
 Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestasi (berkurangnya ketajaman sensasi
pada satu sisi tubuh)
 Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan
muncul kembali didahului dengan refleks patologis
 c. Tersiery survey
1) Identitas klien
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggita gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau ganggua
fungsi otak lainnya.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayata trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus
6) Riwayat psikosisoal
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan kelurga sehingga faktor biaya ini dapat mempenagruhi
stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga

I. Analisa data

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS Asterosklerosis Nyeri akut
Mengeluh nyeri
DO:
- Tampak meringis Pembuluh darah pecah
- Bersikap protektif
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat Stroke
- Sulit tidur
- Tekanan darah meningkat Peningkatan volume cairan
- Pola nafas berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri Edema
- Diaforesis
Peningkatan tekanan intra kranial

Nyeri Akut
Ds : Peningkatan tekanan intra kranial Defisit Nutrisi
- cepat kenyang setelah
makan
- kram/nyeri abdomen Arteri vertebra basilaris
- nafsu makan menurun

Do : Penurunan fungsi N. X dan N IX

- berat badan menurun
menimal 10% di bawah
rentang ideal
Refluks
- bising usus hiperaktif
- otot menelan lemah
- membran mukosa pucat Disfagia
- sariawan
- serum albumin turun
- rambut rontok berlebihan Anoreksia
- diare

Defisit nutrisi

DS: Peningkatan tekanan intra kranial Gangguan

DO komunikasi verbal
- Tidak mampu berbicara
atau mendengar Kerusakan neurocerebrospinal
- Menunjukkan resspon tidak N.VII dan N.IX
sesuai
Minor:
- Kontrol otot facial/oral menjadi
- Afasia lemah
- Disfasia
- Apraksia
Ketidak mampuan bicara
- Disleksia
- Disartia
- Afonia Kerusakan artikular disatria
 - Dislalia
- Pelo
- Gagap
- Tidak ada kontak mata Gangguan komunikasi verbal
- Sulit memahami
komunikasi
- Sulit menggunakan
ekspresi wajah
- Tidak mampu
menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
- Verbalisasi tdak teapt
- Sulit menyusun kalimat
- Sulit mengungkapkan
kata-kata
- Disorientasi orang,
ruangan, waktu
- Defisit penglihatan
- Delusi

DS: Peningkatan tekanan intra kranial Gangguan

- Mengeluh sulit mobilitas fisik
menggerakkan ekstremitas
- Nyeri saat bergerak Arteri cerebri media
- Enggan melakukan
pergerakkan
- Merasa cemas saat bergerak Disfungsi N. XI
-
DO
Penurunan fungsi motorik dan
- Kekuatan otot menurun
muskuloskeletal
- Rentang gerak menurun
- Sendi kaku
- Gerakkan tidak Kelemahan pada satu/keempat
terkoordinasi anggota gerak
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
Gangguan mobilitas fisik
Asterosklerosis Risiko perfusi
perifer tidak efektif

Pembuluh darah pecah

Stroke
 Peningkatan volume cairan

Edema

Peningkatan tekanan intra kranial

Resiko perfusi jaringan perifer

Peningkatan tekanan intra kranial Risiko jatuh

Arteri carotis interna

Disfungsi N. II

Aliran darah ke retina menurun

Kemampuan retina untuk

menangkap bayagan menurun

Resiko jatuh

J. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis
2. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskular
4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot
5. Risiko perfusi perifer tidak efektif b.d trauma
6. Risiko jatuh b.d gangguan penglihatan
 K. Asuhan Keperawatan

N Masalah Kriteria hasil Intervensi Rasional

O
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
pencedera fisiologis keperawatan maka tingkat
Observasi Observasi
nyeri menurun denga kiteria:
1. Keluhan nyeri menurun -Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengidentifikasi
2. Meringis menurun
karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas lokasi, karakteristik, durasi
3. Sikap protektif
menurun nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
4. Gelisah menurun
-Identifikasi skala nyeri nyeri
5. Kesulitan tidur
menuruhn -Identifikasi faktor yang memperberat dan 2. untuk mengidentifikasi skala
6. Diaforesis menurun
memperingan nyeri nyeri
7. Anoreksia menurun
8. Muntah menurun -Identifikasi pengetahuan dan keyakinan 3. untuk mengidentifikasi
9. Frekuensi nadi
terhadap nyeri factor yang memperberat
membaik
10. Pola napas membaik -Monitor keberhasilan terapi komplementer dan memperingan nyeri
11. Tekanan darah
yang sudah diberikan 4. untuk mengidentifikasi
membaik
12. Proses berpikir -Monitor efek samping penggunaan analgetik pengetahuan dan keyakinan
membaik
Terapeutik tentang nyeri
13. Fokus membaik
14. Fungsi berkemih 5. Untuk mengidentifikasi
membaik -Kontrol lingkungan yg memperberat rasa
pengaruh budaya terhadap
15. Pola tidur membaik
nyeri(mis.suhu
 ruangan,kebisingan,pencahayaan) respon nyeri
-Fasilitasi istirahat dan tidur 6. Untuk mengidentifikasi
-Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pengaruh nyeri pada kualitas
pemilihan strategi meredakan nyeri hidup
Edukasi 7. untuk memonitor efek
samping penggunaan
- Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
analgetik
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk Terapeutik
mengurangi rasa nyeri 1. Agar dapat memberikan
Teknik non farmakologis
Kolaborasi untuk mengirangi rasa nyeri
yang tepat
1. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
2. Agar dapat mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis.suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan)
3. Untuk memfasilitasi istirahat
dan tidur pasien dengan baik
4. Untuk mengetahui jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Agar klien dan keluarga
mengetahui penyebab,
periode dan pemicu nyeri
2. Agar klien dan keluarga
mengetahui strategi
meredakan nyeri
3. Agar klien dan keluarga
dapat memonitor nyeri
secarea mandiri
4. Agar klien dan keluarga
dapat menggunakan
analgetik secara tepat
 5. Agar klien dan keluarga
dapat teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Agar pelaksanaan keperawatan
berjalan sesuai procedure
2 Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
ketidakmampuan menelan keperawatan maka status Observasi
Observasi
nutrisi membaik dengan - Identifikasi status nutrisi
kriteria: - Identifikasi alergi dan intoleransi 1. Untuk mengetahui status
1. Porsi makan yang makanan nutrisi pasien sehingga tepat
dihabiskan meningkat - Identifikasi makanan yang
2. Kekuatan otot disukaiidentifikasi kebutuhan kalori dan dalam memberikan asupan
mengunyah meningkat jenis nutrien nutrisi
3. Kekutaan otot menelan
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
meningkat 2. Untuk menghindari makanan
nasogastrik
4. Perasaan cepat kenyang
menurun - Monitor asupan makanan yang menyebabkan pasien
5. Nyeri abdomen - Monitor berat badan alergi dan intoleransi
menurun - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
6. Sariawan menurun makanan
7. Rambut rontok menrun Terapeutik 3. Untuk mengetahui makanan
8. Diare menurun - Lakukan oral hygiene sebelum makan,
9. Berat badan membaik jika perlu yang disukai sehingga pasien
10. Indeks massa tubuh - Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. dapat meningkatkan nafsu
 membaik Piramida makanan) makannya
11. Frekuensi makan - Sajikan makanan secara menarik dan suhu 4. Untuk mengetahui seberapa
membaik yang sesuai
12. Nafsu makan membaik - Beriakan makanan tinggi sehat unruk perlu masih menggunakan
13. Bising usus membaik mencegah konstipasi bantuan selang NGT
14. Membran mukosa - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
membaik 5. Untuk memantau asupan
protein
- Berikan suplemen makanan, jika pelu makanan pasien
- Hentikan pemberian makanan melalui Terapeutik
selang nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi 1. Untuk memberi rasa
Edukasi nyaman pasien saat makan
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum dan menambah nafsu makan
makan (mis. Pereda nyeri,antiematik), jika
perlu 2. Untuk mempermudah
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pasien dalam melakukan
menentukan jumlah kalori dan jenis
pedoman diet
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
3. Untuk menambah rasa nafsu
makan pasien
4. Untuk menjaga pasien dari
konstipasi
5. Untuk mempercepat
 penyembuhan pada pasien
6. Untuk penambah daya nafsu
makan pasien jika perlu
Edukasi

1. Untuk memenuhi rasa

nyaman pasien dalam hal
pemenuhan asupan nutrisi

2. Untuk yang mendirikan

pasien Bagaimana posisi
duduk yang benar dan
memandirikan pasien
beserta keluarga mengenai
diet yang diprogramkan

Kolaborasi:
1. Sebagai terapi pasien dalam
meredakan nyeri Jika perlu

3 Gangguan komunikasi verbal
b.d gangguan neuromuskular
Agar memberikan asupan
nutrisi kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan maka komunikasi - Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, 1. Agar mengetahui kondisi
verbal meningkat dengan volume dan diksi bicacar
kriteria: - Monitor prose kognitif, anatomis dan pasien
1. Kemampuan berbicara fisiologis yang berkaitan dengan bicara 2. Untuk meengetahui
meningkat - Monitor frustasi, marah, depresi atau hal
2. Kemampuan lain yang mengganggu bicara perkembangan pasien
mendengar meningkat - Identifikasi perilkau emosional dan fisik 3. Untuk mengontrol
3. Kesesuaian ekspresi sebagai bentuk komunikasi
wajah meningkat Terapeutik psikologis pasien
4. Kontak mata meningkat - Gunakan metode komunikasi alternatif 4. Untuk mengetahui apakah
5. Afasia menurun - Sesuaikan gaya komunikasi dengan
6. Disfasia menurun kebutuhan pasien mampu
7. Aspraksia menurun - Modifikasi lingkungan untuk untukmelakukan
8. Disleksia menurun meminimalkan bantuan
9. Afonia menurun - Ulangi apa yang disampaikan pasien komunikasi
10. Pelo menurun - Berikan dukungan psikologis
11. Gagap menurun - Gunakan juru bicara
12. Respons perilaku Edukasi
membaik - Anjurkan berbicara perlahan
13. Pemahaman - Anjurkan pasien dan keluarga proses
komunikasi membaik kognitif, anatomis dan fisiologis yang
berhubungan dengan kemampuan bicara 1. Untuk melatih saraf
Kolaborasi motorik dan sensorik pasien
- Rujuk ke ahli patologi bicara
 secara perlahan
2. Untuk membantu pasien
dalam proses pemulihan
mis. berjalan, berdiri agar
tidak terjadi cedera
3. Untuk mengetahui apakah
dilingkungan tersebut ada
bahaya yang dapat
mengakibatkan cedera fatal
4. Untuk membantu
mengulang pelafalan kata
yang benar dan dapat
dengan cepat diingat pasien

1. Agar pasien terbiasa

mengucapkan kata perkata
secara bertahap
2. Agar keluarga dapat
membantu mendukung terapi

4 Gangguan mobilisasi fisik b,d Setelah dilakukan tindakan
penurunan kekuatan otot
Dukungan Mobilisasi
keperawatan maka mobilitas
fisik meningkat dengan Obsevasi
kriteria:
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot
meningkat
3. Rentang gerak
meningkat
4. Nyeri menurun
5. Kecemasan menurun
6. Kaku sendi menurun
7. Gerakan tidak
terkoordinasi menurun
8. Gerakan terbatas
menurun
9. Kelemahan fisik Terapeuik
menurun
pemulihan pasien
Untuk diperiksa atau dilakukan
pengamatan lebih lanjut
terhadap perkembangan terapi
pemulihan pasien
Dukungan Mobilisasi
Observasi
1. Mengetahui adanya nyeri
yang mempengaruhi
1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan
pergerakan
fisik lainnya 2. Untuk mengetahui sejauh
2. identifikasi toleransi fisik melakukan mana pergerakan klien
3. Untuk mengetahui adanya
pergerakan
peningkatan frekuensi
3. monitor frekuensi jantung dan TD jantung
sebelum mobilisai 4. Untuk mengetahui keadaan
umum klien
4. monitor kondisi umum
Terapeutik
1. Agar mobilisasi mudah
dilakukan
2. Agar klien dapat bergerak
Edukasi
1. fasilitas aktuvitas mobilisai dengan alat
1. Agar klien mengetahui
bantu
tujuan mobilisasi
 2. fasilitasi 2. Agar klien melatih
melakukan pergerakan jika perlu pergerakan secara perlaghan
3. Agar klien dapat melakukan
3. libatkan keluarga untukmembantu pasien
mobilisasi tersebut dengan
dalam meningkatkan pergerakan mudah

Edukasi

1. jelaskan tujuan dan prosedur mobilisai

2. anjurkan melakukan mobilisai dini
3. ajarkan mobilisai sedrehana yang harus
dilakukan.

5 Risiko jaringan perifer tidak Observasi

efektif b.d trauma - monitor status kardiopulmonal
- monitor status oksigenasi
- monitor status cairan
- monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
- periksa riwayat alergi
Terapeutik
- berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
- persiapkan intubasi dan vertilasi

6 Risiko jatuh b.d gangguan
penglihatan
Setelah tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan
tingkat jatuh menurun dengan
kriteria hasil:
 Jatuh dari tempat tidur
menurun
mekanis
- pasang jalur IV
- pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
- lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi
- jelaskan penyebab risiko syok
- jelaskan tanda dan gejala awal
syok
- anjurkan melapor jika menemukan
tanda dan gejala awal syok
- anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
- anjurkan mengindari alergen
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV
- Kolaborasi transfusi darah
- Kolaborasi pemberian
antiinflamasi
Pencegahan Jatuh Pencegahan Jatuh
Observasi Observasi :
- Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia 1. Pada pasien glaukoma risiko
>65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
jatuh sangat tinggi
defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan dikarenakan lapang pandang
pengllihatan, neuropatik) pasien menjadi menyempit
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali 2. Lingkungan di sekitar harus
 Jatuh saat berdiri menurun
 Jatuh saat duduk menurun
 Jatuh saat berjalan
menurun
 Jatuh saat dipindahkan
menurun
 Jatuh saat naik tangga
menurun
 Jatuh saat di kamar mandi
menurun
 Jatuh saat membungkuk
menurun
Terapeutik
Edukasi
setaip shiff atau sesuai dengan kebijakan tetap kering sehingga
institusi mengurangi risiko jatuh
- Identifikasi faktor lingkungan yang 3. Perawat menggunaan morse
meningkatkan risiko jatuh (mis.
fall scale pada orang dewasa
Lantailicin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan dengan tujuan untuk
skala(mis. Fall morse scale,humpty mengetahui seberapa sering
dumpty scale), jika perlu lansia jatuh sehingga
- Monitor kemampuan berpindah dari mengetahui tingkat risiko
tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya nya
Terapeutik :
1. Jelaskan kepada keluarga
dan pasien keadaan ruangan
- Orientasikan ruangan pada pasien dan 2. Untuk menjaga keselamatan
keluarga pasien
- Patikan roda tempat tidur dan kursi roda
3. Agar perawat mampu
selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur memantau dengan mudah
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi kondisi pasien yang berisiko
terendah tinggi jatuh
- Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan perawat dari nurse Edukasi :
station 1. Perawat akan membantu
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien berpindah
pasien
2. Agar pasien tetap fokus
- Anjurkan memanggil perawat jika
 membutuhkan bantuan berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat
 DAFTAR PUSTAKA

Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
jilid 1. Jakarta Selatan, Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan, Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan, Dewan Pengurus Pusat PPNI