MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATAN

PADA TN. T DENGAN INTRASEREBRAL HEMATOMA (ICH)

DI RUANG ICU RSUD DR. SOESELO KABUTAPATEN SLAWI

DISUSUN OLEH:

1. Presi Maha Putra

2. Putri Lestari
3. Putriana
4. Reza utari Nuraeni
5. Novi Cahya Tresnani
6. Nur Jihan Restiowati

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
INTRASEREBRAL HEMATOMA (ICH)

1. KONSEP DASAR
a. Definisi
Perdarahan Intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada gangguan
otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan
otak.Secara luas di tandai adanya penurunan kesadaran yang terkadang-kadang
di sertai lateralisasi pada pemeriksaan CTscan di dapatkan adanya pergeseran
garis tengah.
Intracerebral hematoma adalah perdarahan dalam jaringan otak itu sendiri.
Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala
terbuka. Intracerebral hematoma dapat timbul pada penderita stroke hemoragik
akibatnya melebarnya pembuluh nadi.

b. Etiologi
Etiologi dari Intracerebral Hematoma menurut suyono (2011)
1. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
2. Fraktur depresi tulang tengkorak
3. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
4. Cedera penetrasi peluru
5. Jatuh
6. Kecelakaaan kendaraan bermotor
7. Hipertensi
8. Malfomasi arteri venosa
9. Aneurisma
c. Tanda dan gejala
Intracerebral Hematoma mulai dengan tiba-tiba.Hal itu diawali dengan
sakit kepala yang berat, Seringkali selama aktifitas, meskipun begitu, pada
orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak.Dengan gejala
terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan
pendarahan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,
seringkali memepengeruhi hanya salah satu bagian tubuh. Orang kemungkinan
tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu
atau hilang. Mata di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil
bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan
kehilangan kesadaran adalah biasanya terjadi di dalam hitungan detik sampai
menit. Menurut corwn 2009 mafistasi klinis dari Intracerebral Hematoma yaitu:
1. Kesadaran mungkin akan segera hilang atau bertahap dengan
membesarnya hematoma
2. Pola pernapasan dapat secara progresif menjadi abnormal
3. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal
4. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intrakranial
5. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
Gerakan motoric dapat timbul egera atau secara lambat
6. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan
peningkatan tekanan intrakranial

d. Patofisiologi
Perdarahan Intraserebral ini dapat di sebabkan oleh karena rupture arteria
serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari
pembuluh darah di dalam otak berakibat pada jaringan di sekitarnya atau
didekatnya. Sehingga jaringan ada di sekitarnya akan bergeser dan tertekan.
Darah yang keluar dari pembuluh sangat mengitasi otak, sehingga
mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan.Sposme ini dapat
meyebar keseluruhan hemisper otak, perdarahan aneorisma -aneorisma ini
merupakan lekukan -lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada
tempat yang lemah.Makin lama aneorisme makin besar dan kadang- kadang
pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa
jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak bisa
bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/ menit per 100 gr jaringan otak
akan menjadi pengahantaran aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel
masih baik. sehingga gejala ini masih revisibel oksigen sangat dibutuhkan oleh
otak sedangkan o2 di peroleh dari otak. otak sendiri hampir tidak ada cadangan
o2 dengan demekian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap
saat. Bila suplay 02 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak. bila
lebih lama 6-8 menit akan terjadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireeversibel)
dan kemudian kematian. Perdarahan dapat menngkatkan tekanan intrakranial
dan menyebabkan ishemi di daerah lain yang tidak perdarahan. Sehingga dapat
berakibat menguranginya aliran darah ke otak baik secara umum maupun local
timbulnya [enyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa
menit. Jam bahkan beberapa hari.
e. Pathway
f. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjangn dari Intrakranial Hematoma menurut sutoyo (2006)
adalah sebagai berikut :
1. Angiografi
2. Ct scanning
3. Lumbal fungsi
4. MRI
5. Thorax foto
6. Labolatorium
7. Ekg

g. Penatalaksanaan
Intraracerebral Hematoma mungkin terjadi fatal di bandingkan stroke
ischemic.Perdarahan tersebut biasanya besar.Khususnya pada orang yang
mengalami tekanan darah tinggi yang kronis.Mereka yang bertahan hidup
boasanya Kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan
waktu.Meskipun begitu kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang
hilang.
Pengobatan pada Intracerebral Hematoma berbeda dari stroke
IschemicAnticoaulant (seperti heparin dan warfarin ) obat-obatan trombolotik
dan obat-obatan antiplatelet seperti aspirin tidak diberikan krena membuat
perdarahan makan buruk.
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan
tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu nisa menyelematkan hidup,
jarang dilakukan karena operasi ini bisa merusak otak menimbulkan kecacatan
parah. Meskpun begitu operasi ini mungkin lebih efektif untuk perdarahan
kelenjar atau cerebellum. Pada beberapa kasus kesembuhan yang baik adalah
mungkin.
Menurut corwn (2009) menyebutkan penatalakaan untuk Intracerebral
Hematoma sebagai berikut :
 1. Observasi dan tirah baring terlalu lama
2. Mungkin di perlukan ligase pembuluh darah yang pecah dan evaluasi
hematoma secara bedah
3. Mungkin di perlukan ventilasi mekanis
4. Untuk cedera terbuka di perlukan anibiotik
5. Metode-metode untuk menurunkan tekanan Intracranial kranial termasuk
pemberian dieuretik dan obat anti inflamasi.

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. pemeriksaan primer

1). Primary survey (ABCDE)

a). General impressions

- Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum

- Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera

- Menentukan status mental dan orientasi

b). Pengkajian airway

- Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas?

- Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien

 Adanya snoring atau gurgling

 Stridor atau suara nafas tidak nomal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu nafas
 Sianosis
- Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran nafas bagian atas dan
potensial penyebab obstrusksi:
  Muntahan
 Perdarahan
- Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka
- Lindungi tulang belakang dari gerakan tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang
- Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien seuai
indikasi:
 Chin lift/jaw trust
 Lakukan suction
 Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, laryngal mask
airway
 Lakukan intubasi

c). Pengkajian breathing (pernafasan)

- Look, listen dan feel: lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi
pasien

 Inspeksi dari tingkat pernafasan sangat penting apakah ada tanda

gejala sebagai berikut: cyanosis, penetrating injury, flail chest
sucking chest wounds, dan pengunaan otot bantu pernafasan
 Palpasi untuk adanya: pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks
 Auskultasi untuk adanya suara abnormal pada dada
- Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding pada pasien jika perlu
- Tentukan laju dan tingkat keadaan nafas pasien
- Penilaian kembali status mental pasien
- Dapatkan baacaan pulse oksimetri jika diperlukan
- Pemberian intevensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan oksigenasi
- Kaji adanya masalah pernafasan yang mengancam jiwa lainya dan berikan
terapi sesuai kebutuhan
 d). Pengkajian circulation
- Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan
- CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan
- Kontrol perdarahan dengan cara penekanan secara langsung
- Kaji kulit untuk melihat adanya tanda hipoperfusi/ hipoksia
- Lakukan treatment terhadap hipoperfusi

e). Pengkajian level of consciousness dan disabilities

- A- alert, yaitu merespon suara dengan tepat

- V- vocalises, mungkin tidak sesuai/ mengeluarkan suara yang tidak
dimengerti
- P- responds to pain only, harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstermitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon
- U- unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal

e). Expose, examine dan evaluate

Meninggikan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasie
diduga memiliki cedera leher/tulang belakang, imobilisasi in-line penting
untuk dilakukan. lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
pungung pasien

b. Pemeriksaan sekunder

1) Identitas klien
Mencakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, no rm,
pendidikan, status pernikahan, diagnosa medis
2) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehtan dahulu
b) Riwayat kesehatan sekarang
c) Riwayat kesehatan keluarga
 d) Riwayat psikososial
3) Pemeriksaan fisik
a) Rambut dan hygiene kepala
b) Mata
c) Hidung
d) Dada
I : simetris ki-ka
P : premitus
P : sonor
A : ronchi
e) Abdomen
I : Perut acites
P : hepart dan lien tidak teraba
P : Thympani
A : bising usus
f) Genio urinaria
g) Ekstremitas
4) Pemeriksaan fisik sistem neurologis
a) Tingkat kesadaran
Kualitatif
- CMC : dasar akan diri dan punya orientasi penuh
- APATIS :tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
- LATERGIE : tingkat kesadaran yang tampak lesu dan menantuk
- DELIRIUM : penurunan kesadaran desertai pernafasan abnormal
- SOMNOLEN : keladaan pasien yang selalu mau tidur
- KOMA : kesadarn yang hilang sama sekali

Kuantitatif

Respon membuka mata (E= eye)

- Spontan 4
- Dengan perintah 3
 - Dengan nyeri 2
- Tidak berespon 1

Respon verbal (V= verbal)

- Berorientasi 5
- Bicara membingungkan 4
- Kata-kata tidak tepat 3
- Suara tidak dapat dimengerti 2
- Tidak ada respon 1
Respon motorik (M= motorik)
- Dengan perintah 6
- Melokalisir nyeri 5
- Menarik area yang nyeri 4
- Fleksi abnormal 3
- Ekstensi abnormal 2
- Tidak berespon 1
5) Menilai kekuatan otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Periksa tonus otor dan kekuatan
0: tidak dapat sedikitpun kontraksi otot (lumpuh total)
1: tidak ada gerakan pada sendi
2: ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3: bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa
4: bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatanya berkuran
5: dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
pemeriksaan reflek

c. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan

2. Hambatan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d aneurisma serebral
d. Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1. Ketidakefektifa -Posisikan pasien untuk -RR dalam batas normal 16-
n bersihan jalan memaksimalkan 20×/menit
nafas ventilasi -Bebas dari suara nafas
-Maukkan NPA/OPPA tambahan
-Lakukan penghisapan -Tidak ada dipsneu
lendir pada jalan nafas -Tidak ada nafas cuping
-Monitor respirasi dan hidung
saturasi O2 -Menunjukkan jalan nafas
pasien tidak merasa tercekik
irama nafas reguler
2. Hambatan -Bersihkan pasien untuk -Suara nafas bersih
pertukaran gas memaksimalkan -Mudah dalam bernafas
ventilasi -Tidak ada dipsneu
-Monitor respirasi dan -Hemodinamik normal
saturasi O2 (TD:100/70mmhg-
-Lakukan penghisapan 130/90mmhg, HR: 60-
lendir 100×/menit,
-Kolaborasi setting RR:16-20×/menit, saturasi
ventilator sesuai yang O2: 95%-100%)
dibutuhkan
-Lakukan pemeriksaan
BEA
3. Ketidakefektifa -Monitor status -Penurunan tingkat
n perfusi pernafasan seperti kesadaran
jaringan otak frekuensi, irama -Sakit kepala
- Auskultasikan suara -kegelisahan
paru, adanya suara -Tekanan intracranial
tambahan/tidak
 -Berikan obat nyeri
sesuai kebutuhan
-Monitor intake dan
output

3. ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :28-Desember-2021
Ruang :ICU

B. IDENTITAS
1. Identitas pasien
a. Nama :Tn. T
b. Jenis kelamin :Laki-laki
c. Umur :64 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Sudah menikah
f. Pendidikan :SD
g. Alamat :Srengseng,rt 004 rw 001 pagerbarang tegal
h. Pekerjaan : Pedagang
i. Tanggal masuk : 20-12-2021/10:46:17
j. No. register : 685361
k. Diagnosa medis : ICH.IVH
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama :Tn. S
b. Alamat : Srengseng, rt 004 rw 001 pagerbarang tegal
c. Pekerjaan : wiraswasta
d. Hubungan dengan pasien : Anak
C. PRIMERY SURVEY
1. Airway
Adanya sumbtan jalan nafas (secret) berbunyi ronhi terpasang OPPA, ETT
2. Breathing
Pola nafas hiperventilasi, irregular, RR: 18x/menit, Spo2: 99%, alat bantu
nafas ventilator ventilasi mekanik mode sim v
3. Circulation
CRT :<2 detik
HR : 104x/menit
TD : 141/42 mmhg
MAP : 105
4. Disability
Kesadaran koma, GCS : E1 M1 V ETT
5. Ekprousure
Oedem : local, letak ada fraktur, suhu : 39, 1oC

D. SECONDARY SURVEY
1. Keluhan utama
pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
selama 5 hari terlihat lems, terdengar suara tambahan, terpasang alat
ETT, OPPA
b. Riwayat kesehatan masalalu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah di rawat di puskesmas
2 kali dengan Riwayat nyeri kepala yang sering terjadi, mempunyai
riwayat hipertensi
c. Riwayat kesehatan lainya atau keluarga
 Keluarga pasien mengatakan ada Riwayat penyakit dari keluarga
terutama hipertensi nyeri kepala
3. Pemeriksaan fisik
a. BB : 70 kg
b. TB : 170 cm
IMT : (BB : TB)2
:70 : 1702
:
70 : 2,89
: 24,0 k/m kegemukan
c. Kepala : Mesochepale
1. Kulit kepala, rambut
Kulit tampak bersih, rambut hitam bercampur putih
2. Mata
Pupil isokor bentuk simetris
3. Hidung
Bentuk simetris terpasang ngt, oksigen
4. Telinga
Bentuk simetris, terdapat kotoran telinga
5. Mulut
Mukosa bibir kering, terpasang ETT, OPPA
6. Leher
Tidak ada luka dibagian leher, tidak ada benjolan, lesi dan
pemasangan thyroid
d. Dada
1. Jantung
I: Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan dan lesi, terpasang
ekstronda monitor
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Berbunyi pekak
A : Tidak ada suara tambahan
 2. Paru – paru
I : Bentuk dada simetris tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Bunyi ronhi
A : Adanya suara tambahan
3. Abdomen
I : Tidak ada lesi
A : Paritaltik usus 10×/menit
P :Tidak ada nyeri tekan
P : Bunyi timpani

E. TERSIERY SURVEY
1. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Leokosit H.21.8 106^3/uL 3.8-10.6
Eritrosit L. 4. 1 10^6/uL 4.40-5.90
Hemoglobin L 12.1 9/dL
12.2-17.3
Hematrokrit L.38 FL 40-32
MCV 92 Pg 90-100
MCH 29 9/dL 26-34
MCHC 32 10^3/UL 32-36
Trombosit 227 150-400
DIFF COUNT
Eosinofil L.0.20 2.00-4.00

Basofil 0.20 FL 0-1

Netofil H.73.40 FL 50-70

Limfosit L.12.50 35-40

MMOl/L
 Monosit H.13.70 MMOl/L
2-8
Netrofil limfosit H.5.87 MMOl/L
< 3-13
Ratic MMOl/L

NPV 9.5 Mg/dL 7.2-11.1

RDW-SD H.50.4 Mg/dL 35.1-43.9
RDW-CV H. 14.6 11.5-14.5
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Kalium 3.71 3.5-5.0

Natrium H. 154.1 132.0-147.0

Chlorida H.124.0 95.0-105.0

Calcium 1.14 1.13-1.32

Ureum H.87.0 17.1-42.9

Creatinin H.2.31 0.40-1.00

b. Pemeriksaan foto thoraks AP

Cor : Apeks jantung bergeser ke laterokaudal
Pulmo : Coratean vaskuler normal, tak tampak bercak pada kedua
lapangan paru
Diafgrama kanan setinggi kosa 8 posterior
Sinus kostofremikus kanan kiri lancip
Kesan :
Jantung tak tampak membesar
Paru tak tampak kelainan

c. Pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras

- Tampak lesi hiperdens densitas darah (79 Hu) di lobus parietal kiri
dengan ukuran 3,7x4,07x3,4 cm (volume 27 ml).
- Tampak lesi hiperdens densitas darah (77 Hu) di ventrikel bilateral,
ventrikel 3 dan 4 tampak midline shifting ke kanan sejauh 1,01 cm.
 - Suki dan gyri merapit
- Pons, cerebellum dan cerrebellopontime angle normal
- Tak tampak kalsifikasi abnormal
- Orbita dan mastoid kanan kiri normal
- Tampak lesi densitas cairan di sinus kiri disertai kalsifikasi
- Craniocerebral space tak tampak melebar
- Calvaria intak
Kesimpulan :
1. ICH lobus parietal kiri
2. IVH ventrikel laceral bilateral, ventrikel 3 dan 4
3. Edema cerebri
4. Hernasi subfalance ke kanan
5. Sinursis maksia kiri kronis

d. Terapi

No Nama Obat Jenis Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. Candesartan Oral 2 × 16mg Untuk Pasien yang
menanganai mengalami
hipertensi pada hipersensitif
orang dewasa berdasarkan
dan anak usia atau komponen
lebih dari 1 yang
tahun serta terkandung
untuk dalam
menangani formulasinya
gagal jantung
orang dewasa
2. Amlodipin Oral 0-10mg Untuk Syok
pengobatan kardiogenik,
 hipertensi angina tidak
prefiluktisangin stbil,
a stenoseskorta
yang
signifikan,
menyusui
3. Ceftriaxone Injek 2 × 1 Untuk Pada pasien
si mengatasi infesi yang memiliki
bakteri gram riayat
negatif maupun hipersensitivita
gram positif s terhadap obat
ini/ obat
golongan
sefalosporin
lainya
4. Ondansetro Injek 3×1 Mual muntah Hipersentivitas
n si akibat , sindrom
kemoterapi dan perpanjang
radio terapi interval cet
pencegahan bawaan
mual dan
muntah pasca
operasi
5. Asam Injek 3×500mg Untuk Hipersensitivit
tranex si perdarahan, as
seperti trauma
disertai
perdrahan
6. Manitol Injek 4 × 200 Untuk Manitol pada
si menurunkan pasien denan
tekanan hipersensitivita
 intrakranial s terhadap obat
mengurangi ini, edema
cerebral edema paru yan berat
dan menobati gagal injal
oiguria dehidrasi berat
edema
metabolik
penyakit ginjal
progresif
7. Paracetamol Injek 4 × 1 Untuk Tidak dapat
si meredakan digunakan
gejala demam, pada pasien
nyeri pada hiperaktif
berbagai derajat berat
penyakit
8. Citicolin Injek 2 × 1 Untuk Hipersensitivit
si mengubati as terhadap
penyakit citicolin
aleheumer dan
jenis demensia
lainya, luka
kepala, stroke,
glukoma
9. Ranitidin Injek 2 × 50mg Menangani Hindari
si gejala dan pemberian
penyakit akibat pada pasien
produksi asam dengan
lambung yang hipersensitif
berlebihn terhadap
ranitidin
10. Mecobelami Injek 2 × 1mg Untuk Tidak boleh
 n si mengobati digunakan
kondisi pada pasien
neuropati perifer yang telah
dan anemia diketahui
megalobastik memiliki alergi
karena difisiensi terhadap
vit B12 kandungan
obat
mecobalamin
11. Omeprazole Injek 1 × 40mg Untuk ulkus Jika terjadi
si lambung dan reaksi alergi
duadenum terhadap obat
peringatan
pengguna
12. solvinex injek 3 × 1 Untuk terapi Tidak boleh
si secratiolytic digunakan
membantu pada pasien
menghilangkan yang telah
produksi lendir diketahui
berlebihan pada memiliki alergi
penyakit saluran terhadap
pernafasan akut kandungan
kronis obat solvinex

2. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
1). Frekuensi makan
Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3×/hari dengan porsi makan
cukup dan minum kurang lebih 6-7 gelas perhari/secukupnya
Selama sakit
 Pemberian makan dan minum dilakukan melalui selang NGT
2). Jenis makanan
a). Makanan yang disukai
keluarga pasien mengatakan pasien menyukai makanan apa saja
b). Makanan yang tidak disukai
keluarga pasien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai
c). Pantangan
keluarga pasien mengatakan tidak ada pantangan dalam
makanannya

3). Nafsu makan

Keluarga pasien mengatakan pasien mengatakan nafsu makan yang baik

b. Pola eliminasi
Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien BAK kurang lebih 5-6×/harinya
dengan warna kekuningan. BAB 1-2×/harinya dengan konsitensi lunak
berwarna kuning
Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1×1/harinya dengan konsitensi
lunak warna normal dan BAK 3-5×/harinya denagn jumlah kurang lebih
1000 berwarna kekuningan terpasang kateter
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidur dan istirahat tidak ada
gangguan dan dapat tertidurnormal 7-8jam/hari
Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan selama sakit mengalami penurunan
kesadaran selama 5 hari
d. Pola aktivita dan latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien dirumah berdagang di pasar, pasien
dirumah melakukan aktivitas bersih bersih
 e. Personal hygiene
Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien mansi 2×sehari, gosok gigi 2×sehari
dan keramas setiap 2 hari sekali
Selama sakit
Keluarga mengatakan pasien mandi dan gosok gigi dibantu oleh perawat
mandi 1×sehari
f. Kebutuhan psikologis
1. Kosep diri
Gambaran diri : keluarga pasien mengatakan pasien menerima
kondisi tubuhnya seutuhnya
Ideal diri : keluarga pasien mengatakan agar pasien
dapat sembuh
Peran diri : keluarga pasien mengatakan pasien sebagai kepala
rumah tangga
2. Pola pikir
Keluarga pasien mengatakan pasien jika ada masalah dengan
siapapun bercerita dengan istrinya
g. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien rajin ibadah sholat 5 waktu
Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan selama dirumah sakit pasien tidak teratur
sholatnya
h. Kebutuhan seksual
Keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam kebutuhan
seksual

F. ANALISA DATA

No Hari/ Data fokus Masalah Etiologi

 Tgl/
Jam
1. Selasa DS: - Ketidakefektif Sekresi
, 28- DO: - pasien terlihat ada sumbatan an yang
12- jalan nafas (sekret) Bersihan jalan tertahan
2021 - Terdapat suara nafas
tambahan ronhi
- Ttv (Tanda-tanda
vital)
- TD: 141/94mmhg
- N: 105×/menit
- RR: 18×/menit
- S: 39,1°c
- Terpasang ETT,
OPA
2. DS:- Hambatan Ketidak
DO: -pasien terpasang ventilasi pertukaran gas seimba
mekanik mode sim V ngan
- SPO2: 99% ventilas
i
perfusi
3. DS:- Ketidakefektif Aneuris
DO: - pasien terlihat tidak sadar an perfungsi ma
- GCS: E1, M1, jaringan otak serebral
VETT
- Pasien terlihat
lemas

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d Sekresi Yang Teertahan

 2. Hambatan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b.d Aneurisma Serebral

H. INTERVENSI

N Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

o Jam
1 Selasa,28 Ketidakefekti Setelah dilakukan Manajemen
Desember fan bersihan tindakan jalan nafas
2021 jalan nafas keperawatan (3140)
b.d sekresi selama 3x24 jam 1.Posisikan
yang tertahan diharapkan pasien pasien untuk
dengan kriteria memaksimalk
hasil. Status an ventilasi
pernafasan (0415) 2.Masukan
1. RR dalam batas NPA/OPA
normal (16- 3.Lakukan
20x/menit) penghisapan
2.Bebas dari suara lendir pada
napas tambahan jalan nafas
3.Tidak ada 4.Monitor
dispnea respirasi dan
4. Tidak ada nafas saturasi O2
cuping hidung
5.Menunjukan
jalan nafas pasien
tidak merasa
tercekik irama
nafas reguler
2. Hambatan Setalah dilakukan Monitoring
pertukaran tindakan pernafasan
 gas b.d keperawatan (3140)
ketidakseimb selama 3x24 jam 1.Posisikan
angan diharapkan pasien pasien untuk
ventilasi dengan kriteria memaksimala
perfusi hasil: Status kan ventilasi
pernafasan (0402) 2.Monitor
1.Suara nafas respirasi dan
bersih saturasi O2
2.Mudah dalam 3.Lakukan
bernafas penghisapan
3.Tidak ada lendir
dispnea 4.Kolaborasi
4.Hemodinale setting
normal (110/70 ventilator
mmHg-130/90 sesuai
mmHg, HR 60- kebutuhan
100x/menit RR 5.Lakukan
16-20x/menit,sa pemeriksaan
turasi O2 95- BEA
100 %
3. Ktidakefektif Setelah dilakuakan Peningkatan
an perfusi tindakan perfusi jaringan
jaringan otak keperawatan serebral (2250)
b.d selama 2x24 jam 1.Monitor status
aneurimse diharapkan pasien pernafasan
serebral dengan kriteria seperti
hasil. frekuensi,
Perfusi jaringan irama
serebral (0406) 2.Auskultasiaka
1.Penurunan n suara paru
tingkat kesadaran adanya suara
 2.Sakit kepala tambahan atau
3.Kegelisahan tidak
4.Tekana 3.Berikan obat
intrakranial nyeri sesuai
kebutuhan
4.Monitor intake
output

I. IMPLEMENTASI hari ke-1

N Hari/tgl/ Diagnosa Implementasi Respon TTD

o jam
1. Selasa,2 Ketidakefekti 1.Memposisikan DS:keluarga
8 fan bersihan pasien untuk mengatakan pasien
Desemb jalan nafas memaksimalka sesak nafas
er 2021 n ventilasi DO:pasien terlihat
lemas
2.Memasang DS:-
08.00 NPA/OPA DO:pasien terpasang
OPA
3.Melakukan DS:-
08.10 suction/penghi DO:jalan nafas
sapan lendir tampak tidak
bersih,ada suara
4.Monitor tambahan ronchi
08.15
respirasi dan DS:keluarga pasien
O2 mengatakn pasien
tidak sadar dan
mengalami sesak
nafas
DO:RR
 18x/menit,SPO2:99%
,terlihat lemas
2. 08.20 Hambatan 1.Memposisikan DS:keluarga pasien
pertukaran pasien untuk mengatakan pasien
gas memkasimalk mengalami sesak
an ventilasi nafas dan tidak
sadarakan diri
DO:kesadaran pasien
coma E1M1VETT
TTV:
TD.141/94 mmHg
HR.104x/menit
RR.18x/menit
08.30 S.39,1°C
2.Monitor
DS:keluarga pasien
respirasi dan
mengatakan pasien
saturasi O2
sesak nafas
DO:RR 18x/menit,
SPO2:99%,terlihat
08.40
3.Melakukan lemas
penghisapan DS:-
lendir/suction DO:suara
ronchi,adanya
sumbatan jalan nafas
08.45
4.Kolaborasi berupa sekret
setting DS:-
ventilator DO:terpasang
sesuai ventilator mekanik
08.50 kebutuhan mode sim v,
5.Melakukan SPO;99%
pemeriksaan DS:-
 GDA DO:pasien kooperatif
saat diambil darah
arteri
3. 09.00 Ketidakefekti 1.Memonitor DS:-
fan perfusi status DO:pasien terlihat
jaringan otak pernafasan lemas,gelisah,batuk
seperti yang tidak efektif.RR
frekuensi,ira 18x/menit
ma
09.10
2.Auskultasiaka DS:-
n suara paru DO:suara ronchi
adanya suara seperti gelembung-
tambahan gelembung

09.20 atau tidak

3.Memberikan DS:-

obat nyeri DO:diberikan terapi

sesuai analgesik obat asam
09.30 kebutuhan tranex

4.Memonitor DS:-

intake dan DO:urine pasien yang

output keluar 100,infus
104,D5%.RL:62

J. EVALUASI Hari ke-1

No Hari/tgl/jam Diagnosa Evaluasi TTD
1. Selasa,28 Ketidakefektifan S:Keluarga mengatakan
desember bersihan jalan nafas pasien sesak nafas
2021 O:Terpasang
08.15 OPA/NPA.RR:18x/menit
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
1.posisikan pasien untuk
memksimalkan
Ventilasi
2.Pasang NPA/OPA
3.lakukan
suction/penghisapan
lendir
4.monitor respitasi dan
O2

2. 08.45 Hambatan S:Keluarga pasien

pertukatan gas mengatakantidak sadarkan
diri
O:kesadaran pasien coma
E1M1VETT. TTV:
TD.141/94 mmHg
HR.104x/menit S:39,1°C
A:Masalah teratasi
sebagian
P:Lanjutkan intervensi
1.posiskan pasien untuk
memksimalkan ventilasi
2.monitor respirasi dan
saturasi O2
3.lakukan penghisapan
 lendir/suction
4.kolaborasi setting
ventilator sesuai
kebutuhan

3. 09.30 Ketidakefektifan S:-

perfusi jaringan otak O:pasien terlihat
gelisah,adanya suara
tambahan,diberikan terapi
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
1.monitor status
pernafasan
frekuensi,irama
2.auskultasikan suara
paru tambahan
3.berikan obat nyeri
tambahan
4.montor intake output

IMPLEMENTASI Hari ke-2

N Hari/ Diagnosa Implementasi Respon TTD
o tgl/jam
1 Rabu,29 Ketidakefek 1.Memposisis DS:keluarga mengatakan
. Desemb tifan kan pasin pasien sedikit tidak sesak
er 2021. Bersihan untuk nafas
08.00 jalan nafas memksimalk DO:pasien terlihat sedikit
an ventilasi tidak lemas

08.10 2.Memasang DS:-

NPA/OPA DO:pasien tidak
terpasang OPA

08.20 3.Melakukan DS:-

suction/peng DO:jalan nafas terlihat
hisapan sudah bersih,tidak ada
lendir suara tambahan seperti
gelembung-gelembung

08.30
4.Memonitor DS:-
respirasi dan DO:RR.20x/
O2 menit,SPO2.100%,sedikit
terlihat lemas
2 08.35 Hambatan 1.Memposisik DS:-
. pertukaran an pasien DO:kesadaran pasien
gas untuk coma E1M1VETT. TTV
memaksimal TD.134/94
kan ventilasi mmHg,S.38,9°C,N.84x/m
enit,RR.20x/menit
08.40
2.Memonitor DS:-
respirasi dan DO:RR.20x/
O2 menit.SPO2.100%,sedikit
terlihat lemas
08.45
3.Melakukan DS:-
penghisapn DO:tidak ada suara
 lendir/suctio tambahan berupa
n ronchi,tidak adanya
08.50 sumbatan jalan nafas
4.Kolaborasi DS:-
setting DO:terpasang ventilator
ventilator mekanik mode sim
sesuai v,SPO2.100%
kebutuhan
3 09.00 Ketidakefek 1.Memonitor DS:-
. tifan perfusi status DO:pasien terlihat sedikit
jaringan pernafasan lemas,gelisah batuk yang
otak seperti tidak
frekuensi,ira efektif,RR.20x/menit
ma
2.auskultasika DS:-
n suara paru DO:tidak ada suara
adanya suara tambahn seperti ronchi
tambahan gelembung-gelembung
atau tidak
3.memberikan DS:-

obat nyeri DO:diberikan terapi

sesuai analgesik obat asam

kebutuhan tranex

4.memonitor DS:-

intake dan DO:urine pasien yang

output keluar 1300 cc,infus D5
104,RL:62

EVALUASI hari ke-2

No Hari/tgl/jam Diagnosa Evaluasi TTD
1. Rabu,29 Ketidakefektifan S:keluarga mengatakan
Desember bersihan jalan pasien sedikit tidak sesak
2021, 08.30 nafas nafas
O:RR.20x/menit,SPO2 100%
A:masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
1.posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4.monitor respirasi dan O2

2. 08.50 Hambatan S:-

pertukaran gas O:keadaan pasien coma
E1M1VETT,TD.134/94
mmHg,S:38,9°,RR.20x/menit
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
1.posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2.monitor respirasi dan O2
4.kolaborasi setting
ventilator sesuai
kebutuhan

3. 09.20 Ketidakefektifan S:-

perfusi jaringan O:pasien sedikit terlihat
otak gelisah,sedikit urine yang
keluar 1300 cc,infus D5%
 104 Rl.62
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
1.monitor status pernafasan
3.berikan obat nyeri sesuai
kebutuhan
4.monitor intake dan output

IMPLEMENTASI hari ke-3

N Hari/ Diagnosa Implementasi Respon T
o tgl/jam T
D
1 Kamis, Ketidakef 1. DS:keluarga pasien
. 30 ektifan Memposisika mengatakan pasien tidak sesak
Desem bersihan n pasien nafas
ber jalan memksimalka DO:pasien terlihat rileks
2021, nafas n ventilasi
08.00

08.10 2.Memasang DS:-

NPA/OPA DO:pasien terpasang OPA

08.15 3.Melakukan DS:-

suction/pengh DO:jalan nafas terlihat
isapan lendir bersih,tidak ada suara
tambahan seperti gelembung-
 gelembung

08.20 4.Memonotor DS:-

respirasi dan DO:RR.24x/
O2 menit,SPO2.100%, terlihat
rileks
2 08.35 Hambatan 1.Memposisika DS:-
. pertukara n pasien DO:kesadaran pasien sopor
n gas untuk E2M2VETT. TTV
memaksimalk TD.120/80mmHg,S.36,5°C,N.8
an ventilasi 5x/menit,RR.24x/menit
08.35
2.Memonitor DS:-
respirasi dan DO:RR.24x/
O2 menit.SPO2.100%,pasien
terlihat rileks
08.40
3. Melakukan
penghisapn DS:-
lendir/suction DO:tidak ada suara tambahan
08.45
4.kolaborasi berupa ronchi,tidak adanya
setting sumbatan jalan nafas
ventilator
sesuai DS:-
kebutuhan DO:terpasang ventilator
mekanik mode sim
v,SPO2.100%

3 08.50 Ketidakef 1.Memonitor DS:-

. ektifan status DO:pasien terlihat sedikit
jaringan pernafasan rileks, sudah bisa
otak seperti batuk,RR.24x/menit
 frekuensi,irama
09.00 2.Auskultasika DS:-
n suara paru DO:tidak ada suara tambahn
adanya suara seperti ronchi gelembung-
tambahan gelembung
atau tidak
09.10
3. Memberikan DS: -
obat nyeri DO: diberikan terapi anti nyeri
sesuai asam tranex

kebutuhan

09.20
4. Memonitor DS:-
intake dan DO: Urine yang keluar 2500cc,
output infuse D5% 104 RL 62tpm

EVALUASI hari ke-3

No Hari/tgl/jam Diagnosa Evaluasi TT
D
1. Kamis Ketidakefektifan S:Keluarga mengatakan
30-12-2021 bersihan jalan pasien tidak sesak nafas
08.20 nafas O:RR:24×/menit,
SPO2: 100%
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
08.45 Hambatan S: -
pertukaran gas O: kesadaran stupor
E2M2VETT, TD:
120/80mmhg, S:
36,5°c, N: 85×/menit,
 RR: 24×/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
09.20 Ketidakefektifan S: -
perfusi jaringan O: Pasien terlihat
otak rileks, diberikan terapi
anti nyeri, urine yang
keluar 2500cc, infuse
D5% 104, RL 62tpm
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan