LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan

Keperawatan Medikal Bedah I

DIV KEPERAWATAN

Dibimbing oleh : Dra Ni Ketut Mendri, S.Kep.Ns., MSc

Disusun oleh :
1. UlfahPangestikaRahayu ( P07120214038 )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2016
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “Ny.L”

DENGAN DIAGNOSA INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

DI BANGSAL WIJAYA KUSUMARSUD WATES

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

Parjianto Dra Ni Ketut Mendri, S.Kep.Ns., MSc

 LAPORAN PENDAHULUAN
INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

A. KONSEP DASAR MEDIS INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

1. PENGERTIAN
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis
ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi,
pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan
operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah,
Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi.
Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang
kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor
yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009)
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi ini
biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada
luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini
dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka
.intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya
pembuluh nadi. (Corwin, 2009)

2. ETIOLOGI
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah :
a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b. Fraktur depresi tulang tengkorak
c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
d. Cedera penetrasi peluru
e. Jatuh
f. Kecelakaan kendaraan bermotor
g. Hipertensi
h. Malformasi Arteri Venosa
i. Aneurisma
j. Distrasia darah
k. Obat
l. Merokok

3. MANIFESTASI KLINIK
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal
itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada
orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya
disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,
seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa
berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa
di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal
besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa
terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009) manifestasi klinik
dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya
hematom.
b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat
timbul segera atau secara lambat.
f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra
cranium.
4. PATOFISIOLOGI
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri
yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah
didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang
ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah
sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar
perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi,
perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang
menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan
kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang
dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila
aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi
penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini
masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah,
otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada
keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan
fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi
(ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial
dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat
mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit
ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari.
(Corwin, 2009)
5. PATHWAYS

(Corwin, 2009)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006)
adalah sebagai berikut :
a. Angiografi
b. Ct scanning
c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax photo
f. Laboratorium
g. EKG
7. PENATALAKSANAAN
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke
ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang
mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami
pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya
kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu,
kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan
antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika
orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah,
mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :
a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan
platelet (plasma segar yang dibekukan).
c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang
membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di
dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena
operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa memicu
pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah.
Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary
atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin.
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral
Hematom adalah sebagai berikut :
a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah.
c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan
obat anti inflamasi.
f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang
menunjang.
8. KOMPLIKASI DAN OUTCOME

Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupa;

a. Oedem serebri, pembengkakan otak

b. Kompresi batang otak, meninggal

Sedangkan outcome intraserebral hematom dapat berupa :

a. Mortalitas 20%-30%
b. Sembuh tanpa defisit neurologis
c. Sembuh denga defisit neurologis
d. Hidup dalam kondisi status vegetatif.

9. PEMERIKSAAN KLINIS CEDERA KEPALA

Pemeriksaan klinis merupakan pemeriksaan yang paling komprehensif dalam evaluasi
diagnostik penderita-penderita cedera kepala, dimana dengan pemeriksaan=pemeriksaan
serial yang cepat tepa dan noninvasif diharapkan dapat nenunjukkan progresifitas atau
kemunduran dari proses penyakit atau gangguan tersebut. Sehubungan tinnginya
insidensi kelainan / cedera sistemik penyerta (lebih dari 50%) pada kasus-kasus cedera
kepala berat, maka perlu diperhatikan hal hal sebagai berikut ;

a. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran dinilai dengan skala Glasgow (GCS “Glasgow coma Scale). Skala ini
merupakan gradasi sederhana dari “arousal” dan kapasitas fungsionil korteks serebral
berdasarkan respon verbal, motorik dan mata penderita
Respon motor terbaik

6 Mengikuti perintah

5 Terlokalisasi pada rasa sakit

4 Terjadi efek penarikan dari rasa sakit

3 Fleksi abnormal

2 Ekstensi abnormal

1 Tidak ada pergerakan

Respon verbal terbaik

5 Terorientasi dan tepat

4 Percakapan yang membingungkan

3 Tidak tepat

2 Suara yang tidak dapat dimengerti

1 Tidak

Pembukaan mata

4 Spontan

3 Terhadap pembicaraan

2 Terhadap rasa sakit

1 Tidak ada pembukaan mata

 b. Gerakan bola mata.
Gerakan bola mata merupakan indeks penting untuk penilaian aktiffitas fungsional batang
otak (formasio rektikularis). Penderita yang sadar penuh (alert) dan mempunyai gerakan
bola mata yang baik menandakan intaknya sistem motorikokuler di batang otak. Pada
keadaan kesadaran yang menurun, gerakan bola mata volunter menghilang, sehingga
untuk menilai gerakannya ditentukan dari refleks okulosefalik dan okulovestibuler.

c. Pupil

Penilaian ukuran pupil dan responnya terhadap rangsangan cahaya adalah pemeriksaan
awal terpenting dalam menangani cedera kepala. Salah satu gejala dini dari herniasi dari
lobus temporal adalah dilatasi dan perlambatan respon cahaya pupil. Dalam hal ini
adanya kompresi maupun distorsi saraf okulomotorius sewaktu kejadian herniasi tentorial
unkal akan mengganggu funsi akson parasimpatis yang menghantarkan sinyal eferen
untuk konstrksi pupil.
Perubahan pupil pada hematom epidural dapat dilihat dari table

d. Fungsi motorik

Biasanya hanya merupakan pelengkap saja mengingat kadang sulit mendapatkan

penilaian akurat dari penderita dengan penurunan kesadaran. Masing-masing ekstremitas
digradasi kekuatannya dengan skala sebagai berikut:

Normal : 5

Menurun moderat : 4
 Menurun berat (dapat melawan gravitasi) : 3

Tidak dapat melawan gravirasi : 2

Sedikit bergerak : 1

Tidak ada pergerakan : 0

C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajiaan
1. Pengkajiaan focus
Dalam melakukan pengkajian ini menggunakan teori dengan II pola kesehatan
fungsional menurut Gordon.
a. Pola persepsi kesehatan dan management kesehatan.
Menggambarkan pola pikir kesehatan pasien, keadaan sehat, dan bagaimana
memelihara kondisi kesehatan. Termasuk persepsi individu tentang status dan riwayat
kesehatan, hubungannya dengan aktivitas dan rencana yang akan datang serta usaha-
usaha preventif yang dilakukan pasien untuk menjaga kesehatannya.

b. Pola nutrisi dan metabolik.

Menggunakan pola konsumsi makanan dan cairan untuk kebutuhan metabolik dan
suplai nutrisi, kualitas makanan setiap harinya, kebiasaan makan dan makanan yang
disukai maupun penggunaan vitamin tambahan, keadaan kulit, rambut, kuku,
membran mukosa, gigi, suhu, berat badan, tinggi badan, juga kemampuan
penyembuhan.

c. Pola eliminasi.
Yang menggunakan :
1) Pola defekasi (warna, kuantitas, dll).
2) Penggunaan alat-alat Bantu.
3) Penggunaan obat-obatan.
d. Pola aktivitas.
1) Pola aktivitas, latihan dan rekreasi.
 2) Pembatasan gerak.
3) Alat Bantu yang dipakai, posisi tubuhnya.
e. Pola istirahat-tidur.
Yang menggunakan :
1) Pola tidur dan istirahat.
2) Persepsi, kualitas latihan dan rekreasi.
3) Penggunaan obat-obatan.
f. Pola kognitif-perseptual
1) Penglihatan, pendengaran, rasa, bau, sentuhan.
2) Kemampuan bahasa.
3) Kemampuan membuat keputusan.
4) Ingatan.
5) Ketidaknyamanan dan kenyamanan.
g. Pola persepsi dan konsep diri.
Yang menggambarkan :
1) Body image.
2) Identitas diri.
3) Harga diri.
4) Peran diri.
5) Ideal diri.
h. Pola peran-hubungan sosial.
Yang menggambarkan :
1) Pola hubungan keluarga dan masyarakat.
2) Masalah keluarga dan masyarakat.
3) Peran tanggung jawab.
i. Pola koping toleransi stress.
Yang menggambarkan :
1) Penyebab stress.
2) Kemampuan mengendalikan stress.
3) Pengetahuan tentang toleransi stress.
4) Tingkat toleransi stress.
 5) Strategi menghadapi stress.
j. Pola seksual dan reproduksi.
Yang menggambarkan masalah seksual.
k. Pola nilai dan kepercayaan.
Yang menggambarkan :
1) Perkembangan moral, perilaku dan keyakinan.
2) Realisasi dalam kesehatan.

Sedangkan menurut (Doenges, 2000) dasar kata pengkajian meliputi :

a. Aktivitas.
Kelemahan umum, keterbatasan beraktivitas karena nyeri operasi hemorroid.
b. Sirkulasi.
Takhikardi, hipotensi, perdarahan, pucat.
c. Eliminasi.
Perubahan pola defekasi : sembelit, konstipasi.
Terpasang dower kateter, infus.
d. Nutrisi makanan dan cairan.
Mual, muntah, anoreksia, penurunan berat badan, membran mukosa kering, kadar HB
turun.
e. Nyeri/ kenyamanan.
Nyeri luka post operasi.
f. Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan, batuk.
g. Istirahat tidur
Perubahan pola tidur sekunder nyeri.
h. Keamanan
Kemungkinan demam sekunder luka operasi, alergi terhadap obat, riwayat transfusi,
reaksi transfusi.
i. Integritas kulit
Trauma jaringan, luka pembedahan.
j. Integritas ego
 Masalah tentang pekerjaan, konsep diri (identitas, harga diri), peningkatan
ketegangan, perasaan cemas, takut

2. Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
b. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
pemasukan b.d faktor biologis
c. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori,
penurunan kekuatan otot.
d. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
e. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas
fisik
f. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasive
g. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan
dan keterbatasan kognitif
h. Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan imobilitas
i. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan
j. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
DX
1 Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Peningkatan perfusi serebral
jaringan tidak jam diharapkan perfusi jaringan efektif dg a. Kaji kesadaran klien
efektif: cedera KH: b. Monitor status respirasi
b.d gangguan Perfusi jaringan cerebral: Fungsi c. Kolaborasi obat-obatan untuk memepertahankan
sirkulasi darah neurology meningkat, TIK dbn, Kelemahan status hemodinamik.
ke otak berkurang d. Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD
Status neurology:Kesadaran
meningkat,Fungsi motorik meningkat,Fungsi Monitor neurology
persepsi sensorik meningkat.,Komunikasi a. Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil
kognitif meningkat,Tanda vital stabil b. Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status
memori.
c. Ukur vital sign
d. Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi
sensorik ( respon babinski)
e. kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan
cerebral
f. Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
g. Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi
klien
2 Ketidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Managemen nutrisi
seimbangan jam terjadi peningkatan status nutrisi dengan a. Kaji pola makan klien
nutrisi kurang Kriteria Hasil: b. Kaji kebiasaan makan klien dan makanan
dari kebutuhan Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. kesukaannya
tubuh b/d Identifikasi kebutuhan nutrisi. c. Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan
ketidakmampu Bebas dari tanda malnutrisi. intake nutrisi dan cairan
an pemasukan d. kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan
b.d faktor kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan
biologis e. tingkatkan intake protein, zat besi dan vitamin c
f. monitor intake nutrisi dan kalori
 g. Monitor pemberian masukan cairan lewat
parenteral.

Nutritional terapi
a. kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT
b. berikan makanan melalui NGT k/p
c. berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
untuk mendukung makan
d. monitor penurunan dan peningkatan BB
e. monitor intake kalori dan gizi

3 Kerusakan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Latihan : gerakan sendi (ROM)
mobilitas fisik jam diharapkan terjadi peningkatan a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
b.d kerusakan mobilisasi, dengan criteria: mobilitas fisik
neuromuskuler Level mobilitas: b. Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat
, kerusakan Peningkatan fungsi dan kekuatan otot latihan
persepsi ROM aktif / pasif meningkat c. Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan
sensori, Perubahan pposisi adekuat. d. Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama
penurunan Fungsi motorik meningkat. latihan
kekuatan otot. ADL optimal e. Jaga keamanan klien
f. Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif
manpun aktif.
g. Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

b. Terapi latihan : kontrol otot

a. Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan
b. Evaluasi fungsi sensorik
c. Berikan privacy klien saat latihan
d. kaji dan catat kemampuan klien utk keempat
ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah
latihan
 e. Kolaborasi dengan fisioterapi
f. Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

4 Kerusakan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Mendengar aktif:

komunikasi jam, kemamapuan komunitas verbal a. Kaji kemampuan berkomunikasi
verbal b.d meningkat, dengan Kriteria Hasil: b. Jelaskan tujuan interaksi
penurunan Kemampuan komunikasi: c. Perhatikan tanda nonverbal klien
sirkulasi ke Penggunaan isyarat d. Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
otak. nonverbal e. Hindari barrier/ halangan komunikasi
Penggunaan bahasa tulisan, gambar
Peningkatan bahasa lisan Peningkatan komunikasi: Defisit bicara
Komunikasi : kemampuan penerimaan. a. Libatkan keluarga utk memahami pesan klien
Kemampuan interprestasi meningkat b. Sediakan petunjuk sederhana
c. Perhatikan bicara klien dg cermat
d. Gunakan kata sederhana dan pendek
e. Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan
isyarat tangan.
f. Beri reinforcement positif
g. Dorong keluarga utk selalu mengajak
komunikasi denga klien

5 Sindrom Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Self-care assistant.

defisit self- jam, self-care optimal dg kriteria : a. Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan
care: b.d Mandi teratur. kebutuhan sehari – hari
kelemahan, Kebersihan badan terjaga b. Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADL
gangguan kebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhi c. Bantu ADL sampai mampu mandiri.
neuromuskuler d. Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan.
, kerusakan e. Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk
mobilitas fisik membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari
f. Berikan reinforcement positif atas usaha yang
telah dilakukan klien.
6 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Konrol infeksi :
b.d imunitas jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
tubuh primer klien dengan Kriteria Hasil: b. Pertahankan teknik isolasi.
menurun, Tidak ada tanda-tanda infeksi c. Batasi pengunjung bila perlu.
prosedur status imune klien adekuat d. Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci
invasif V/S dbn, tangan saat kontak dan sesudahnya.
AL dbn e. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci
tangan.
f. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
g. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat
pelindung.
h. Pertahankan lingkungan yang aseptik selama
pemasangan alat.
i. Lakukan dresing infus, DC setiap hari.
j. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
k. berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal.
b. Monitor hitung granulosit dan WBC.
c. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.
d. Pertahankan teknik isolasi bila perlu.
e. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap
kemerahan, panas.
f. Dorong istirahat yang cukup.
g. Monitor perubahan tingkat energi.
h. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
i. Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai
 program.
j. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala
infeksi.
b. Laporkan kecurigaan infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Mengajarkan proses penyakit
pengetahuan jam pengetahuan keluarga klien meningkat a. Kaji pengetahuan keluarga tentang proses
keluarga dengan Kriteria Hasil: penyakit
tentang Keluarga b. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda
penyakit dan menjelaskan tentang penyakit, perlunya pe gejala penyakit
perawatannya ngobatan dan memahami perawatan c. Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit
b/d kurang Keluarga kooperativedan mau kerjasama kalau memungkinkan
paparan dan saat dilakukan tindakan d. Identifikasi penyebab penyakit
keterbatasan e. Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan
kognitif pasien, komplikasi penyakit.
f. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga
dan rasional therapy yang diberikan.
g. Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih
atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih
baik.
b. Jelaskan pada keluarga tentang persiapan /
tindakan yang akan dilakukan
8 Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Konstipation atau impaction management
eliminasi BAB jam pasien tdk mengalami konstipasi dengan a. Monitor tanda dan gejala konstipasi
berhubungan Kriteria Hasil: b. Monitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi
dengan imobil Pasien mampu BAB lembek tanpa c. Identifikasi diet penyebab konstipasi
kesulitan d. Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan
dan makanan berserat tinggi
e. Mobilisasi bertahab
f. Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan
dan cairan
g. Evaluasi intake makanan dan minuman
 b. Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau
perlu
9 Gangguan sete lah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Mewasdai aspirasi
menelan jam status menelan pasien dapat berfungsi a. monitor tingkat kesadaran
berhubungan b. monitor status paru-paru
dengan c. monitor jalan nafas
kerusakan d. posisikan 30-400
neuromuskuler e. berikan makan / NGT jika memungkinkan
otot menelan f. hindari memberikan makan peroral jika terjadi
penurunan kesadaran
g. siapkan peralatan suksion k/p
h. tawarkan makanan atau cairan yang dapat
dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan
i. potong makanan kecil-kecil
j. gerus obat sebelum diberikan
k. atur posisi kepala 30-450setelah makan
Terapi menelan
a. Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan
rehabilitasi klien
b. Berikan privasi
c. Hindari menggunakan sedotan minum
d. Instruksikan klien membuka dan menutup mulut
untuk persiapan memasukkan makanan
e. Monitor tanda dan gejala aspirasi
f. Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan
makanan
g. Monitor BB
h. Berikan perawatan mulut
i. Monitor hidrasi tubuh
j. Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan
cairan
 k. Cek mulut adakah sisa makanan
b. Berikan makanan yang lunak.
10 Risiko Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Manajemen kejang
trauma/injuri jam terjadi peningkatan Status keselamatan a. monitor posisi tidur klien
berhubungan Injuri fisik Dg KH : b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan Klien dalam posisi yang aman dan bebas c. Beri oksigen
penurunan dari injuri d. Monitor status neurologi
kesadaran Klien tidak jatuh e. Monitor vital sign
f. Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh,
aktifitas motorik, prosesi kejang)
g. Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan
a. Identifikasi kebutuhan keamanan klien
b. Jauhkan benda yang membahayakan klien
c. pasang bed plang
d. Sediakan ruang khusus
e. Berikan lingkungan tenang
f. Batasi pengunjung
b. Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada
dekat klien
DAFTAR PUSTAKA
Barbara C. Long. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan). Alih bahasa : Yayasan Ikatan alumsi Pendidikan Keperawatan Pajajaran
Bandung. Cetakan I.
Carpenito, L.J. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.
Doengoes E.Marilyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: EGC.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Jakarta: Media
Aesculapius.
PriceS.A., Wilson L. M. 2006. Buku Ajar Ilmu. Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta :
EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah edisi 3 volume 8.
Jakarta: EGC.
Sylvia A. Price. 2006. Patofosiologi Konsep Penyakit. Jakarta: EGC
Nurarief, Amin Huda dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Doagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta.Media Action