PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KRITIS

LAPORAN PENDAHULUAN “STROKE”

DI RUANG HCU RSUD dr. SOEDARSO PONTIANAK

Diusulkan Oleh :

ZULFIKAR FHATANAH GHIFARI

NIM. 211133096

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Zulfikar Fhatanah Ghifari

NIM : 221133096
PRODI : Prodi Profesi Ners
JUDUL : LAPORAN PENDAHULUAN STROKE DI RUANG HCU RSUD dr. SOEDARSO
PONTIANAK

Pontianak, Juni 2023

Mengetahui,
Pembimbing Klinik RS Pembimbing Akademik

Suci Amalia, S. Kep, Ners

NIP. 198902152014022002

Mahasiswa

Zulfikar Fhatanah Ghifari

221133096
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep penyakit Stroke

A. Pengertian Stroke

Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya
gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2015). Stroke
hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik
dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi
arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Artiani, 2016). Stroke non hemoragik merupakan proses
terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Muttaqin, 2015).

B. Etiologi Stroke

Etiologi Stroke menurut Muttaqin (2015) adalah :

1. Trombosis serebral

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi
jaringan otak yang dapat menimbulkan odem dan kongesti di sekitarnya.

2. Hemoragi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau
ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi.

3. Hipoksis umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :

a) Hipertensi yang parah

b) Henti jantung-paru

c) Curah jantung turun akibat aritmia

4. Hipoksia setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah Spasme arteri serebral,
yang disertai perdarahan subaraknoid dan Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren.
C. Patofisiologis

Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi
aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau
ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial
menyebabkan herniasi otak. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.P
erubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2015).

D. Manifestasi Klinis Stroke

Manifestasi klinis stroke menurut Mansjoer (2014) adalah :

1. Defisit Lapang Penglihatan

a) Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan).

b) Kesulitan penglihatan perifer Kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak menyadari obyek atau
batas obyek.

c) Diplopia Penglihatan ganda

2. Defisit Motorik

a) Hemiparese

b) Ataksia, yaitu berjalan tidak mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri
yang luas.

c) Disartria, yaitu kesulitan membentuk dalam kata

d) Disfagia, yaitu kesulitan dalam menelan.

3. Defisit Verbal

a) Afasia Ekspresif, yaitu tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami, mungkin mampu
bicara dalam respon kata tunggal.

b) Afasia Reseptif, yaitu tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak
masuk akal.
 c) Afasia Global, yaitu kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif

4. Defisit Kognitif

Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan
lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi, alasan abstrae buruk, perubahan
penilaian.

5. Defisit Emosional

Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan toleransi
pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah,
perasaan isolasi.

E. Komplikasi

Komplikasi stroke menurut ( Tarwoto, 2013) adalah :

1) Hipertensi
2) Kejang
3) Peningkatan Tekanan Intrakranial (Tik)
4) Kontraktur
5) Tonus Otot Abnormal
6) Malnutrisi
7) Aspirasi

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita stroke menurut Tarwoto (2016)
adalah sebagai berikut:

1. Head CT Scan
Tanpa kontras dapat membedakan stroke iskemik, perdarahan intraserebral dan perdarahan
subarakhnoid.Pemeriksaan ini sudah harus dilakukan sebelum terapi spesifik diberikan.
2. Elektro Kardografi (EKG)
Sangat perlu karena insiden penyakit jantung seperti: atrial fibrilasi, MCI (myocard infark) cukup
tinggi pada pasienpasien stroke.
3. Ultrasonografi Dopller
Dopller ekstra maupun intrakranial dapat menentukan adanya stenosis atau oklusi, keadaan kolateral
atau rekanalisasi. Juga dapat dimintakan pemeriksaan ultrasound khususnya (echocardiac) misalnya:
transthoracic atau transoespagheal jika untuk mencari sumber thrombus sebagai etiologi stroke.
 4. Pemeriksaan Laboratorium
a) Pemeriksaan darah rutin
1) Darah perifer lengkap dan hitung petelet
2) INR, APTT
3) Serum elektrolit
4) Gula darah
b) Pemeriksaan khusus atau indikasi

G. Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai
berikut (Muttaqin, 2015) :
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi,
kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah
posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan- latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

7. Pengobatan Konservatif

a) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

b) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

c) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d) Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli
di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
8. Pengobatan Pembedahan yang bertujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di
leher.
b) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh
pasien TIA.
c) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d) Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
II. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperawatan. Hasil dari pengkajian
adalah terkumpulnya data, sehingga proses ini sangat penting dalam terkumpulnya data,
sehingga proses ini sangat penting dalam akurasi data yang dikumpulkan. Data yang
terkumpulkan meliputi : Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (test
diagnostik, laboratorium)
1. Riwayat kesehatan.
2. Data umum pasien Data umum pasien yang perlu dikaji diantaranya nama, umur, jenis
kelamin, agama, alamat rumah, pekerjaan, riwayat pendidikan, pola komunikasi, status
emosi : ekspresi wajah, riwayat pengobatan : obat-obatan yang pernah diberikan (nama,
penggunaan, dosis, berapa lama), keadaan setelah pengobatan, alergi obat dan makanan,
pelayanan kesehatan : puskesmas, klinik, dokter praktek.
3. Keluhan utama
4. Riwayat kesehatan yang lalu
5. Riwayat keluarga.
6. Pemeriksaan Fisik
7. Tanda vital
8. Status mental

B. Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien stroke

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan serebri
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penurunan reflek menelan
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran
 C. Perencanaan atau Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan(NOC) Intervensi(NIC) Rasional
.
1. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan -Anjurkan klien dan -Dengan
jaringan b.d Peningkatan tindakan keperawatan keluarga untuk menghindari
Tekanan Darah selama 3×24 jam menghindari makanan yang
diharapkan masalah makanan yang mengandung
dapat teratasi dengan mengandung garam garam diharapkan
kriteria hasil: dapat
-Tekanan darah dalam menghindari
batas normal peningkatan
-Status kenyamanan tekanan darah
meningkat -Atur posisi klien -Dengan
semifowler mengatur posisi
-Kualitas tidur dan
semifowler
istirahat adekuat diharapkan klien
merasa nyaman
-Berikan istirahat -Dengan
yang cukup memberikan
istirahat yang
cukup diharapkan
nyeri klien
berkurang
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan -Bukajalannafas, -Membuka jalan
bersihan jalan nafas b.d tindakan keperawatan gunakantehnik chin nafas klien
penekanan saluran selama 3x24 jam lift atau jaw thrust
pernafasan akibat PTIK diharapkan masalah bilaperlu.
dapat teratasi dengan - -Untuk
criteria hasil : Posisikanpasienuntu memudahkan
-Suara nafas yang bersih kmemaksimalkanven sirkulasi udara
-Tidak ada sianosis dan tilasi
dypsneu (mampu -Keluarkan secret -Melancarkan
bernafas dengan mudah, dengan suction jalan nafas klien
tidak ada pursed lips) -
-Menunjukkan jalan Pertahankanjalannaf
nafas paten (irama nafas, as yang paten -Memantau
frekuensi pernafasan -Monitor keadaan umum
dalam rentang normal, tekanandarah, nadi, klien
tidak ada suara nafas suhu, pernafasan
abnormal)
 -Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi,pernafasan)
3. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Airway Management
nafas b.d penekanan tindakan keperawatan -Buka jalan nafas, -Untuk
saluran pernafasan akibat selama 3×24 jam gunakan teknik chin memaksimalkan
PTIK diharapkan masalah lift atau jaw thrust jalan nafas bila
dapat teratasi dengan bila perlu ditemukan adanya
kriteria hasil: sumbatan
-Suara nafas yang bersih -Posisikan pasien -Untuk membantu
-Tidak ada sainosis dan untuk kepatenan jalan
dyspneu (mampu memaksimalkan nafas
bernafas dengan mudah, ventilasi
tidak ada pursed lips) -Identifikasi pasien -Untuk membatu
-Menunjukkan jalan perlunya kepatenan jalan
nafas paten (irama nafas, pemasangan alat nafas bila proses
frekuensi pernapasan jalan nafas buatan pernapasan
dalam rentang normal, fisiologi tidak
tidak ada suara nafas maksimal
abnormal) -Pasang mayo bila -Membantu
-Tanda-tanda vital dalam perlu membuka jalan
rentang normal (tekanan nafas jika
darah, nadi, pernapasan) diketahui ada
sumbatan
-Lakukan fisoterapi -Untuk
dada bila perlu membantu
-Keluarkan sekret mengeluark
dengan suction an sekret
(kondisi
pasien yang
tidak sadar
tidak dapat
-Auskultasi suara mengeluark
nafas, catat adanya an
suara nafas sumbatan
tambahan secara
Oxygen Therapy mandiri)
 -Bersihkan mulut, -Untuk
hidung dan trakea mengetahui ada
dari sekret tidaknya
sumbatan
-Atur aliran oksigen
-Untuk membantu
membersihkan
sumbatan pada
jalan nafas
-Untuk
memaksimalkan
pemberian
oksigen

D. Implementasi
Pada proses ini perawat merealisasikan tindakan untuk mencapai tujuan. Kegiatan dalam
implementasi meliputi pengumpulan data berkelanjutan, observasi respon pasien, serta menilai
data baru. Selain itu, perawat harus mendokumentasikan setiap tindakan yang telah diberikan
kepada pasien (Kozier B, 2010).

E. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan untuk mengukur respons pasien terhadap tindakan keperawatan dan
kemajuan pasien ke arah pencapaian tujuan (Reeder, 2011). Perawat melaksanakan evaluasi sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan dan terdapat 3 kemungkinan hasil, menurut Hidayat, A.(2015)
yaitu:
1. Tujuan tercapai
Apabila pasien telah menunjukkan perubahan dan kemajuan yg sesuai dengan kriteria yang telah di
tetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian
Jika tujuan tidak tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau
penyebabnya.

3. Tujuan tidak tercapai

Jika pasien tidak menunjukkan suatu perubahan ke arah kemajuan sebagaimana dengan kriteria
yang diharapkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan,Jakarta, EGC.
Hidayat A. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Buku Saku Untuk Brunner dan Sudarth. Jakarta:EGC)
Hidayat, A.A.A. 2007. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press.
Mutaqqin A. 2015. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persyrafan.Jakarta:Salemba
Medika
Nursalam, 2006, Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Persyarafan,Jakarta : Salemba
Medika
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan :Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1.Jakarta: EGC)
Rasyid. 2007. Buku ajar Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi 3. Jakarta :ECG Yayasan StrokeIndonesia.
Stroke Non Hemoragik. Jakarta. 2011
WOC

(Mutaqqin,2015)