LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GADAR KRITIS

PADA PASIEN EPIDURAL HEMATOMA ( EDH )
DI RUANGAN ICU RSUD MARDI WALUYO
KOTA BLITAR

Oleh :
YUNITA SARI
NIM. 40219024

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : YUNITA SARI

NIM : 40219024

PRODI : PENDIDIKAN PROFESI NERS

PEMEBIMBING LAHAN (CI) PEMEBIMBING INSTITUSI

(…………………………………..….) (…………………………………..….)
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Epidural hematom adalah adanya pengumpulan darah diantara tulang
tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri
meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat
menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam
sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis
( Hafid, 2004 ).

B. ETIOLOGI
Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja  dan umur berapa saja,
beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya
 Benturan pada kepala pada kecelakaan motor.
 Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan
dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah ( Mutaqqin,
2008 )

C. PATOFISIOLOGI
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura
meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang
arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang
tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau
oksipital
Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen
spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.
Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma
akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom
bertambah besar.
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus
temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial
lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan
timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.
 Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formation
retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini
terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini
mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan
kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons
motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.
Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong
kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul
tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi
dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.
Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar
hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin
penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam ,
penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian
kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama
penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid
interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau
pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural
hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien
langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar ( Mutaqqin,
2008 )

D. MANIFESTASI KLINIS
Pasien dengan EDH seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang
telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga.
Tanda dan gejala yang tampak pada pasien dengan EDH antara lain:
1. Penurunan kesadaran, bisa sampai koma
2. Bingung
3. Penglihatan kabur
4. Susah bicara
5. Nyeri kepala yang hebat
6. Keluar cairan darah dari hidung atau telinga
7. Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala.
8. Mual
9. Pusing
10. Berkeringat
11. Pucat
12. Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar ( Brunner, 2008 ).

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
2. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
3. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
4. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
5. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial ( Sagung, 2011 ).

F. KOMPLIKASI

1. Koma.
2. Herniasi otak. Kondisi di mana bagian otak bergeser atau pindah dari
tempat awalnya.
3. Hidrosefalus. Kondisi di mana terjadi peningkatan cairan serebrospinal di
dalam otak yang mengganggu fungsi otak.
4. Lumpuh.
5. Mati rasa.

G. TERAPI

1. Operasi. Operasi merupakan metode penanganan yang dilakukan untuk

mengatasi epidural hematoma. Operasi bertujuan untuk mengalirkan
tumpukan darah yang ada di ruang antara tulang tengkorak dan dura.
Prosedur ini menggunakan obat bius. Beri tahu dokter jika memiliki
riwayat alergi obat bius.
2. Obat. Dokter dapat memberikan infus manitol guna mengurangi tekanan
di kepala (intrakranial) akibat penumpukan darah.
3. Rehabilitasi. Dokter akan menganjurkan pasien untuk berkonsultasi
dengan dokter rehabilitasi medis dan menjalani fisioterapi. Fisioterapi
bertujuan untuk melatih fungsi anggota tubuh yang hilang muncul akibat
cedera yang dialami, seperti kesulitan berjalan, lumpuh, mati rasa, dan
tidak dapat menahan BAB atau BAK.

Selain metode di atas, pasien juga dapat melakukan perawatan rumah guna
membantu proses pemulihan. Upaya-upaya yang dapat dilakukan meliputi:

1. Menghindari konsumsi alkohol.

2. Menghindari olahraga dengan kontak fisik.
 3. Meningkatkan aktivitas secara bertahap.
4. Instirahat yang cukup ( Mutaqqin, 2008 ).

H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
2. Blood
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.
Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi
lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan
frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,
disritmia).
3.Brain
a. Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya
gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara,
amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan
pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan
mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka
dapat terjadi
b. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
c. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.
d. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
e. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
f. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
g. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah
satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
 4.Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
5.Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah
(mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan
menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
6.Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada
kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula
terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang
terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan
refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
2. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas b.d gangguan neurologis (trauma kepala)
. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Peningkatan tekanan
intrakranial, penurunan tekanan perfusi serebral (CPP) dan kemungkinan
kejang
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
Nyeri Akut b.d Trauma kepala
Ketidakefektifan Bersihan jalan napas b.d sekret tertahan
 3. Intervensi
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Domain 11 Status Pernafasan : Ventilasi Manajemen Jalan Nafas
00032 Ketidakefektifan pola nafas Definisi :
Definisi : inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi Keluar masuknya udara dari dan kedalam 1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
ventilasi yang adekuat paru-paru 2. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
Batasan Karakteristik : 1. Frekuensi pernafasan dari skala 1 (deviasi menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan
1. Bradipnea berat dari kisaran normal) menjadi skala 4
2. Dispnea (deviasi ringan dari kisaran normal) 3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk
3. Fase ekspirasi memanjang 2. Irama pernafasan 1 (deviasi berat dari memasukkan alat membuka jalan nafas
4. Ortopnea kisaran normal) menjadi skala 4 (deviasi 4. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
5. Penggunaan otot bantu ringan dari kisaran normal)
6. Penggunaan posisi tiga-titik 3. Penggunaan otot bantu nafas dari skala 1 5. Monitor status pernafasan dan oksigen sebagaimna
7. Peningkatan diameter anterior-posterior (sangat berat) menjadi skala 4 (ringan) mestinya.
8. Penurunan kapasitas vital
9. Pernapasan bibir
10. Pola napas abnormal (misalnya : irama, frekuensi,
kedalaman)
 Domain 4 Perfusi Jaringan : Serebral Manajemen Edema Serebral
00201 Definisi :
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Kecukupan aliran darah melalui pembuluh 1. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30° atau lebih
Definisi : darah otak untuk mempertahankan fungsi 2. Hindari fleksi leher
Rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang otak 3. Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
dapat mengganggu kesehatan 1. Tekanan darah sistolik dari skala 1 4. Lakukan latihan ROM pasif
Faktor Resiko : (deviasi berat dari kisaran normal) 5. Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan
1. Tumor otak (trauma, penyakit neurologis) menjadi skala 4 (deviasi ringan dari dengan nilai normal
2. Neoplasma otak kisaran normal) Monitor tandaa-tandavital
Sindrom sick sinus 2. Tekanan darah diastolik dari skala 1
(deviasi berat dari kisaran normal)
menjadi skala 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal)
3. Sakit kepala dari skala 1 (berat) menjadi
skala 4 (ringan)
Penurunan tingkat kesadaran dari skala 1
(berat) menjadi skala 4 (ringan)
Domain 2 Hidrasi Pengurangan Perdarahan : Luka
00027 Kekurangan volume cairan Definisi : 1. Tempatkan area yang mengalami pendarahan pada posisi
Definisi : Ketidaksediaan air yang cukup dalam yang lebih tinggi
Penurunan cairan intravaskular, interstitial, dan/atau kompartemen intraseluler dan ekstraseluler 2. Gunakan alat mekanik (misalnya : klem tipe C) untuk
intraselular ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan dalam tubuh memberikan tekanan pada dengan jangka panjang
saja tanpa perubahan kadar natrium. 1. Turgor kulit dari skala 1 (sangat 3. Ganti atau tambahkan balutanInstruksikan klien untuk
Batasan Karakteristik : terganggu) menjadi skala 4 (sedikit membatasi aktivitasnya
1. Kulit kering terganggu) 4. Monitor ukuran dan karakter dari bekuan darah jika ada
2. Kelemahan 2. Penurunan tekanan darah dari berskala 1 5. Monitor tanda-tanda vital
3. Membran mukosa kering (berat) menjadi skala 4 (ringan)
4. Peningkatan frekuensi nadi 3. Nadi cepat dan lemah dari berskala 1
5. Peningkatan suhu tubuh (berat) menjadi skala 4 (ringan)
6. Peningkatan konsentrasi urin
7. Penurunan tekanan darah
8. Penurunan tekanan nadi
9. Penurunan turgor kulit
10.Penurunan turgor lidah

Domain 12 1. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

00132
Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
Batasan Karakteristik
1. Perubahan selera makan
2. Pain control,
3. comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
2. Perubahan tekanan darah dengan menggunakan manajemen nyeri relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
3. Perubahan frekwensi jantung 3. Mampu mengenali nyeri (skala, 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
4. Perubahan frekwensi pernapasan intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 9. Tingkatkan istirahat
5. Laporan isyarat 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 10.Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
6. Diaforesis berkurang berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
7. Perilaku distraksi (mis,berjaIan mondar-mandir 5. Tanda vital dalam rentang normal ketidaknyamanan dari prosedur
mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas 6. Tidak mengalami gangguan tidur 11.Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
yang berulang) analgesik pertama kali
8. Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek,
menangis)
9. Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu
fokus meringis)
10. Sikap melindungi area nyeri
11. Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang dapat diamati
13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi
15. Dilatasi pupil
16. Melaporkan nyeri secara verbal
17. Gangguan tidur

Domain 11 Respiratory status : Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

00031 1. Respiratory status : Airway patency 2. Berikan O2 … l/mnt, metode………
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas 2. Aspiration Control 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Definisi : 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
selama 2x24 jam pasien menunjukkan
obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
napas yang bersih. kriteria hasil : 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Batasan Karakteristik : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Subjektif: suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Dispnea. dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan mudah, tidak
Objektif: ada pursed lips)
1. Bnyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus, 2. Menunjukkan jalan nafas yang
ronchi basah kasar, dan ronkhi kering). paten(klien tidak merasa tercekik, irama
2. Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan.Batuk nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
tidak ada atau tidak efektif. normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. Sianosis. 3. Mampu mengidentifikasikan dan
4. Kesulitan untuk bersuara. mencegah faktor yang penyebab.
5. Penurunan bunyi napas. 4. Saturasi O2 dalam batas normal
6. Orthopnea (merupakan kesulitan bernafas kecuali 5. Foto thorak dalam batas normal
dalam posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering
ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif
paru).
7. Kegelisahan
8. Sputum.
9. Mata terbelalak
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Domain 11 Status Pernafasan : Ventilasi Manajemen Jalan Nafas
00032 Ketidakefektifan pola nafas Definisi :
Definisi : inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi Keluar masuknya udara dari dan kedalam 6. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
ventilasi yang adekuat paru-paru 7. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
Batasan Karakteristik : 4. Frekuensi pernafasan dari skala 1 (deviasi menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan
10. Bradipnea berat dari kisaran normal) menjadi skala 4
11. Dispnea (deviasi ringan dari kisaran normal) 8. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk
12. Fase ekspirasi memanjang 5. Irama pernafasan 1 (deviasi berat dari memasukkan alat membuka jalan nafas
13. Ortopnea kisaran normal) menjadi skala 4 (deviasi
14. Penggunaan otot bantu ringan dari kisaran normal) 9. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
15. Penggunaan posisi tiga-titik 6. Penggunaan otot bantu nafas dari skala 1 10. Monitor status pernafasan dan oksigen sebagaimna
16. Peningkatan diameter anterior-posterior (sangat berat) menjadi skala 4 (ringan) mestinya.
17. Penurunan kapasitas vital
18. Pernapasan bibir
10. Pola napas abnormal (misalnya : irama, frekuensi,
kedalaman)
 Domain 4 Perfusi Jaringan : Serebral Manajemen Edema Serebral
00201 Definisi :
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Kecukupan aliran darah melalui pembuluh 6. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30° atau lebih
Definisi : darah otak untuk mempertahankan fungsi 7. Hindari fleksi leher
Rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang otak 8. Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
dapat mengganggu kesehatan 4. Tekanan darah sistolik dari skala 1 9. Lakukan latihan ROM pasif
Faktor Resiko : (deviasi berat dari kisaran normal) 10.Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan
3. Tumor otak (trauma, penyakit neurologis) menjadi skala 4 (deviasi ringan dari dengan nilai normal
4. Neoplasma otak kisaran normal) Monitor tandaa-tandavital
Sindrom sick sinus 5. Tekanan darah diastolik dari skala 1
(deviasi berat dari kisaran normal)
menjadi skala 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal)
6. Sakit kepala dari skala 1 (berat) menjadi
skala 4 (ringan)
Penurunan tingkat kesadaran dari skala 1
(berat) menjadi skala 4 (ringan)
Domain 2 Hidrasi Pengurangan Perdarahan : Luka
00027 Kekurangan volume cairan Definisi : 6. Tempatkan area yang mengalami pendarahan pada posisi
Definisi : Ketidaksediaan air yang cukup dalam yang lebih tinggi
Penurunan cairan intravaskular, interstitial, dan/atau kompartemen intraseluler dan ekstraseluler 7. Gunakan alat mekanik (misalnya : klem tipe C) untuk
intraselular ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan dalam tubuh memberikan tekanan pada dengan jangka panjang
saja tanpa perubahan kadar natrium. 4. Turgor kulit dari skala 1 (sangat 8. Ganti atau tambahkan balutanInstruksikan klien untuk
Batasan Karakteristik : terganggu) menjadi skala 4 (sedikit membatasi aktivitasnya
10. Kulit kering terganggu) 9. Monitor ukuran dan karakter dari bekuan darah jika ada
11. Kelemahan 5. Penurunan tekanan darah dari berskala 1 10. Monitor tanda-tanda vital
12. Membran mukosa kering (berat) menjadi skala 4 (ringan)
13. Peningkatan frekuensi nadi 6. Nadi cepat dan lemah dari berskala 1
14. Peningkatan suhu tubuh (berat) menjadi skala 4 (ringan)
15. Peningkatan konsentrasi urin
16. Penurunan tekanan darah
17. Penurunan tekanan nadi
18. Penurunan turgor kulit
10.Penurunan turgor lidah

Domain 12 1. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

00132
Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
Batasan Karakteristik
18. Perubahan selera makan
2. Pain control,
3. comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
7. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
8. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
19. Perubahan tekanan darah dengan menggunakan manajemen nyeri relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
20. Perubahan frekwensi jantung 9. Mampu mengenali nyeri (skala, 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
21. Perubahan frekwensi pernapasan intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 9. Tingkatkan istirahat
22. Laporan isyarat 10. Menyatakan rasa nyaman setelah 10.Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
23. Diaforesis nyeri berkurang berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
24. Perilaku distraksi (mis,berjaIan mondar-mandir 11. Tanda vital dalam rentang normal ketidaknyamanan dari prosedur
mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas 12. Tidak mengalami gangguan tidur 11.Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
yang berulang) analgesik pertama kali
25. Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek,
menangis)
26. Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu
fokus meringis)
27. Sikap melindungi area nyeri
28. Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
29. Indikasi nyeri yang dapat diamati
30. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
31. Sikap tubuh melindungi
32. Dilatasi pupil
33. Melaporkan nyeri secara verbal
34. Gangguan tidur

Domain 11 Respiratory status : Ventilation 8. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

00031 1. Respiratory status : Airway patency 9. Berikan O2 … l/mnt, metode………
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas 2. Aspiration Control 10. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Definisi : 11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan 12. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
selama 2x24 jam pasien menunjukkan
obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan 13. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
napas yang bersih. kriteria hasil : 14. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Batasan Karakteristik : 6. Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Subjektif: suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Dispnea. dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan mudah, tidak
Objektif: ada pursed lips)
10. Bnyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah 7. Menunjukkan jalan nafas yang
halus, ronchi basah kasar, dan ronkhi kering). paten(klien tidak merasa tercekik, irama
11. Perubahan pada irama dan frekuensi nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
pernapasan.Batuk tidak ada atau tidak efektif. normal, tidak ada suara nafas abnormal)
12. Sianosis. 8. Mampu mengidentifikasikan dan
13. Kesulitan untuk bersuara. mencegah faktor yang penyebab.
14. Penurunan bunyi napas. 9. Saturasi O2 dalam batas normal
15. Orthopnea (merupakan kesulitan bernafas kecuali 10. Foto thorak dalam batas normal
dalam posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering
ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif
paru).
16. Kegelisahan
17. Sputum.
18. Mata terbelalak
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, 1995 Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:EGC
Kapitaselekta Kedokteran. 1982. Jakarta: Media Aeskulapius FKUI
Askep Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. 1996. Jakarta: Depkes
Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Ed. 12. Jakarta : EGC

Departemen Bedah Saraf FKUI-RSCM. 2011. Sinopsis Ilmu Bedah Saraf. Jakarta:
Sagung Seto

Muttaqin A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika

Hafid A, 2004,Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D.,
Jakarta: EGC