ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG ICU RS TK II 17.05.01 MARTHEN INDEY JAYAPURA

KOMPETENSI PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Oleh:
Hansen Syahputra Gultom
2112B048

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA
2022
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep Teori
A. Definisi
Stroke adalah gangguan perderahan darah otak yang menyebabkan deficit nueorologis
mendadak sebagai akibat iskemia atau hemorogi sirkulasi saraf otak (sudoyo Aru). Istilah
stroke biasanya digunakan seacara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. (Nuratif
dan Kusuma, 2015).
Stroke didefisinikan sebagai defisit (gangguan) fungsi soistem saraf yang terjadi
mendadak dan disebabkan oleh gangguan peredarahan darah otak.Stroke terjadi akibat
gangguan pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen ke
otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguam fungsi otak ini akan
menimbulkan gejala stroke (Pinzon Rizaldy & Asanti Laksmi, 2010).
B. Etiologi
Menurut Adam dan Victor (2013), penyebab kelainan pembuluh darah otak yang
dapat mengakibatkan stroke, antara lain :
1. Trombosis aterosklerosis
2. Transient iskemik
3. Emboli
4. Perdarahan hipertensi
5. Ruptur dan sakular aneurisma atau malformasi arterivena
6. Arteritis
7. Trombophlebitis serebral : infeksi sekunder telinga, sinus paranasal, dan
wajah.
8. Kelaianan hematologi : antikoagulan dan thrombolitik, kelainan faktor
pembekuan darah, polisitemia, sickle cell disease, trombotik trombositopenia
purpura, trombositosis, limpoma intravaskular.
9. Trauma atau kerusakan karotis dan arteri basilar
10. Angiopati amiloid
11. Kerusakan aneuriisma aorta
12. Komplikasi angiografi

C. Faktor Resiko
Banyak faktor yang dapat meningkatkan risiko stroke. Beberapa faktor juga dapat
meningkatkan kemungkinan anda terkena serangan jantung. Faktor resiko stroke
antara lain Faktor Resiko Gaya Hidup
a. Kelebihan berat badan dan obesitas
b. Aktivitas fisik
c. Konsumsi alkohol
d. Pengguanaan obat – obatan terlarang, seperti kokain dan methamphetamine
 1. Faktor Resiko Medis
a. Tekanan darah tinggi. Risiko stroke meningkat jika tekanan darah lebih tinggi
dari 120 / 80 mmHg
b. Merokok atau menjadi perokok pasif
c. Kolestrol tinggi
d. Diabetes
e. Sllep apnea atau gangguan tidur
f. Penyakit kardiovaskuler
2. Faktor –Faktor Lain :
a. Riwayat keluarga stroke, serangan jantung atau TIA
b. Berusia 55 ke atas
c. Suku bangsa. Orang afrika – amerika memiliki risiko lebih tinggi terkena stroke
dari pada ras lain.
d. Jenis kelamin. Pria memiliki risiko stroke lebih tinggi dari pada wanita, namun
wanita lebih mungkin untuk meninggal karena stroke dari pada pria. wanita juga
memiliki risiko terkena stroke dari penggunaan pil KB atau terapi hormone, serta
dari kehamilan dan persalinan (Safitri, 2016).

D. Manifetasi klinis
a. Tiba – tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
b. Tiba – tiba hilangnya rasa peka
c. Bicara cedal atau pelo
d. Gangguan bicara dan bahasa
e. Gangguan pengelihatan
f. Mulut moncong atau tidak simetris ketika menyeringai
g. Gangguan daya ingat
h. Nyeri kepala hebat
i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu(Nurarif dan Kuksuma 2015)

E. Patofisiologi

1. Patofisiologi Stroke Iskemik

Stroke iskemik terjadi karena berkurangnya aliran darah ke otak atau bagian otak sehingga
terjadi kekurangan oksigen dan glukosa serta zat-zat lain yang penting dan diperlukan untuk
kehidupan sel-sel, otak dan pembuangan CO2 dan asam laktat. Ada beberapa faktor yang
mempengaruhi aliran darah di otak, antara lain:
a. Keadaan pembuluh darah dapat menyempit akibat aterosklerosis atau tersumbat oleh
thrombus atau embolus
b. Keadaan darah : viskositas darah yang meningkat dan hematokrit yang meningkat
menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat, anemia yang berat menyebabkan
oksigenasi otak menurun
c. Tekanan darah sistematik memgang peranan terhadap tekanan perfusi otak
 d. Kelainan jantung menyebbakan menurunnya curah jantung serta lepasnya embolus
yang menimbulkan iskemai otak.

Sebagai akibat dari menurunnya aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka akan terjadi
seragkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai ditingkat selular,
berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama
serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron.

2. Patofisiologi Stroke Hemoragik

a. Patofisiologi Perdarahan Intraserebral
Penyebab perdarahan intraserebral dapat bersifat primer akibat hipertensi kronik dan
sekunder akibat anomaly vaskuler congenital, koagulopati, tumor otak, vaskulitis, post
stroke iskemik dan penggunaan obat anti koagulan.
b. Patofisiologi perdarahan subarachnoid
Perdarahan subarachnoid jumlahnya realtif kecil yaitu sekitar 4,2%. Perdarahan
subarachnoid terjadi karena pecahnya anuerisme sakuler 80% kasus perdarahan
subarachnoid non traumatic. Anuerisme sakuler merupakan proses degenerasi vaskler
akibat didapat proses hemodinamika pada bifurcation pembuluh arteri otak terutama di
daerah sirkulus willisi. Darah masuk ke subarachnoid pada sebagian besar kasus
menyebabkan sakit kepala hebat diikuti penurunan kesadaran dan rangsangan
meningeal.
F. Pemeriksaan penunjang
a. Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan
arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan seperti aneurisma
malformasi vaskuler
b. Lumbal pungsi, CT scan , EEG,Magnetic Imaging Resnance (MRI)
c. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system karotis)
(Mutaqqin, 2008).
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis pada pasien stroke adalah :
b. Diueretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3
sampai 5 hari setelah infark serebral.
c. Antikogulan untuk mencegah terjadihnya thrombosis embolisasi dari tempat lain
dalam system kardiovaskuler.
d. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam
pembentukan thrombus dan embolisasi.
(Smetlezer & Bare, 2010).
2. Penatalaksanaan stroke menurut Wijaya dan Putri (2013) adalah:
a. Penatalaksanaan umum
1) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral dekubitus bila
disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi bertahap bila hemodinamik stabil.
2) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan
oksigen 1-2 liter/menit bila ada hasil gas darah.
3) Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter.
4) Kontrol tekanan darah, dipertahankan normal.
5) Suhu tubuh harus dipertahankan.
6) Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik, bila
terdapat gangguan menelan atau pasien yang kesadaran menurun dianjurkan
pipi NGT.
7) Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi

b. Penatalaksanaan medis
1) Trombolitik (streptokinase).
a) Anti platelet (asetosol, ticlopidin, cilostazol, dipiridamol).
b) Antikoagulan (heparin).
c) Hemorrhage (pentoxyfilin).
d) Antagonis serotonin (noftidrofurly).
e) Antagonis calsium (nomodipin, piracetam).
2) Penatalaksanaan khusus atau komplikasi
a) Atasi kejang (antikonvulsan).
b) Atasi tekanan intrakranial yang meninggi (manitol, gliserol, furosemid,
intubasi, steroid dll).
c) Atasi dekompresi (kraniotomi).
3) Untuk penatalaksanaan faktor resiko : atasi hipertensi (anti hipertensi), atasi
hiperglikemia (anti hiperglikemia), atasi hiperurisemia (anti hiperurisemia
 2. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

b. Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota
gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat
kesadaran.

c. Data riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas
ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit

jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti
kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu.

4) Riwayat psikososial dan spiritual

Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial
terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis,
status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
 d. Aktivitas sehari-hari

1) Nutrisi

Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan
apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam,
santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.

2) Minum

Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.

3) Eliminasi

Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi
karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan,
warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik
dan postural.

e. Pemeriksaan fisik

1) Kepala

Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.

2) Mata

Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan
dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV)
dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).

3) Hidung

Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).

4) Mulut

Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam
menelan.
 5) Dada

a) Inspeksi : Bentuk simetris

b) Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
c) Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
d) Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I
dan II murmur atau gallop.
6) Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
b) Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
c) Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
7) Ekstremitas

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase,
mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5

Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)

a. Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.

b. Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
c. Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan gravitasi.
d. Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan.
e. Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya
berkurang.
f. Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan
penuh

2. Diagnosa Keperawatan

a. perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran darah
ke otak
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mucus berlebihan
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular
 e. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis (misalnya:
tumor otak, penurunan sirkulasi ke otak, sistem muskuluskoletal melemah).
f. Resiko integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (misalnya daya gesek,
tekanan imobiltas fisik)

No Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Perubahan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor a. Untuk
perfusi keperawatan selamu 3x TTV dan mengetahui
jaringan 24jam diharapkan klien tingkat TTV klien
berhubungan perubahan perfusi jaringan kesadaran b. Agar
dengan dapat diatasi dengan criteria b. Baringkan pasien
penurunan hasil : klien nyaman
aliran darah ke a. Sakit kepala (bedrest)
otak b. Kegelisahan total dengan
c. Refleks saraf terggangu posisi tidur
d. Tekanan darah sistolik terlentang c. Untuk
e. Tekanan darah diastolik tanpa bantal menghinda
c. Ajarkan ri
klien untuk terjadinya
menghindari perdarahan
batuk dan di otak
mengejan
berlebihan
d. Agar TD
d. Pemberian klien turun
terapi sesuai
instruksi
dokter
seperti
steroid,
aminofel,
antibiotika
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor a. Untuk
nafas tidak keperawatan selama 3 x 24 jam status mengetahui
efektif di harapkan klien mampu pernafasan TTV klien
berhubungan meningkatkan dan dan
dengan mucus memepertahankan keefektifan oksigenasi,
berlebihan jalan nafas dengan criteria sebagaimana b. Untuk
hasil: mestinya mengeluar
a. Frekuensi pernafasan b. Lakukan kan secret
b. Akumulasi sputum fisioterapi yang
c. Irama pernafasan dada, tertahan
sebagimana c.
semestinya
c. Memberika
n rasa
Posisikan nyaman
pasien untuk pada
memaksimal pasien
kan ventilasi
d. d. Untuk
melonggar
Kolaborasi kan
pemberian pernafasan
nebulizer klien
3 Hambatan Setelah di lakukan tindakan a. Kaji a. Untuk
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 kekuatan mengetahui
berhubungan jam mobilitas fisik teratasi, otot kekuatan
dengan dengan kriteria hasil : otot klien
gangguan ne
uromuskular a. Kecepatan berjalan b. Agar
ototnya
b. Kekuatan tubuh bagian atas tidak kaku
b. Ajarkan
c. Kekuatan tubuh bagianklien Room c. Agar posisi
bawah pasif klien
d. Tekanan darah sistolik c. Instrusikan nyaman
ketika beraktivitas klien
mengenai
e. Tekanan darah diastolic pemindahan
ketika beraktivitas dan teknik
ambulasi
yang aman d. Mempertah
d. Konsultasika ankan
n pada ahli mobilitas
terapi fisik sendi
mengenai
rencana
ambulasi,
sesuai e. Agar
kebutuhan keluarga
e. Libatkan bisa
keluarga merawat
dalam klien
mobilitas secara
fisik klien mandiri
4 Defisit Setelah di lakukan tindakan a. Monitor a. Untuk
perawatan diri keperawatan selama 3 x 24 integritas mengetahui
berhubungan jam terjadi prilaku kulit klien kulit klien
dengan peningkatan perawatan diri
gangguan dengan kriteria hasil : b. Letakan b. Agar kulit
neuromuskular handuk, tetap
a. klien menunjukan sabun, lembab
perubahan gaya hidup deodoran,
untuk kebutuhan merawat alat
diri. bercukur,
dan asesoris
b. klien mampu melakukan lain yang
aktivitas perawatna diri diperlukan
sesuai dengan tingkat disisi tempat
kemampuan. tidur atau
c. Mempertahankan kamar mandi
kebersihan mulut c. Jaga ritual
c. Agar tidak
d. Menyisir rambut kebersihan
terjadi
e. Mempertahankan d. Berikan integritas
kebersihan tubuh bantuan kulit
sampai klien
d. Agar klien
benar- benar
dapat
mampu
merawat
merawat diri
diri secara
secara
mandiri
mandiri

5 Hambatan Setelah di lakukan tindakan a. Monitor a. Untuk

komunikasi keperawatan selama 3 x 24 klien terkait menget
verbal jam Hambatan komunikasi dengan ahui
berhubungan verbal teratasi dengan kriteria perasaan hanbata
dengan hasil : frustasi, n
kemerahan, komuni
Gangguan a. Klien berbicara dengan depresi atau kasi
fisiologis jelas respon – verbal
(mis : tumor respon lain klien
otak, b. Klien memastikan bahwa
informasi dipahami disebabkan
penurunan karena
sirkulasi ke c. Metode komunikasi adanya
otak, sistem alternatif digunakan jika gangguan
musculoskeleta dibutuhkan kemampuan
l melemah) berbicara
b. Instrusikan
klien untuk
berbicara
pelan
b. Untuk
c. Instrusikan melatih
 klien atau bicara
keluarga pasien
untuk
menggunaka
n proses c. Agar
kognitif, keluarg
anatomis, a dapat
dan melatih
fisiologi, klien
yang terlibat
dalam
kemampuan
berbicara
d. Sediakan
metode
alternative
untuk
berkomunik
asi dengan
berbicara
( misalnya d. Agar
menulis klien
dimeja, bisa
menggunaka bicara
n kartu dengan
kedipan lancar
mata, papan
komunikasi
dengan
gambar dan
huruf, tanda
dengan
tangan atau
postur, dan
menggunaka
n computer)
 6 Resiko Setelah di lakukan tindakan a. Monitor a. Agar
kerusakan integritaskeperawatan selama 3 x 24 jam resiko penggunaan menceg
kulit berhubungan
kerusakan integritas kulit teratasi alat bantu ah
dengan faktor
dengan kriteria hasil : misal (kruk, terjadin
mekanik (misalnya kursi roda) ya
daya gesek, tekanan, a. Tidak terdapat penekanan resiko
imobilitas f isik) b. Jelaskan intgrita
b. Tidak menunjukan adanya pada klien
kelainan pada status nutrisi s kulit
dan keluarga
c. Tidak menunjukan adanya manfaat dan b. Untuk
kelainan pada kekuatan otot tujuan melatih
melakukan otot
d. Tidak menunjukan adanya latihan sendi klien
kelainan pada persendian
c. Konsultasika
n kepada
ahli terapi
fisik
mengenai
rencana
ambulasi, c. Agar
sesuai Otot
kebutuhan klien
tidak
kaku

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN
A.Pengkajian

Nama : Tn. S
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jln. Teratai, Sanga – Sanga
Diagnosa : Stroke Non Hemoragik
Sumber Informasi : Langsung dari istri pasien
No. Register : 1110 90

Keluhan Utama/Alasan Masuk RS :

Kelemahan anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan Riwayat Kesehatan Sekarang Pada
tanggal 31-07-2022 pasien berobat ke Puskesmas dan langsung dirujuk ke RSUD. pasien
masuk IGD dengan keluhan tidak dapat menggerakan anggota tubuh bagian kanan dan bibir
pelo di IGD pasien diobservasi selama 4 jam, kemudian dari IGD pasien di masukkan ke
ruang perawatan Stroke Center dengan keluhan yang sama. Pada tanggal 01-08- 2022 saat di
kaji keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat menggerakan anggota tubuh sebelah
kanan dan berbicara tidak jelas .

Riwayat Kesehatan Dahulu:

Keluarga mengatakan pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya pada tahun 2011.
Riwayat kesehatan keluarga:
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit stroke
Pola aktifitas sehari-hari:
Pasien tidur teratur dan tidak ada gangguan pola tidur
Pola eliminasi:
Pasien BAB dan BAK dalam batas normal

Pola makan dan minum:

Pasien makan 3x sehari dan porsi makan selalu habis
Personal hygiene:
sakit hanya berseka 1 x/hari, gosok gigi dan potong kuku
Pola Psikososial:
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik tetapi kalimat tidak jelas

B. Pemeriksaan Fisik:
Kesan umum/ Keadaan umum Compos Mentis
Tanda - tanda vital :
TD: 180/100mmHg
N: 89 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,2 oC
Spo2: 99%
TB : 164 cm
BB : 57 kg

Kepala dan Leher :

Bentuk kepala oval,Warna rambut hitam , warna kulit sawo matang, dan kulit kepala bersih
tidak ada lesi. Mata lengkap dan simetris, tidak ada pembengkakkan pada kelopak mata, dan
kornea mata keruh. Konjungtiva anemis, sclera mata tidak ikterus, dan pupil isokor.
Ketajaman mata pasien kabur dan tidak ada nyeri tekan pada bola. Tidak ada cuping hidung,
tidak ada sekret dan tulang hidung/ septum nasi simetris tidak ada polip. Bentuk telinga
simetris kanan dan kiri, ukuran berukuran sedang, ketegangan telinga elastis, dan Lubang
telinga tidak ada serumen. Keadaan bibir pasien kering, keadaan gusi tidak ada lesi dan gigi
terdapat karies, keadaan lidah kotor, langit langit terlihat bersih dan tidak ada peradangan.
Posisi trachea simetris, tidak terdapat pembesaran di tiroid, suara pasien tidak terdengar jelas
dan normal, tidak ada pembesaran kelenjar lympe, tidak ada pembesaran vena jugularis, dan
teraba denyutan nadi karotis.

Payudara dan Ketiak:

Ukuran payudara simetris, warna payudara dan aerola coklat, tidak terdapat pembesaran
payudara, axila dan clavicula simetris.

Thorak/Dada/punggung:
Pemeriksaan paru– paru, pada saat inspeksi thorak tidak berbentuk simetris kanan dan kiri
dan pasien tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, palpasi taktil premitus getaran paru
kanan dan kiri sama pada saat pasien mengucapkan 77, perkusi terdengar suara sonor dan
pada saat melakukan auskultasi terdengar suara nafas vesikuler, suara ucapan terdengar jelas
saat berbicara. Pemeriksaan jantung, pada saat melakukan inspeksi tidak ada pulsasi. Perkusi
batas jantung berada di ICS II line sternal kiri-ICS II line sternal kanan, pinggang jantung
berada di ICS IV line sterna kanan dan apeks jantung berada di ICS IV line sterna kanan. Saat
melakukan auskultasi bunyi jantung I Bunyi tunggal, irama regular, terdengar keras (lub) dan
bunyi jantung II : saat didengar / auskultasi terdengar Bunyi tunggal, irama regular, terdengar
keras (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan.
Abdomen:
Pada saat melakukan inspeksi bentuk abdomen membusung, tidak ada benjolan pada
abdomen dan tidak ada bayangan pembuluh darah. Pada saat melakukan auskultasi terdengar
bising/peristaltik usus : 14 x/menit. kemudian melakukan palpasi tidak terdapat nyeri tekan di
daerah antara ulu hati dan pusat, tidak ada benjolan / masa, tidak ada pembesaran hepar, tidak
ada nyeri pemebesaran lien dan dan pada saat perkusi terdengar suara abdomen terdengar
tympani dan tidak ada asites
Kelamin dan sekitarnya:
Pubis merata dan terdapat hemoroid di lubang anus
Muskuloskeletal:
Otot pasien simetris, tidak ada udema pada pasien, kekuatan otot kanan 5/5 dan kiri 3/3, tidak
ada kelainan pada punggung, ekstermitas dan kuku.
Integumen :
Pasien tampak bersih, akral pasien teraba dingin, warna kulit pasien sawo matang, turgor
kulit kembali dalam
Neurologis:
 Pemeriksaan saraf
I : Pasien dapat membedakan bau.
II : Pasien tidak dapat melihat dengan jelas. III : Pasien dapat mengikuti gerakan pensil ke
kanan dan ke kiri. IV : Pasien dapat melihat ke bawah dan ke samping. V : Pasien dapat
menggerakkan rahang. VI : Pasien dapat melihat ke kanan dan ke kiri. VII : Pasien dapat
merasakan makanan. VIII : Pasien dapat mendengar dengan jelas. IX : Pasien dapat
menguyah. X : Pasien dapat menelan. XI : Pasien dapat menggerakkan kepala. XII : Pasien
dapat mengeluarkan lidahnya. Fungsi motorik pasien bernilai 3 dapat melawan grafitasi tetapi
tidak dapat melawan tahanan pemeriksa. Fungsi sensorik pasien baik dan normal, pasien
dapat merasakan sentuhan kapas, rangsangan nyeri dengan jarum, panas dan dingin. Reflek
fisiologis tricep (+) dan bicep (+), kemudian reflek patologis babinsky (+).
Keamanan Lingkungan:
Total skor penelitian risiko pasien jatuh dengan skala morse adalah pasien dalam kategori
resiko
Status Mental:
Kondisi emosi atau perasaan pasien tenang dan stabil. Orientasi pasien dapat berkomunikasi
tetapi kalimat tidak jelas

C. Pemeriksaan Penunjang:

Pada tanggal 31/07/22

Leukosit : 8,47 (4,80-10,80), Eritrosit : 4,65 (4,70 6,10),Hemoglobin : 14,4 (12,0-

16,0),Hematokrit : 42,6 (37,0 – 54,0),PLT : 321 (150- 450),Neutrofil% : 60 (40-74),Glukosa
sewaktu : 93 (70-140) ,Cholesterol 284 (< 200)

Hasil MCT-Scan Pasien

Kesan: Infark Ganglia Basalis Kiri dan Sentrum Semiovale kanan

D. Terapi:

Ringer Laktat 20 tpm Ranitidin 50 mg,CPG 75g ,Vit B ,Aspar K ,Amlodipin 10g,Micardis
80mg,Atorvastatin 20mg

E. Klasifikasi data

Data Subjektif Data Objektif

Pasien mengatakan tangan kanan dan kaki Aktifitas pasien dibantu oleh keluarga dan
 kanan tidak bisa di gerakan perawat
- Pasien mengatakan lemah untuk - Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
beraktifitas - Pasien terlihat lemah dan hanya bisa
- Pasien mengatakan selalu membutuhkan berbaring di tempat tidur
bantuan orang lain untuk melakukan - Kekuatan otot kaki dan tangan menurun
aktifitasnya - Bicara pasien tidak jelas,
-Pasien bicara pelo - Pasien terlihat sulit mempertahankan
- Keluarga pasien mengatakan kaki sebelah komunikasi
kanan lemah untuk di gerakkan - Pasien - Pasien terlihat sulit menyusun kalimat
mengatakan merasa lemah - Kelemahan anggota tubuh sebelah kiri
- Pasien hanya berbaring di tempat tidur - Pasien terlihat lemah
- Aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
atau perawat
Tanda-tanda vital:
-TD: 180/100mmHg N: 89 x/menit RR: 20
x/menit T: 36,2 oC Spo2: 100%

F. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DS: Gangguan mobilitas Gangguan
- Pasien mengatakan tangan kanan dan fisik (D.0054) Neuromuskuler
kaki kanan tidak bisa di gerakan
- Pasien mengatakan lemah untuk
beraktifitas
- Pasien mengatakan selalu
membutuhkan bantuan orang lain
untuk melakukan aktifitasnya
DO:
- Aktifitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Kelemahan anggota gerak sebelah
kanan
- Pasien terlihat lemah dan hanya bisa
 berbaring di tempat tidur
- TD: 180/100mmHg N: 89 x/menit
RR: 20 x/menit T: 36,2 oC Spo2:
100% - Kekuatan otot kaki dan tangan
menurun
- Kekuatan Otot 0 5 0 5
2 DS: Gangguan Perubahan system
- Pasien bicara pelo komunikasi verbal syaraf pusat
DO: (D.0119)
- Bicara pasien tidak jelas,
- Pasien terlihat sulit mempertahankan
komunikasi
- Pasien terlihat sulit menyusun
kalimat
- TD: 180/100mmHg N: 89 x/menit
RR: 20 x/menit T: 36,2 oC Spo2:
100%
3 DS: Gangguan Mobilitas Gangguan
- Keluarga pasien mengatakan kaki Fisik (D.0054) Neuromuskular
sebelah kanan lemah untuk di
gerakkan - Pasien mengatakan merasa
lemah
- Pasien hanya berbaring di tempat
tidur
DO:
- Kelemahan anggota tubuh sebelah
kiri
- Pasien terlihat lemah
- Aktifitas pasien di bantu oleh
keluarga atau perawat TD:170/100
mmHg N : 88 x/menit RR : 26 x/menit
T : 36,0 oC Spo2: 96%
- Kekuatan otot naik turun kaki
menurun
- Kekuatan Otot 5 5 1 5
No Tujuan&Kriteria
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. rasional
S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
Diagnosa intervensi jam implementasi evaluasi
Hasil
DI RUANG ICU RS TK II 17.05.01 MARTHEN INDEY JAYAPURA
1 Gangguan Setelah 1.1 Agar diketahui 07.00 Mengidentifikasi Pasien mengatakan
NO RM: 11 10 90
Mobilitas Fisik dilakukan Identifikasi kebiasaan kebiasaan aktivitas aktivitas perawatan
b.d tindakan kebiasaan aktivitas ADL perawatan diri diri dibantu oleh
Gangguan keperawatan aktivitas sesuai usia pasien perawat dan
Neuromuskular selama 3x24 perawatan diri Agar diketahui keluarga.
(D.0054) jam, diharapkan sesuai usia tingkat
DS: klien dapat 1.2 Monitor kemandirian
-Pasien melakukan tingkat pasien
mengatakan pergerakan fisik kemandirian
tangan kanan dan dengan kriteria 1.3 Agar diketahui 07.10 Mengidentifikasi Pasien melakukan
kaki hasil : Identifikasi kebutuhan ADL kebutuhan ADL dibantu oleh
kanan tidak bisa 1. Tidak terjadi kebutuhan pasien kebersihan diri keluarga dan
di kontraktur otot alat perawat
gerakan dan bantu
- Pasien footdrop kebersihan
mengatakan 2. Pasien diri,
lemah berpartisipasi berpakaian,
untuk beraktifitas dalam program berhias, dan
- Pasien latihan makan Agar dapat 07.20 Mendampingi Keluarga dan
mengatakan selalu 3. Pasien 1.4 Dampingi diketahui dalam melakukan perawat berperan
membutuhkan mencapai dalam perkembangan perawatan diri. aktif membantu
bantuan keseimbangan melakukan kemandirian ADL pasien melakukan
orang lain untuk saat perawatan diri perawatan diri
melakukan duduk sampai Dapat membantu
aktifitasnya 4. Pasien mandiri perawatan diri
DO: mampu 1.5 Fasilitasi
- Aktifitas pasien menggunakan kemandirian,
dibantu sisi bantu
oleh keluarga dan tubuh yang tidak jika tidak
perawat sakit untuk mampu
- Kelemahan kompensasi melakukan Dapat
anggota hilangnya fungsi perawatan diri meningkatkan 08.00 Menganjurkan Pasien dan keluarga
gerak sebelah pada sisi yang 1.6 Anjurkan kemampuan melakukan ADL 2 melakukan ADL
kanan parese/plegi melakukan perawatan diri kali dalam sehari dua kali sehari
- Pasien terlihat perawatan diri dibantu oleh
lemah dan secara petugas ataupun
 hanya bisa konsisten keluarga.
berbaring di sesuai
tempat tidur kemampuan Agar diketahui 09.00 Memonitor tanda-
- TD: 1.7 Monitor TTV pasien tanda vital Tanda-tanda vital:
180/100mmHg Tanda-Tanda TD : 160/100 N : 83
N: 89 x/menit Vital Agar tidak terjadi RR : 20 T : 36,5C
RR: 20 x/menit 1.8 Ajarkan kekakuan 09.10 Mengajarkan ROM
T: 36,2 oC ROM (Range Pasien terlihat
Spo2: 100% Of kooperatif saat
- Kekuatan otot Motion atau diajarkan rom, dan
kaki dan latihan gerak keluarga paham
tangan menurun rentang) setelah di ajarkan
- Kekuatan Otot teknik rom
0505 Kekuatan otot
bertambah 1/5/1/5

2 Gangguan Setelah 2.1 Monitor Dapat diketahui 09.20 Memonitor Pasien berbicara
Komunikasi dilakukan kecepatan, kerusakan kecepatan, tekanan, tidak jelas,perlahan.
Verbal tindakan tekanan, komunikasi kuantitas, volume,
b.d Gangguan keperawatan kuantitas, verbal dan diksi bicara
Neuromuskuler selama 3x24 volume, dan
(D.0119) jam, diharapkan diksi
DS: klien dapat bicara Dapat diketahui
- Pasien bicara melakukan 2.2 Monitor faktor penyebab
pelo pergerakan fisik frustasi, penghambat 09.25 memonitor frustasi, Pasien kadang
DO: dengan kriteria marah, marah, merasa kesal karena
- Bicara pasien hasil : depresi, atau depresi, atau hal lai perkataannya sulit
tidak jelas, 1. Menggunakan hal lai yang yang dimengerti.
- Pasien terlihat bahasa tertulis, mengganggu mengganggu bicara
sulit lisan, atau bicara
mempertahankan nonverbal. 2.3
komunikasi 2. Pengenalan Identifikasi Dapat diketahui 09.30 mengidentifikasi Pasien menggerakan
- Pasien terlihat terhadap pesan perilaku perilaku perilaku emosional tangan atau
sulit yang diterima emosional emosional dan dan fisik sebagai menunjuk sebagai
menyusun kalimat 3. Bertukar dan fisik gerakan fisik bentuk bentuk komunikasi
TD: pesan sebagai yang membantu komunikasi
180/100mmHg secara akurat bentuk komunikasi
N: 89 x/menit dengan orang komunikasi
 RR: 20 x/menit lain 2.4 Ajarkan mengajarkan pasien Pasien terlihat
T: 36,2 oC pasien dan Agar proses 09.35 dan keluarga mengikuti instruksi
Spo2: 100% keluarga penyembuhan proses kognitif, perawat
proses dapat berjalan anatomis, dan
kognitif, dengan baik fisiologis yang
anatomis, dan berhubungan
fisiologis dengan kemampuan
yang berbicara
berhubungan
dengan
kemampuan
berbicara
3 Resiko Jatuh b.d Setelah 3.1 Untuk 09.40 Mengidentifikasi Pasien berusia lanjut
Kekuatan Otot dilakukan Identifikasi mengidentifikasi faktor resiko jatuh masuk kedalam
Menurun tindakan factor resiko faktor resiko pasien resiko jatuh
(D.0143) keperawatan jatuh jatuh
DS : - Pasien selama 3x24 3.2 Hitung 09.45 Menghitung resiko
mengatakan jam, diharapkan resiko jatuh Agar diketahi jatuh dengan Pasien masuk dalam
anggota gerak klien dapat dengan nilai resiko jatuh menggunakan skala skor resiko tinggi >4
sebelah kanan melakukan menggunakan (mis. fall morse
tidak bisa di pergerakan fisik skala (mis. scale)
gerakakkan - dengan kriteria fall morse
Pasien hasil : 1. Klien scale) 3.3 09.50 Mengorientasikan Pasien dan keluarga
mengatakan tidak jatuh 2. Orientasikan Agar keluarga ruangan pada mengetahui ruangan
aktivitasnya harus Klien dapat ruangan pada dan pasien pasien dan keluarga rawatnya
di bantu DO : - berdiri dan jalan pasien dan mengetahui
Pasien terlihat seimbang keluarga lingkungan
adanya gangguan dengan pasien sekitarnya
keseimbangan dan menggunakan 3.4 Pasang 09.55 Memasang handrail Handrail tempat
gangguan alat bantu handrail Dapat membantu tidur pasien
mobilitas - Total berjalan tempat tidur. meningkatkan terpasang
skor penelitian keamanan dari
risiko pasien jatuh resiko jatuh
dengan skala
morse adalah
pasien dalam
kategori resiko -
Pasien tampak
terlihat lemas 5 0
50
Hari/
CATATAN DX Jam
PERKEMBANGAN implementasi evaluasi
Tanggal
TN.S/SNH/111090/62 Tahun
Selasa/02 Dx 1 08.00 -mengkaji kebutuhan ADL S: Pasien mengatakan
agustus 2022 08.20 -memandikan pasien, membantu aktivitasnya dibantu
ADL pasien oleh orang lain
08.40 -mengukur tanda-tanda vital O: - Pasien terlihat
10.00 -inj ranitidin lebih segar dan rapi -
TD : 160/100mmHg N
: 83 RR : 20x/i T :
36,5C
A: Masalah gangguan
mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Pertahankan
Intervensi
Dx 2 08.50 -memonitor volume dan diksi S: Pasien mengatakan
09.00 bicara paham dengan pesan
-mengajarkan pasien untuk yang di sampaikan
berbicara secara perlahan perawat
O: Pasien terlihat
mengikuti anjuran
perawat
A: Masalah gangguan
komunikasi verbal
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Dx 3 08.45 -mengidentifikasi ulang resiko S: -
10.05 jatuh O: Pasien terlihat aman
-memasang handrail setelah dipasang
handrail
A : Masalah resiko
jatuh teratasi sebagian
P : Lanjutkan
 intervensi
Rabu/ 03 Dx 1 08.00 -mengajarkan pasien ROM S: Pasien mengikuti
agustus 2022 08.10 -Mengukur tanda-tanda vital dan kooperatif saat di
09.00 -inj ranitidin ajarkan latihan ROM
09.10 -memandikan pasien O : - Pasien terlihat
09.40 -membantu pasien BAB &BAK bersih dan rapi -
Pasien terlihat mulai
mandiri - TD :
160/100mmHg N :
85x/i RR : 19 T : 36,0
C - Kekuatan Otot
1/5/1/5
A: Masalah gangguan
mobilitas fisik teratasi
P : Pertahankan
Dx 2 08.20 -memonitor volume dan diksi intervensi
bicara pasien
08.30 -menganjurkan pasien untuk bicara S : -
perlahan O: Perawat
08.40 -mengulangi apa yang dibicarakan mengulangi kembali
oleh pasien apa yang di katakana
oleh pasien
A: Masalah gangguan
komunikasi verbal
Dx 3 08.20 -mengkaji resiko jatuh belum teratasi
08.25 -menurunkan tinggi tempat tidur P : Lanjutkan
pasien intervensi
08.55 -memberikan posisi nyaman semi
fowler S: Pasien mengatakan
09.15 -memasang handrail nyaman tempat
tidurnya di rendahkan
O: - Pasien terlihat
nyaman - Pasien
 terlihat aman setelah di
pasang handrail
A: Masalah resiko
jatuh teratasi
P : Pertahankan
intervensi
Kamis/ 04 Dx 1 16.30 -mengkaji aktifitas harian pasien S: Pasien mengatakan
aguatus 2022 16.35 -membantu memandikan pasien badannya lebih segar
16.40 -membantu pasien bak setiap habis
17.00 -melakukan personal hygiene dimandikan
perawatan genetalia O: Pasien terlihat lebih
segar dan rapi
A: Masalah gangguan
mobilitas fisik teratasi
P : Pertahankan
intervensi

Dx 2 17.10 -mengobservasi volume dan diksi S: Pasien mengatakan

bicara sudah bisa menyusun
17.20 -menganjurkan bicara perlahan kalimat perlahan
17.25 -mengulangi pembicaraan pasien O: Pasien terlihat
berbicara sudah mulai
jelas walau belum
sepenuhnya
A: Masalah gangguan
komunikasi verbal
teratasi sebagian
P: Pertahankan
intervensi

Dx 3 18.00 -mengkaji resiko jatuh S: -

18.10 -memasang handrail O: Pasien terlihat aman
setelah di pasang
handrail
A: Masalah resiko
jatuh teratasi
P : Hentikan intervensi
(Pasien KRS/ Pasien
keluar rumah sakit
(pulang))
 BAB III

DAFTAR PUSTAKA

Batubara, Rio Nurdiansyah. 2013. Penyebab Mortalitas Pada Pasien Stroke Fase Akut di
RSUP Haji Adam Malik Medan Januari 2011-Desember 2011.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37942/4/Chapter%20II.pdf diakses
pada tanggal 11 Oktober 2016.

Dosen keperawatan Medikal bedah Indonesia. 2016. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal
– Bedah : Diagnosa NANDA – 12015 Intervensi NIC hasil NOC. Jakarta: EGC

Herdman, T. Heather. 2015. Nanda International Inc. Diagnosa Keperawatan: Definisi Dan
klasifikasi 2015 – 2017. Jakarta : EGC

Simangunsong, Dedy Kristofer. 2011. Gambaran Profil Lipid Pada Penderita Stroke di RSU
Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2009.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30235/3/Chapter%20II.pdf diakses
pada tanggal 11 Oktober 2016.

Stroke Association. 2010. Converging Risk Factors. 10 September 2016.

www.strokeassosiation.org diakses pada tanggal 8 Oktober 2016.

WHO. 2010. Fact Sheet: The Top Ten Causes of Death. 12 September 2016.
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310_2008.pdf diakses pada tanggal 8 Oktober
2016.