LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“STROKE NON HEMORHAGIK”

Disusun untuk memenuhi nilai keperawatan medical bedah

Dosen : Iga Purnama Wulan, S.Kp.,MM

Disusun oleh :

1. Nurul Ramadanti (1440118054)

PROGRAM D-III KEPERAWATAN

STIKES RAFLESIA DEPOK 2020/2021

JL. Mahkota Raya 32-B, Komplek Pondok Duta I, Tugu, Cimanggis, Kota Depok, Jawa Barat
16451
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke bukan lagi penyakit yang asing bagi masyarakat luas belakangan ini.
Sudah banyak orang yang mengalaminya, mulai dari usia produktif sampai usia tua dan
mengenai seluruh lapisan masyarakat. Stroke disebabkan oleh gangguan suplai darah ke
otak. Biasanya gangguan suplai darah ke otak ini akibat pechnya atau tersumbatnya
pembuluh darah otak oleh gumpalan darah.
Pada tahun 2008, komplikasi dari factor resiko yang dapat dimodifikasi
khususnya hipertensi menyebabkan sekitar 9,4% kematian diseluruh dunia setiap
tahunnya dimana 51% kematian diantaranya karena penyakit stroke. Stroke dan penyakit
kardivaskuler lainnya masih menjadi penyebab kematian nomor satu di indoensia dan
diperkirakan akan terus meningkat mencapai 23,3 juta kematian pada tahun 2030.
Stroke juga dapat mempengaruhi fungsi kognitif penderita. Seperti kita ketahui
bahwa fungsi kognitif sangat penting dalam kehidupan seseorang karena dengan fungsi
kognitif yang normal kita dapat memusatkan perhatian, mengingat, memiliki inisiatif,
memecahkan suatu masalah, dan memiliki fungsi perencanaan yang baik. Fungsi kognitif
sendiri di pengaruhin oleh beberapa factor anatara lain usia, genetic, tingkat pendidikan,
dan pekerjaan penderita.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana laporan pendahuluan stroke non hemoragik?
2. Bagaimana asuhan keperawatan stroke non hemoragik?
C. Tujuan
1. Mahasiswa dapat memahami laporan pendahuluan stroke non hemoragik.
2. Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan stroke non hemoragik.
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Anatomi Fisiologi

Menurut syaifuddin, otak terdiri dari 3 bagian penting :

a. Serebelum (otak kecil)
Fungsi serebelum adalah:
1. Pusat penerima impuls dari reseptor sensori umum (paleaserebelum)
2. Untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak (arkhioserebelum)
3. Untuk mengatur gerakan (noeserebekum)
b. Sereberum (otak besar)
Otak besar merupakan bagian terluar dn terbesar dari otak, berbentuk telur dan
mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak.
Serebelum terdiri dari 4 lobus yaitu :
1. Lobus frontalis
2. Lobus parietalis
3. Lobus temporalis
4. Lobus oktipitalis
Adapun pungsi serebelum terdiri dari:
1. Mengingat pengalaman masa lalu
 2. Pusat persarafan yang menangani aktivitas mental, akal, intelegensi dan
memori
3. Pusat menangis , BAB, BAK
c. Batang otak
Batang otak terdiri dari diensefalon, mesensefalon, pons varoli dan medulla oblongata
Diensevalon, bagian batang otak paling atas yang berfungsi :
1. Vasokonstrktor , mengecilkan pembuluh darah,
2. Respiratori/membnatu proses pernafasan,
3. Mengontrol kegiatan reflex,
4. Membantu pekerjaan jantung,
Mesensefalon berfungsi :
1. Membantu bola mata dan mengangkat kelopak mata
2. Memutar mata dan pusat penggerakan mata
Pons varoli berfungsi :
1. Penghubung antara kedua bagian serebelum
2. Pusat saraf trigeminus
Medulla ablongata berfungsi :
1. Mengontrol pekerjaan jantung
2. Mengecilkan pembuluh darah
3. Pusat pernafasan
4. Mengontrol kegiatan reflex [ CITATION Sho19 \l 1033 ]
B. Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit
neurologi mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Sudoyo
Aru). Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark
serebrum.

C. Etiologi
Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu : stroke iskemik dan stroke hemoragik.
a. Stroke iskemik (non hemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke
adalah strok iskemik.
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis yaitu :
1. Stroke trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan
2. Stroke embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion sistemik : berkurangnya aliran darah keseluruh bagian tubuh karena
adanya gangguan denyut jantung.
b. Adanya stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70%
kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
Stroke hemoragik ada 2 jenis yaitu :
1. Hemoragik intraserebral : perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak.
2. Hemoragik subaraknoid: perdarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang
sempit anatara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak)

Factor-faktor yang menyebabkan stroke

1. Factor yang tidak dapat dirubah (non reversible)
Jenis kelamin: pria lebih sering ditemukan menderit stroke disbanding wanita.
Usia: makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.
2. Factor yang dapat dirubah (reversible)
- Hipertesi
- Penyakit jantung
- Kolesterol tinggi
- Obesitas
- Diabetes mellitus
- Polisetemia
- Stress emosional
3. Kebiasaan hidup
- Merokok
- Peminum alcohol
 - Obat-obatan terlalang
- Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, mkanan berkolesterol.

D. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke daerah tertentu di otak.
Luasnya infark tergantung factor-faktor seperti lokasi dan banyak pembuluh darah
daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap daerah yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada
gangguan local (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vascular) atau karena
gangguan umum (hipoksia kareana gangguan terengah-engah dan jantung). Aterosklerosis
sering sebagai factor penyebab infark pada otak.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik klan hipertensi
pembuluh darah . perdarahan intraserebral yang sangat luas akan akan lebih sering
menyebabkan kematian di bandingkan total penyakit ituselebro vaskulai; karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan
yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk sere briatau lewat foram
enmagnum ( muttaqin,2008).

E. Gambaran Klinik
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelmpuhan separo badab
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cadel atau pelo
4. Gangguan biacara atau Bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringgai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak
F. Komplikasi
1. Berhungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan , nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thrombophlebitis
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungam dengan kerusakan otak epilepsy dan sakit kepala
4. Hidrocephalus
G. Penatalaksanaan
1. Stroke iskemik
Terapi umum : letakkan kepala pasien pada posisi 30º, kepala dan dada pada satu
bidang , ubah posisi tidur setia 2 jam , mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya bebaskan jalan napas , beri oksigen 1-2
liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu dilakukan
intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik.
2. Stroke hemoragik
Terapi umum : pasien stroke hemeragik harus dirawat di ICU jika volume
hematoma >30 Ml, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan
klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan
darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120
mmHg , MAP >130 mmHg , dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat
gagal jantung , tekanan darah harus segera di turunkan dengan labetalol iv 10 mg
(pemberian dalam 2 menit) sampai 20mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum
300 mg; enalapril iv 0,625-1.25mg per 6 jam ; kaptopril 3x 6,25-25 mg per oral.

H. Pemeriksaan Diagnostik (Arif Mutaqqin, 2008)

1. Angiografi selebriarteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdaerahan
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler
2. Lumbal fungsi, CTScan,EEG,Magnetic Imaging Resnance (MRI)
3. USG Dopller
 Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system karotis)

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Ny A usia 56 tahun dirawat di ruang Penyakit Dalam RS Ciawi dengan keluhan kaki dan tangan
kanan mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo. Alasan masuk RS: pasien
mengalami penurunan kesadaran dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
Riwayat kesehatan pasien: pasien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi tahun 2018. Pasien
lalu ke IGD RS Ciawi dan kernudian pasien dirawat kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan
diagnosa Hipertensi. Dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah mengalami
penyakit yang sama dengan pasien yaitu hipertensi dari orang tua pasien.

Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien berkurang. Pasien hanya makan 3-5 sendok
setiap kali makan. Selama dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB. Untuk BAK pasien
terpasang kateter.Urine berwarna kuning jernih, ± 500cc. Semenjak mengalami Hipertensi pasien
mulai mengurangi makanan yang mengandung garam serta pasien belum mengerti tentang
perawatan penderita stroke. Keadaan mental Pasien dalam keadaan composmentis (sadar penuh.
Pasien tidak dapat berbicara dengan lancar/ pelo. TD = 200/100 mmHg Nadi = 60 x/menit Suhu
= 36,8 oc RR = 24 x/menit (4) Skala Nyeri. Atas Tangan kanan mengalami kelemahan dan
tangan kiri bisa digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5. Tangan kiri
terpasang infus Asering 20 tpm. Bawah kaki kanan mengalami kelemahan dan kiri tidak terjadi
kelemahan, ,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5.

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn. A usia
b. Jenis kelamin :Laki- Laki
c. Usia : 56 tahun
 d. Status perkawinan : -
e. Agama :-
f. Suku bangsa :-
g. Pendidikan :-
h. Bahasa yang digunakan : -
i. Pekerjaan :-
j. Alamat :-
k. Sumber biaya :-

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Dengan keluhan kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk
bergerak dan bicara pelo.
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien berkurang. Pasien
hanya makan 3-5 sendok setiap kali makan. Selama dirumah sakit
pasien sudah 2 hari tidak BAB. Untuk BAK pasien terpasang
kateter.Urine berwarna kuning jernih, ± 500cc. Keadaan mental Pasien
dalam keadaan composmentis (sadar penuh. Pasien tidak dapat
berbicara dengan lancar/ pelo. TD = 200/100 mmHg Nadi = 60
x/menit Suhu = 36,8 oc RR = 24 x/menit (4) Skala Nyeri. Atas Tangan
kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa digerakkan secara
leluasa. Kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5. Tangan kiri terpasang infus
Asering 20 tpm. Bawah kaki kanan mengalami kelemahan dan kiri
tidak terjadi kelemahan, ,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5.

2) Riwayat kesehatan masa lalu ( RKML ) mencakup :

a. Riwayat alergi ( - )
b. Riwayat kecelakaan ( - )
c. Riwayat dirumah sakit
 Pasien lalu ke IGD RS Ciawi dan kernudian pasien dirawat
kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan diagnosa Hipertensi
d. Riwayat pemakaian obat (-)

e. Riwayat kesehatan keluarga

Dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah
mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu hipertensi
dari orang tua pasien.

c. Riwayat pisikologidan spiritual

1) Riwayat pisikologi
a) Dampak penyakit terhadap pasien ( - )
b) Dampak penyakit terhadap keluarga ( - )
2) Dampak penyakit terhadap keluarga
a) Nilai – nilai yang bertentangan tentang kesehatan
b) Aktivitas keagamaan / kepercayaan yang dilakukan
d. Pola kebiasaan sehari – hari

No Kebiasaan sehari – hari Dirumah Dirumah sakit

1. Pola nutrisi X/hari X/hari
1) Frekuensi makanan ( ) Baik ( ) Baik
2) Nafsu makan ( ) Tidak () Tidak
Alasan : Alasan :
( selama sakit ( selama sakit
nafsus makan nafsus makan
3) Jenis makanan dirumah pasien pasien
4) Makanan yang tidak berkurang) berkurang)
disukai/alergi/pantangan
5) Kebiasaan sebelum ( ) Ada ( ) Tidak ( ) Ada ( ) Tidak
makan
 6) Tinggi badan Cm Cm
2. Pola eliminasi
1) BAK
- Frekuensi X/hari X/hari
- Waktu ( ) pagi ( ) pagi
( ) siang ( ) siang
( ) malam ( ) malam
( ) tidak tentu ( ) tidak tentu

- Warna ( ) kuning () kuning

jernih jernih
( ) kuning ( ) kuning
kecoklatan kecoklatan
( ) merah ( ) merah
( ) putih ( ) putij

- Terpasang kateter ( ) ya ( ) tidak ( ) Ya ( ) Tidak

-
- Jumlah urine dalam Cc 500 Cc
urien bag

( ) Nyeri pada ( ) Nyeri saat

saat BAK BAK
- Keluhan yang ( ) Tidak ada ( ) Tidak ada
berhubungan
dengan BAK

2) BAB X/hari X/hari

- Frekuensi ( ) Pagi ( ) pagi
 - Waktu ( ) Siang ( ) siang
( ) Malam ( ) malam
( ) tidak tentu ( ) tidak tentu

( ) kuning
- Warna ( ) kuning ( ) coklat
( ) coklat ( ) hitam
( ) hitam

- Konsitensi ( ) setengah
( ) setengah Padat
padat ( ) padat
( ) padat ( ) cair
( ) cair ( ) cair di sertai
( ) cair disertai lendir
lendir
- Keluhan yang ( ) Nyeri pada
berhubungan ( ) Nyeri pada saat BAB
dengan BAB saat BAB ( ) Kontisipasi
( ) kontisipasi ( ) diare
( ) diare ( ) tidak ada
( ) tidak ada
- Penggunaan laxatif / ( ) Ya ( ) Tidak
pencahar ( ) Ya ( ) Tidak

3. Pola Personal Hygiene

- Mandi
- Frekuensi X/hari X/Hari
- Sabun ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

- Oral hygiene
 - Frekuensi X/hari X/hari
- Waktu ( ) Pagi ( ) Pagi
( ) Sore ( ) Sore
( ) Setelah ( ) Setelah
Makan Makan

- Cuci Rambut
- Frekuensi X/Hari X/hari
- Sampo ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
4 Pola Istirahat Tidur
- Tidur Malam Hari ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
Lama Tidur Jam / hari Jam / hari

- Tidur Siang Hari ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

Lama Tidur Jam / hari Jam / hari
5 Pola Aktivitas Dan Latihan
- Kegiatan Dalam
Pekerjaan
- Waktu Bekerja ( ) pagi ( ) Sore ( ) pagi ( ) sore
( ) malam ( ) malam

- Olahraga ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

- Jenisnya
- Frekuensi
- Kegiatan Waktu Luang

- Keluhan Dalam ( ) pergerakan ( ) pergerakan

beraktivitas tubu tubuh
( ) mengenakan ( ) mengenakan
pakaian pakaian
( ) mandi ( ) mandi
 ( ) sesak nafas ( ) sesak nafas
setelah setelah
beraktivitas beraktivitas
( ) lain - lain ( ) lain – lain

6 Pola Kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan
- Merokok ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
- Frekuensi
- Jumlah
- Lama Pemakaian

- Minuman Keras ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

- Frekuensi
- Jumlah
- Lama Pemakaian

- Ketergantungan
- Obat ( ) Ya ( )Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
- Jenis
- Frekuensi
- Lama Pemakaian
- Alasan / Keluhan

3. Pemeriksaaan fisik
a) Sistem penglihatan
1) Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( ) Normal ( ) ptosis
 3) Pergerakan pola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
5) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
6) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasi ( ) Miosis

7) Otot – otot mata : ( ) Normal ( ) Berada diatas

( ) Juling kedalam ( ) Juling

8) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur ( ) Diplopia

9) Tanda – tanda radang : ( ) Rubor ( ) Kalor
( ) Dolor ( ) Unfunctiolaesa

10) Pemakaian kecamata :

11) Pemakaian lensa kontak :
12) Reaksi pupil terhadap cahaya :
13) Nyeri tekan pada bola mata : ( ) Ya ( ) Tidak

b) Sistem pendengaran
1) Daun telinga : ( ) Normal / tidak sakit saat digerakan
( ) Abnormal / Sakit saat digerakan
2) Karateristik serumen ( warna , konsistensi , bau ) :
3) Kondisi telinga : ( ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi

4) Cairan telinga : ( ) Tidak Ada ( ) Darah ( ) Nanah

5) Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Tinit : ( ) Ya ( ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
8) Penambahan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
c) Sistem warna
Kesulitan / gangguan dalam bicara : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Dysphasia
( ) Aphosia ( ) Dysanria
( ) Anarhia

d) Sistem Pernafasan
1) Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan ( ) Sputum ( ) Lendir

2) Pernafasan : ( ) Sesak ( ) tidak sesak

( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas
3) Menggunkan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi : 24 X/menit
5) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
7) Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak Produktif
8) Sputum : ( ) Putih ( ) Kuning
9) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
10) Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
11) Suara nafas : ( ) Normal ( ) Tidak
( ) vesikuler ( ) Wheezing
( ) Ronchi
( ) Rales

12) Toctlite Vremitus : ( ) Ya ( ) Tidak

e) Sistem kardiovaskuler
 a) Sirkulasi perifer
1) Nadi : 60 x/menit
2) Irama : ( ) Teratut ( ) Tidak teratur
3) Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
4) Tekanan Darah : 200/100 mmHg
5) Distensi Vena Jugularis : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Temperatur Kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
7) Warna Kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
8) Pengisian Kapiler : /Detik
9) Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tungkal Atas
( ) Tungkal bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anarsaka

b) Sirkulasi Jantung
1) Kecepatan Denyut Nadi : 60X/menit
2) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
3) Kelainan Bunyi Jantung : ( ) murmur ()
4) Sakit Dada : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas
( ) Tanpa beraktivitas

6) Karakteristik : ( ) Seperri tertusuk – tusuk

( ) Seperti Terbakar
( ) Seperti Tertimpa beban berat

f) Sim Hermatologi
1) Hb : gr/dl
2) Leukosit : ribu/UI
 3) Trombosit : ribu/UI
4) Ht : vol%
5) Entrosit : Juta/ul
6) Kelainan : ( ) Spinomegali ( ) Plechi
( ) Pendarahan Sukar Berhenti
( ) Purpura
( ) Echimosis ( ) Lemah
( ) Hepatomegali ( ) Pucat
( ) Gusi Mudah Berdarah
( ) Mimisan

g) Sistem Saraf Pusat

1) Tingkat Kesadaran : ( ) Composmensis
Nilai GCS : E = 4 M = 6 V = 2
( ) Apatis
Nilai CGS : E = M = V =
( ) Somnolent
Nilai GCS : E = M = V =
( ) Saporo Kamu
Nilai GCS : F = M = V =
( ) Coma
Nilai CGS : E = M = V=

2) Orientasi : ( ) Normal ( ) Tidak Normal

( ) Terhadap Orang
( ) Terhadap Temat
( ) Terhadap Waktu
3) Daya Ingat / memori : ( ) Normal
( ) Tidak Normal
( ) In Mediate Memont
( Segera Setelah Resentasi )
 ( ) Resend Memori / Beberapa Menit
Jam dan hari setelah persentasi

( ) Remotn memori / post memori

( beberapa tahun jangka waktu lama )

4) Test fungsi neveurs cranial ( NI s/d N XII ) =

5) Test fungsi motorik dan fungsi cerebellum =
Test keseimbangan koordinasi : ( ) Normal ( ) Tidak normal
Hasil Pemeriksaan :
6) Tes Fungsi Sensori ( test sensibilitas daerah dermatom )
( ) Normal ( ) Tidak normal
Hasil Pemeriksaan :

7) Test fungsi reflek

a) Refleks kornea : ( ) Normal ( ) Tidak Normal
b) Refleks pnaring : ( ) Normal ( ) Tidak Normal
c) Refleks bikepi : ( ) Normal ( ) Tidak Normal
d) Refleks Triceps : ( ) Normal ( ) Tidak Normal
e) Refleks patels : ( ) Normal ( ) Tidak Normal
f) Refleks archilles : ( ) Normal ( ) Tidak Normal
g) Refleks Babinski : ( ) Normal ( ) Tidak Normal

8) Test Rangsa Meningeal

a) Nuchal Rigidilty ( kaku kuduk ) :( ) Normal ( ) Tidak normal
b) Tanda Bruzinski I : ( ) Normal( ) Tidak Normal
c) Tanda Kernig : ( ) Normal( ) Tidak Normal
d) Tanda Brudzinski II : ( ) Normal ( )Tidak Normal

h) Sistem Pencernaan
 1) Keadaan Mulut
a) Gigi : ( ) caries ( ) Tidak
b) Gigi Palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
c) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Lidah Kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
e) Saliva : ( ) Normal ( ) Abnormal
f) Tensil : ( ) Normal ( ) Abnormal

2) Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan
b) Warna : ( ) sesuai warna makanan

3) Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak

4) Karakteristik Nyeri : ( ) seperti ditusuk – tusuk ( ) melilit
( ) kram ( ) Setempat
( ) panas seperti terbakar ( ) menyebar
( ) Berpindah pindah ( ) kiri atas
( ) kanan atas ( ) kiri bawah
( ) kanan bawah
5) Bising usus : ( ) 5 – 15 X/menit ( ) > 15 X/menit
6) Hepar : ( ) Teraba
7) Lien : ( ) Teraba
8) Nyeri Epigastrium : ( ) Ada
9) Abdomen : ( ) Teraba Benjolan / massa ( ) Kembung
( ) Tidak terasa benjolan ( ) Asites
i) Sistem Endokrin
1) Gula darah : gr %
2) Nafas bau kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Poliuri : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Poliphagia : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Polidipsia : ( ) Ya ( ) Tidak
 6) Data Penunjang : ( ) Ya ( ) Tidak

j) Sistem Urigenitalia
1) Perubahan pola berkemih : ( ) Ratensi ( ) Tidak
( ) Noctuna
2) Distensi ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Keluhan Sakit pinggang : ( ) Ya ( )Tidak
4) Pembesaran Pada Ginjal : ( ) Ya ( ) Tidak

k) Sistem Integumen
1) Turgon Kulit : ( ) Baik Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
2) Keadaan Kulit : ( ) Baik ( ) Terdapat Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka ( ) Bercak Hitam ( ) Ptechie
( ) Gatal-gatal ( ) Sakit ( ) Lebam
( ) Insisi Operasi Bagian
( ) Luka Bakar ( % )
( ) Dekubitus bagian ... Luasnya ...
3) Keadaan Rambut
Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak
Kebersihan : ( ) Baik ( ) Tidak

l) Sistem Muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kekuatan ROM 45
Hasil pemeriksaan : 25
a) Ekstrimitas atas bagian dextra dan sinistra
b) Ekstrimitas bawah bagian dextra dan sinistra
2) Sakit pada tulang sendi : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Fraktur : ( ) Ya pada bagian
( ) Tidak
4) Kelainan bentuk tulang : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis
 ( ) Lordosis ( ) Kiposis
5) Keadaan Tonus Otot : ( ) Normal ( ) Tidak
( ) Hipotoni
( ) Hipertoni
m) Sistem kekebalan tubuh
1) Suhu tubuh : 36,8ºC
2) BB sebelum sakit : ... Kg
3) BB setelah sakit : ... Kg
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya ( ) Tidak

DATA PENUNJANG

THERAPY

Pasien terpasang infus di tangan kiri Asering 20 tpm.

B. Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds : gangguan komunikasi Gangguan mobilitas
- keluhan kaki dan verbal fisik b.d kekuatan otot
tangan kanan menurun
mengalami perubahan metabolisme
kelemahan untuk
bergerak ketidakbugaran fisik
- mengalami
penurunan penurunan kekuatan otot
kesadaran dan
mengalami kurang terpapar informasi
kelemahan tentang aktivitas fisik
anggota gerak
sebelah kanan gangguan mobilitas fisik
Do :

- Bicara pasien pelo

- Atas tangan kanan
mengalami
kelemahan
- Kekuatan otot
kanan 4 dan kiri 5
- Bawah kaki kanan
mengalami
kelemahan
- Kekuatan otot
kanan 2 dan kiri 5

Ds : gangguan muskuloskeletal Deficit perawatan diri

- pasien belum b.d stroke
mengerti tentang gangguan neoromuskuler
perawatan Glukosa tidak stabil
penderita stroke
Do : kelemahan

- Atas tangan kanan

gangguan psikologogis
mengalami
atau psikotik
kelemahan
- Kekuatan otot
deficit perawatan diri
kanan 4 dan kiri 5
- Bawah kaki kanan
mengalami
kelemahan
- Kekuatan otot
kanan 2 dan kiri 5

Ds : penurunan sirkulasi Gangguan komunikasi

 - mengalami serebral verbal b.d tidak dapat
penurunan berbicara dengan
kesadaran dan gangguan neuromuskuler lancar/pelo
mengalami
kelemahan gangguan muskoloskeletal
anggota gerak
sebelah kanan hambatan lingkungan

Do : gangguan komunikasi
verbal
- tidak dapat
berbicara dengan
lancar atau pelo

Ds : - Hipertensi Perfusi jaringan

Do : serebral tidak efektif
- TD = 200/100 Compresi pembuluh darah b.d hipertensi
- N : 60x/ menit
- S : 36,8 ºC Vasodilatasi pembuluh
- RR : 24x/menit darah
- Keadaan mental
pasien dalam Peningkatan TIK
keadaan
composmentis Pecah pembuluh darah
(sadar penuh,
pasien tidak dapat Penurunan aliran darah
berbicara dengan serebral
jelas/pelo)
Perfusi jaringan serebral
tidak efektif
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d kekuatan otot menurun
2. Deficit perawatan diri b.d stroke
3. Gangguan komunikasi verbal b.d tidak dapat berbicara dengan lancar/pelo
4. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d hipertensi

5. Rencana Asuhan Keperawatan

No Perencanaan
SDKI
SLKI SIKI
1. Gangguan Setelah Dukungan
mobilitas fisik dilakukan mobilisasi
asuhan Observasi :
keperawatan  Identifikasi
selama 3x24 adanya nyeri
jam mobilitas atau keluhan
fisik meningkat fisik lainnya
dengan KH :  Identifikasi
1. Pergerakan toleransi fisik
ekatremitas melakukan
 meningkat pergerakan
2. Kekuatan  Monitor
otot frekuensi
meningkat jantung dan
3. ROM tekanan darah
meningkat sebelum
4. Kaku sendi memulai
menurun mobilisasi
5. Gerakan  Monitor
terbatas kondisi umum
menurun selama selama
melakukan
mobilisasi
Terapeutik :
 Fasilitasi
aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu
 Fasilitasi
melakukan
pergerakan jika
perlu
 Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan
 dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus
dilakukan
(mis : duduk di
tempat tidur)
2. Deficit Setelah di Perawatan diri
perawatan diri lakukan tindakan Observasi
keperawatan  Identifikasi
3x24 jam kebiasan
diharapkan aktivitas
perawatan diri perawatan diri
meningkat  Monitor
dengan KH: tingkat
Perawatan diri kemandirian
1. Kemampuan  Identifikasi
mandi mandi kebutuhan alat
meningkat bantu
2. Kemampuan kebersihan
menggunaka diri ,
n pakaina berpakaian,
meningkat berhias, makan
3. Kemampuan Terapeutik
makan  Sediakan
meningkat lingkungan
 4. Kemampuan yang terapeutik
ke toilet  Siapkan
meningkat keperluan
5. Minat pribadi
melakukan  Damping
keperawatan dalam
diri melakukan
meningkat keperawatan
diri
 Fasilitas
kemandiria,
bantu jika tidak
mampu
melakukan
perawatan diri
 Jadwalkan
rutinitas
perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara
konsisten
sesuai
kemampuan.
3. Gangguan Setelah Promosi
komunikasi dilakukan komunikasi :
verbal tindakan deficit bicara
keperawatan Observasi
selama 3x24 jam  Monitor proses
 diharapkan kognitif ,
masalah anatomis, dan
gangguan fisiologis yang
komunikasi berkaitan
verbal dapat dengan bicara
teratasi dengan Terapeutik
KH :  Gunakan
1. Berbicara metode
dengan komunikasi
lancar alternative
2. Kekuatan  Modifikasi
otot lingkungan
meningkat untuk
meminimalkan
bantuan
 Ulangi apa
yang
disampaikan
pasien
 Gunakan juru
bicara, jika
peril
Edukasi
 Anjurkan
bicara
perlahan
Kolaborasi
Rujuk ke ahli
patologi atau
terapis
4. Perfusi jaringan Setelah Manajemen
serebral tidak dilakukan peningkatan
efektif b.d tindakan tekanan
hipertensi keperawatan intrakanial
3x24 jam, Observasi :
diharapakan  Identifikasi
perfusi serebral penyebab
meningkat peningkatan
dengan KH: TIK
1. Tingkat  Monitor
kesadaran tanda/gejala
meningkat peningkatan
(5) TIK
2. Tekanan (mis,tekanan
kranial darah
menurun (5) meningkat,teka
3. Sakit kepala nan nadi
menurun (5) melebar,
4. Nilai rata- bardikardia,
rata tekanan pola napas
darah ireguler,
membaik (5) kesadaran
5. Tekanan menurun)
darah  Monitor MAP
diastolic (mean arterial
membaik (5) pressure)
6. Gelisah  Monitor CVP
menurun (5) (Central
Venous
Pressure)
 Monitor
PAWP, jika
 perlu
 Monitor PAP,
jika perlu
 Monitor ICP
(Intra Cranial
Pressure), jika
tersedia
 Monitor CPP
(Cerebral
Perfusion
Pressure)
 Monitor
gelombang
 ICP

Terapeutik

 Meminimalkan
stimulus
dengan
menyediakan
lingkungan
yang tenang
 Berikan posisi
semi fowler.
 Hindari
Maneuver
Valsava
 Cegah
terjadinya
kejang
  Hindari
penggunaan
 PEEP
 Hindari
penggunaan
cairan IV
hipotonik
 Atur ventilator
agar PaCO₂,
optimal
 Pertahankan
suhu tubuh
normal

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
sedasi anti
konvulsa, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian
pelunak tinja ,
jika perlu.

6. Catatan Keperawatan

Hari/tanggal waktu No. Tindakan/ respon pasien Paraf/ Nama

DP
17 April 2019 21.00 1 Dukungan mobilisasi
wib Observasi :
 Meidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 Meidentifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
 Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
mobilisasi
 Memonitor kondisi
umum selama selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik :
 Mefasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
 Mefasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
 Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
 Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Meanjurkan melakukan
mobilisasi dini
 mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
 dilakukan (mis : duduk di
tempat tidur)
17 April 2019 21.00 2 Perawatan diri
wib Observasi
 Meidentifikasi kebiasan
aktivitas perawatan diri
 Memonitor tingkat
kemandirian
 Meidentifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan diri
, berpakaian, berhias,
makan
Terapeutik
 menyediakan lingkungan
yang terapeutik
 menyiapkan keperluan
pribadi
 mendamping dalam
melakukan keperawatan
diri
 mefasilitas kemandiria,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri
 menjadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
meanjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan.
17 April 2019 21.00 3 Promosi komunikasi :
wib deficit bicara
Observasi
 Memonitor proses
kognitif , anatomis, dan
fisiologis yang berkaitan
dengan bicara
Terapeutik
 menggunakan metode
komunikasi alternative
 Memodifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
 mengulangi apa yang
disampaikan pasien
 menggunakan juru
bicara, jika peril
Edukasi
 menganjurkan bicara
perlahan
Kolaborasi
merujuk ke ahli patologi
atau terapis
17 April 2019 21.00 4 Manajemen peningkatan
wib tekanan intrakanial
Observasi :
 meidentifikasi penyebab
peningkatan TIK
 Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK
(mis,tekanan darah
 meningkat,tekanan nadi
melebar, bardikardia,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
 Memonitor MAP (mean
arterial pressure)
 Memonitor CVP (Central
Venous Pressure)
 Memonitor PAWP, jika
perlu
 Memonitor PAP, jika
perlu
 Memonitor ICP (Intra
Cranial Pressure), jika
tersedia
 Memonitor CPP
(Cerebral Perfusion
Pressure)
 Memonitor gelombang
 ICP

Terapeutik

 Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 memberikan posisi semi
fowler.
 menghindari Maneuver
Valsava
 menegah terjadinya
 kejang
 mengindari penggunaan
 PEEP
 mengindari penggunaan
cairan IV hipotonik
 mengatur ventilator agar
PaCO₂, optimal
 mempertahankan suhu
tubuh normal

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
sedasi anti konvulsa, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja , jika perlu.

7. Catatan Perkembangan

Hari/tanggal waktu No. Evaluasi Paraf/ Nama

DP
24 April 18.00 1 S : pasien mengatakan sedikit
2019 wib demi sedikit tidak mengalami
kelemahan untuk bergerak
O : terlihat lebih bisa bergerak
dari sebelumnya
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan
24 April 18.00 2 S : pasien mengatakan
2019 wib mengetahui tentang perawatan
 diri
O : terlihat lebih mandiri
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan
24 April 18.00 3 S : Pasien mengatakan sudah
2019 wib mulai bisa berbicara dengan
jelas sedikit demi sedikit
O : berbicara lebih sedikit
jelas dibandingkan
sebelumnya

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi dihentikan

24 April 18.00 4 S : pasien mengatakan lebih

segar di bandingkan
sebelumnya.
O : terlihat lebih baik dari
sebelumnya
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 Contoh Kasus Keperawatan Medikal Bedah
Pasien perempua berusia 56 tahun dirawat di ruang Gladio RS Sentra Medika dengan keluhan
sering batuk dan sering sesak napas. Hasil RR= 35 x/m, terdapat retraksi otot sela iga, serta
terdapat suara ronkhi, hampir diseluruh paru. Saturasi oksigen menunjukkan 90%. Dari hasil tes
BTA (bakteri tahan asam) hasilnya positif.
 Daftar Pustaka

1. Nuranif. A,H.,& Kusuma. H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Bedasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda Nic Noc, Edisi revisi jilid 3. Jogjakarta: Mediaction Jogja.
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI.
3. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta :
PPNI.
4. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta
: PPNI.