LAPORAN PENDAHULUAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN IVH (INTRAVENTRIKULAR HEMORAGIK)

A. Definisi IVH
Intraventrikular Hemoragik (IVH) secara singkat dapat diartikan sebagai perdarahan
intraserebral non traumatik yang terbatas pada sistem ventrikel atau yang timbul di dalam
atau pada sisi dari ventrikel (Oktaviani et al 2011).

B. Etiologi
Menurut Brust (2012) Etiologi IVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak
diketahui. Tetapi menurut penelitian didapatkan bahwa penyebab IVH anatara lain:
1. Hipertensi, aneurisma: bahwa IVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada
arteri parenkim yang sangat kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem
ventrikuler
2. Kebiasaan merokok
3. Alkoholisme: Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke
perdarahan pada pasien merokok dan konsumsi alkohol.
4. Etiologi lain yang mendasari IVH di antaranya adalah anomali pembuluh darah
serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma
serebri merupakan penyebab tersering IVH pada usia muda. Pada orang dewasa, IVH
disebabkan karena penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur
periventrikel. Adanya perdarahan intraventrikular hemoragik meningkatkan resiko
kematian yang berbanding lurus dengan banyaknya volume IVH.
Faktor resiko yang dapat menyebabkan IVH antara lain yaitu:
1. Usia tua
2. Volume darah intracerebral hemoragik
3. Tekanan darah lebih dari 120 mmHg
4. Lokasi dari Intracerebral hemoragik primer.
5. Perdarahan yang dalam, pada struktur subkortikal lebih beresiko menjadi
intraventrikular hemoragik, lokasi yang sering terjadi yaitu putamen (35-50%), lobus
(30%), thalamus (10-15%), pons (5%-12%), caudatus (7%) dan serebelum (5%)
(Brust,2012).

C. Patofisiologi
Hipertensi dan aneurisma pembuluh darah pada otak dapat menyebabkan timbulnya
perdarahan pada sistem ventrikel. Ventrikel mempunyai fungsi sebagai sarana penghasil
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

LCS dan juga mengatur aliran. Bila terdapat penambahan volume pada sistem ventrikel
terlebih lagi darah maka ventrikel akan melebar dan lebih mudah terjadi sumbatan.
Sumbatan dapat terjadi pada bagian yang menyempit, dapat terjadi clotting sehingga
terjadi sumbatan. Bila terbentuk sumbatan di situ akan Secara otomatis tekanan
intrakranila pun ikut meningkat yang menyebabkan terjadinya desakan pada area sekitar
otak. Penekanan dapat menimbulkan reaksi berupa penurunan kesadaran akibat adanya
penekanan pada batang otak, menimbulkan nyeri kepala bila timbul penekanan pada area
yang sensitif nyeri, bila menyebabkan penekanan berat perfusi ke bagian-bagian otak
tertentu dapat berkurang (Annibal et al, 2014).
Berkurangnya perfusi dapat menyebabkan gangguan fungsi otak. Seperti yang
diketahui tiap bagian otak memiliki fungsi masing-masing dalam menjalankan tugasnya
seperti: frontalis bekerja untuk mengatur kegiatan motorik, parietalis sebagai fungsi
sensorik, temporalis sebagai pusat berbicara dan mendengar. Kerusakan menimbulkan
gejala klinis sesuai area yang terkena (Annibal et al, 2014).

D. Tanda Dan Gejala

Pada dasarnya gejala dari IVH sama dengan gejala pada perdarahan intraserebral
lainnya, seperti sakit kepala mendadak, mual dan muntah, perubahan/penurunan status
mental atau level kesadaran.
a. Sakit kepala mendadak
b. Kaku kuduk
c. Muntah
d. Letargi.
e. Penurunan Kesadaran.
f. Gangguan atau penurunan fisiologis pada bagian tubuh tertentu misal pada anggota
gerak.

E. Diagnosis Medis
Diagnosis klinis dari IVH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun
gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke IVH, namun CT Scan kepala
diperlukan untuk konfirmasi.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Computed Tomography-Scanning (CT- scan).
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra

serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat diulang
dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa
darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan volume
perdarahan. Didapatkan pada gambar adanya perdarahan pada sistem ventrikel
(Oktaviani et al, 2011)..

gambar 1 CT-scan intraventrikular hemorrage3

Didapatkan pada gambar adanya perdarahan pada sistem ventrikel.

2. Magnetic resonance imaging (MRI).

MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama
setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi
hemoglobinoksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin dan
hemosiderin (Brust, 2012).
3. USG Doppler (Ultrasonografi dopple). Mengindentifikasi penyakit arteriovena
(masalah system arteri karotis (aliran darah atau timbulnya plak) dan arteiosklerosis.
Pada hasil USG terutama pada area karotis didapatkan profil penyempitan vaskuler
akibat thrombus (Annibal et al, 2014).
4. Sinar tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
thrombosis serebral; kalsifikasi persial dinding aneurisma pada perdarahan
subarachnoid (Brust, 2012).

G. Penatalaksanaan Medis
1. Penanganan emergency
a. Kontrol tekanan darah
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

Rekomendasi dari American Heart Organization/ American Strouke

Association guideline 2009 merekomendasikan terapi tekanan darah bila > 180
mmHg. Tujuan yang ingin dicapai adalah tekanan darah sistolik 140 mmHg,
dimaksudkan agar tidak terjadi kekurangan perfusi bagi jaringan otak. Penapat ini
masih kontroversial karena mempertahankan tekanan darah yang tinggi dapat juga
mencetuskan kembali perdarahan. Nilai pencapaian CPP 60 mmHg dapat
dijadikan acuan untuk mencukupi perfusi otak yang cukup.

b. Terapi anti koagulan

Dalam 24 jam pertama IVH ditegakkan dapat diberikan antikoagulan.

Pemberian yang dianjurkan adalah fres frozen plasma diikuti oleh vitamin K oral.
Perhatikan waktu pemberian antikoagulan agar jangan melebihi 24 jam.
Dimasudkan untuk menghindari tejadinya komplikasi.

2. Penanganan peningkatan TIK:

a. Elevasi kepala 300C

Dimaksudkan untuk melakukan drainage dari vena-vena besar di leher seperti vena
jugularis

b. Trombolitik

Dimaksudkan untuk mencegah terjadinya clotting yang dapat menyumbat

aliran LCS di sistem ventrikel sehingga menimbulkan hidrosefalus. Trombolitik
yang digunakan sebagai obat pilihan untuk intraventrikular adalah golongan rt-PA
( recombinant tissue plasminogen activator ). Obat golongan ini bekerja dengan
mengubah plaminogen menjadi plasmin , plasmin akan melisis fibrin clot atau
bekuan yang ada menjadi fibrin degradation product. Contoh obat yang beredar
adalah alteplase yang diberikan bolus bersama infus.

c. Pemasangan EVD ( Eksternal Ventrikular Drainage)

Teknik yang digunakan untuk memantau TIK ataupun untuk kasus ini
digunakan untuk melakukan drainase pada LCS dan darah yang ada di ventrikel.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

Indikasi dilakukannya teknik ini bila didapatkan adanya obstruksi akut

hidrosefalus. Dapat diketahui dengan melakukan penilaian graeb score.

Langkah-langkah :

General anestesi

Pasien dibersihkan dan diberikan local anestesi infiltrasi

Dilakukan insisi pada os parietal atau pada titik kochers ( 1 cm anterior dari
sulkus coronarius ).

Dilakukan burr holes

Dura di insisi lalu digumpalkan bersama dengan piamater

Masukkan kateter melalui lubang dan hubungkan dengan eksternal drain

Kemudian tutup insisi

Setelah pemasangan EVD dilakukan dilakukan tindakan pemantauan.

Dilakukan tindakan imaging kepala secara berkala serta pengukuran tekanan
intrakranial. Bila didapatkan adanya pertambahan volume dari perdarahan
serta adanya peningkatan tekanan intrakranial, maka dilakukan tindakan
pemasangan VP shunt.

3. Rekomendasi AHA Guideline 2009:

a. Pasien dengan nilai GCS <8, dan dengan bukti klinis herniasi transtentorial, atau
dengan IVH yang nyata atau hidrosefalus dipertimbangkan untuk monitor dan
tatalaksana TIK. Cerebral perfusion pressure (CPP) 50-70 mmHg beralasan untuk
dipertahankan tergantung dari autoregulasi serebri. (IIb; C). (rekomendasi baru).
b. Drainase ventrikuler sebagai terapi untuk hidrosefalus beralasan pada pasien
dengan penurunan tingkat kesadaran.

c. Terapi hidrosefalus pada pasien dilanjutkan dengan konsul ke bagian bedah saraf
dengan rencana tindakan VP shunt cito. Ventriculoperitoneal (VP) Shunt
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

merupakan tehnik operasi yang paling popular untuk tatalaksana hidrosefalus,

yaitu LCS dialirkan dari ventrikel otak ke rongga peritoneum.

H. Komplikasi
Komplikasi yang dapat muncul dari IVH antara lain:
1. Hidrosefalus. Hal ini merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinan
disebabkan karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi
meningeal. Hidrosefalus dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungan dengan
keluaran yang buruk.
2. Perdarahan ulang (rebleeding), dapat terjadi setelah serangan hipertensi.
3. Vasospasme. Beberapa laporan telah menyimpulkan hubungan antara intraventricular
hemorrhage (IVH) dengan kejadian dari vasospasme serebri, yaitu: a. Disfungsi
arteriovena hipotalamik berperan dalam perkembangan vasospasme intrakranial. b.
Penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasi
cairan serebrospinal.

I. Prognosis
Pada IVH yang diakibatkan oleh perdarahan intraserebral disertai peningkatan tekanan
darah dan akan bertambah buruk jika diikuti hydrocephalus. Ini dapat mengakibatkan
peningkatan tekanan intracranial dan berpotensi mengakibatkan herniasi otak yang fatal.
Sebuah studi menemukan bahwa pasien ICH dengan volume darah lebih dari 60 cm3,
memiliki graeb score 6 yang menandakan adanya hydrocephalus akut, jika graeb skor
5 biasanya GCS (Glasgow coma scale) >12.
Darah di system ventricular berkontribusi terhadap kematian. Merusak RAS (reticular
activating system) dan thalamus ketika hemoragik fase akut mengakibatkan penurunan
kesadaran. Koma dapat timbul dan menetap lebih lama dengan volume darah yang besar
di ventrikel. Bekuan Darah ventrikel menghambat aliran cairan serebrospinal dan dapat
mengakibatkan hydrocephalus obstruktif akut.

J. Clinical Pathway Abnormalitas formasi vaskuler otak anomali

Hipertensi, aneurisma, Kebiasaan merokok pembuluh darah serebral, malformasi
pembuluh darah termasuk angioma
Alkoholisme kavernosa dan aneurisma serebri

Penekanan berat perfusi

pada area tertentu pada
Penekanan Ketidakefektifan
Gangguan Perdarahan Gangguan
yang terjadi menyebabkan otakGangguan
menyebabkan
pada area Gangguan
Tekanan
Berkurangnya
penurunantekanan
JikaKelemahan perfusi
dibiarkan akan
Kerusakan otot pada
Menyebabkan vaskuler
Berkurangnya mudah
perfusi
Berkurangnya ruptur pada
perfusi
jaringan
perfusi
Nyeri
pemenuhanakutvaskuler
ADL melebihi
penekanan
maksimal
mobilitas
pada area fisik
otak (desakkarena komunikasi
gangguan
formasi vaskuler verbal
fisiologis
sendiri otak
sensitifvaskuler kesadaran
nyeri otak bagian
terjadi frontalis
Peningkatan
Perdarahan TIKotak
pada
progresif
edema
neuromotorik ventrikrel otak bagian
pada temporalis
area cerebral
brocca
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

K. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama:
Umur dan tanggal lahir: dapat terjadi pada semua usia, resiko meningkat pada usia
tua
Jenis kelamin: bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan
Suku bangsa: bisa terjadi pada semua suku bangsa
Pekerjaan: bisa terjadi pada semua pekerjaan, resiko meningkat pada pekerjaan
yang meimbulkan stress dan memicu meningkatnya tik
Pendidikan, Status menikah, Alamat, Tanggal MRS:
Diagnosa medis: IVH (Intraventrikular Hemorarghe)
b. Identitas penaggung jawab meliiputi nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat.
c. Alasan MRS dan Keluhan Utama: Tanyakan kepada pasien adanya keluhan seperti
nyeri kepala, pernah pingsan sebelumnya
d. Riwayat penyakit sekarang: tanyakan pada pasien atau keluarga keluhan muncul
sejak kapan, hal-hal yang telah dilakukan oleh pasien dan keluarga untuk
mengatasi keluhan tersebut sebelum MRS. Informasi yang dapat diperoleh
meliputi informasi mengenai peningkatan TIK dan perdarahan otak, trauma pada
kepala, riwayat gejala penyakit hipertensi.
e. Riwayat penyakit dahulu: riwayat penyakit hipertensi, kebiasaan sehari-hari pasien
mengkonsumsi rokok, alkohol, stroke, diabetes melitus penyakit jantung,anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan,
aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan
f. Riwayat penyakit keluarga: tanyakan pada pasien apakah keluarga pasien ada yang
mengalami hal yang sama dengan pasien atau apakah keluarga ada yang
mengalami penyakit degeneratif seperti stroke, Diabetes Mellitus.
g. Riwayat psikososial dan spiritual Peranan pasien dalam keluarga, status emosi
meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas
yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam
pekerjaan. Dan apakah pasien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

h. Aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi: pasien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang
mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien,
misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka
makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan pasien.
2) Minum: Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang
mengandung alkohol.
3) Eliminasi: Pada pasien didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena
adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada
kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada pasien stroke mungkn
mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan
kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
b. TTV: TD (S >140 mmHg, D> 80 mmHg), Nadi (>100X/menit), RR (biasanya
naik), Suhu (biasanya naik)
c. Tingkat kesadaran: Menurun (E<4, M<5, V<6)
d. Kepala: Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat
operasi. : kaji kondisi kepala dan rambut meliputi inspeksi warna rambut, jenis
rambut, bentuk kepala, ada tidaknya lesi dan ketombe, ada tidaknya memar,
kondisi rambut apakah kotor dan berbau. Palpasi apakah terdapat nyeri tekan,
apakah terdapat rambut rontok.
e. Mata: Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus
(nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam
memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata
kelateral (nervus VI)
f. Hidung: Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I).
g. Mulut: Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus,
adanya kesulitan dalam menelan.
h. Dada:
Inspeksi: Bentuk simetris
Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

Auskultasi: Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suaram jantung I dan II
murmur atau gallop.
i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
Palpas: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
j. Ekstremitas: Pada pasien IVH biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau
hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran
kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya
berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh
Data Spiritual: data apakah pasien atau keluarga memiliki kepercayaan yang
bertentangan dengan kesehatan.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
b. Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan vaskuler cerebral
c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan berkurangnya
perfusi pada area brocca
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan
neutronsmiter/kelemahan fisik.
e. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan penurunan
kesadaran
3. Rencana keperawatan
DIAGNOSA
N TUJUAN &
KEPERAWATA INTERVENSI RASIONAL
O KRITERIA HASIL
N
1. Ketidakefektifan TUPAN : tidak terjadi 1. observasi tanda- 1. peningkatan
peningkatan tekanan tanda vital setiap jam tekanan darah dan
Perfusi jaringan
dan intake output
intrakranial penurunan
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

serebral TUPEN : setelah frekuensi nadi

berhubungan dilakukan asuhan merupakan tanda

dengan aliran keperawatan dalam adanya peningkatan

jangka waktu 3x 24 jam TIK
darah ke otak
2. untuk melihat
klien menunjukan hasil : 2. observasi kesadaran
terhambat perkembangan dan
- tanda-tanda vital (GCS) setiap jam
menentukan
dalam batas
intervensi
normal atau stabil (
selanjutnya
TD : 100/70
3. posisi kepala 15-30
140/100 mmHg, 3. posisikan head up 15-
300 % akan
HR : 60 -100
mengoptimalkan
x/menit, RR : 12-
venous return
24 x/menit, T :
(aliran balik vena)
36,5-37,5)
dari kepala
- tidak ada tanda-
4. untuk menghindari
tanda klinik 4. hindarkan pemberian overloading
peningkatan cairan yang
tekanan berlebihan

intrakranial
5. untuk menurunkan
seperti : dilatasi 5. kolaborasi pemberian
diuretika osmosis ICP (intra cerebral
pupil bilateral,
seperti furosemide presure)
reflek pupil
terhadap cahaya 6. tindakan sedari
6. kolaborasi pemberian
unisokor, sedasi jika terjadi yang rutin akan
dekortikasi, GCS gelisah seperti meningkatkan
lorazepam
memburuk insidensi
- peningkatan GCS
pneumonia
minimal 1 dari
jumlah
2 Nyeri (akut), sakit TUPAN : Nyeri (akut), 1. Monitor tanda-tanda 1. Tanda-tanda vital
kepala b/d sakit kepala hilang vital merupakan acuan
peningkatan atau berkurang untuk mengetahui
vaskuler cerebral perkembangan
TUPEN : setelah
kondisi pasien
dilakukan asuhan 2. Meminimalkan
2. Pertahankan tirah
keperawatan dalam stimulus dan
baring selama fase
jangka waktu 3x 24
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

jam klien menunjukan akut menigkatkan

hasil : relaksasi
3. Aktivitas
- Klien tidak 3. Kontrol lingkungan
vasokontriksi
mengeluh sakit yang dapat
menyebabkan sakit
kepala mempengaruhi nyeri
- Tidur klien nyenyak kepala.
seperti : kebisingan,
- tanda-tanda vital
pencahayaan, suhu
dalam batas normal
ruangan.
atau stabil ( TD : 4. Dapat menurunkan
100/70 140/100 4. Ajarkan teknik
intensitas nyeri.
mmHg, HR : 60 nonfarmakologi

-100 x/menit, RR : manajemen nyeri

12-24 x/menit, T : seperti relaksasi nafas

36,5-37,5) dalam
- Klien tampak tenang
5. Berikan obat
5. Mengurangi nyeri
(analgetik) sesuai
dan head tension
indikasi

3 Gangguan setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Perubahan dalam

kemampuan pasien isi kognitif dan
komunikasi asuhan keperawatan
dalam bicara merupakan
verbal selama 3x24 jam berkomunikasi indikator dari
gangguan serebral
berhubungan gangguan komunikasi
2. Minta pasien 2. Melakukan
dengan verbal teratasi. mengikuti perintah penilaian terhadap
sederhana adanya keruskan
berkurangnya NOC
sensorik
perfusi pada area a. Kemampuan
komunikasi 3. Tunjukkan objek 3. Melakukan
brocca
b. Kemampuan dan minta pasien penilaian terhadap
komunikasi menyebutkan nama adanya kerusakan
ekspresif: benda tersebut motoric
kemampuan untuk
mengungkapkan 4. Ajarkan pasien 4. Bahasa isyarat
dan mengartikan berkomunikasi non dapat membantu
pesan verbal dan verbal (bahasa untuk
non verbal isyarat) menyampaikan isi
pesan yang
dimaksud

5. Kolaborasi dengan 5. Untuk

ahli terapi wicara mengidentifikasi
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

kekurangan/kebut
uhan terapi
4 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitoring vital 1. Mengontrol
mobilitas fisik sign kemampuan yang
tindakan keperawatan
berhubungan sebelum/sesudah dimiliki pasien
selama 3x24 jam latihan dan lihat
dengan
respon pasien saat
Kelemahan gangguan mobilitas
latihan
neutronsmiter/kel fisik teratasi dengan 2. Kaji kemampuan 2. Menentukan terapi
emahan fisisk pasien dalam mobilisasi
Noc
mobilisasi selanjutnya
- Pergerakan sendi 3. Ajarkan pasien 3. Melatih pasien
aktif: rentang tentang teknik untuk melakukan
gerak sendi ambulasi rentang gerak
dengan gerakan minimal
atas inisiatif 4. Konsultasikan 4. Melatih pasien
sendiri dengan terapi fisik untuk melakukan
- Tingkat tentang rencana rentang gerak
mobilisasi: ambulasi sesuai minimal
kemampuan untuk dengan kebutuhan
melakukan 5. Bantu pasien untuk 5. Untuk mencegah
pergerakan yang menggunakan cidera
bermanfaat tongkat, kruk,
- Perawatan diri: walker, kursi roda
kemampuan untuk saat berjalan dan
melakukan cegah terhadap
perawatan diri cedera
paling dasar dan 6. Dampingi dan 6. Memberikan
aktivitas Bantu pasien saat dukungan bagi
perawatan diri mobilisasi dan kemajuan pasien
- Pelaksanaan bantu penuhi
berpindah: kebutuhan ADL
kemampuan untuk 7. Berikan alat bantu 7. Membantu pasien
mengubah letak jika pasien terbiasa secara
tubuh memerlukan pelahan dengan
kondisi tubuhnya

5 Gangguan TUPAN : klien dapat 1. Ubah posisi tidur 1. Perubahan posisi

pemenuhan ADL memenuhi ADL secara setiap 2 jam dengan akan menghindari

berhubungan mandiri hati-hati penekanan secara

kontinu pada
dengan TUPEN : setelah
jaringan
penurunan dilakukan asuhan 2. Untuk mencegah
2. Lakukan latihan
kesadaran keperawatan dalam kontraktur
ROM pasif sesuai
jangka waktu 3 x 24 persendian dan
indikasi
meningkatkan
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

jam klien menunjukan aliran darah

hasil : perifer\
3. Pada klien dengan
- Tidak terjadi
3. Periksa bising usus penurunan
komplikasi
setiap 4 jam kesadaran bising
dekubitus,
usus mengalami
bronkopnemonia,
penurunan
tromboplebitis dan
sehingga jika ada
kontraktur sendi
- Adanya peningkatan asupan

skala mobilisasi kemungkinan akan

minimal 1 dalam menyebabkan

skala 0-4 insiden stress ulcer

0=pasien tidak 4. Gizi yang adekuat

tergantung pada akan

orang lain meningkatkan

1 = pasien butuh 4. Kolaborasi dengan
proses
sedikit bantuan tim gizi sonde
penyembuhan
2 = pasien butuh feeding yang adekuat
menjadi cepat dan
bantuan/
menghindari
pengawasan/
terjadinya KEP
bimbingan Untuk
atau Obesitas
menentukan tingkat 5. Evaluasi terapi dan
aktifitas dan bantuan menetukan
yang diberikan intervensi
3=pasien butuh 5. Timbang berat badan
selanjutnya
bantuan/ dan status nutrisi
6. Untuk
peralatan yang lainnya setiap hari
meningkatkan
banyak relaksasi sehingga
4=pasien sangat 6. Mandikan klien
aliran darah ke
tergantung pada disertai masase setiap
sistemik lancer
pemberian hari dengan air 7. Lekukan sendi
pelayanan hangat merupakan letak
1. Tanda-tanda
anatomis yang
kekurangan
selalu mengalami
nutrisi dan 7. Buat posisi seluruh
penekanan
cairan tidak ada persendian dalam
sehingga
(penurunan berat letak anatomis
meningkatkan
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

badan/kurus,ram dengan memberi insidensi lesi

but rontok,dll) penyanggah pada
8. Tidak lancarnya
Kebersihan klien terjaga lekukan-lekukan
BAB akan
seperti tidak ada kotoran sendi, telapak tangan
menyebabkan
dan tidak bau dan kaki.
distensi abdomen
dan terjepitnya
8. Kolaborasi Pemberia feses pada anus
laksatif jika terdapat akan merangsang
indikasi BAB tidak refleks vagal yang
lancar dapat menambah
TTIK. Tidak
lancarnya BAB
dapat disebabkan
karena kurangnya
mobilisasi
1.

DAFTAR PUSTAKA

Annibal, J david. (2014). Journal of Periventrikuler hemorrage-intraventrikuler hemorrage.

[serial online] http://emedicine.medscape.com/article/976654-overview [diakses 1 Mei
2017].
Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Jilid I, Peneribit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Bare Brenda G & Smeltzer Suzan C. (2002). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 3,
EGC, Jakarta.
Brust, John C.M. (2012). Current Diagnosis & Treatment Neurology. 2nd edition. United
States: Mc Graw-Hill companies Bulecheck, Gloria M et al. 2013. Nursing
Interventions Classification (NIC). Amsterdam: Elsevier Mosby

Doenges, Marilynn, E. dkk (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Mansjoer, Arief dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

Oktaviani, Donna et al. (2011). Perdarahan Intraventrikuler Primer. Jurnal Kedokteran

Universitas Indonesia. [serial online]
http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/viewFile/353/351 [diakses
2 Mei 2017)