REFERAT

STROKE HEMMORAGIC

Disusun Oleh :
Evan Albert ( 406171016 )
Rana Rick
Alexander Kevin
Celsi
Dede Satria

Dibimbing Oleh :

dr. Syarifah Subakti, Sp.Rad

dr. Shofiatul Mumayyiziah, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
PERIODE 30 MEI – 10 JULI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan atas kasih karunia dan rahmatNya kepada penulis
sehingga journal reading ini dapat selesai dengan baik dan tepat pada waktunya. Referat ini
disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara di Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi periode 29 Mei – 10 Juli
2018

Dalam penulisan referat ini penulis telah mendapat banyak bantuan, bimbingan
dan kerjasama dari berbagai pihak maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan
banyak terima kasih kepada :

1. dr. Syarifah Subakti, Sp.Rad selaku ketua SMF Kepaniteraan Klinik Ilmu
Radiologi.

2. dr. Shofiatul Mummayyizah, Sp.Rad yang telah meluangkan banyak waktu serta
bimbingan kepada penulis selama menjalani tugas kepaniteraan.

3. Rekan – rekan anggota Kepaniteraan Klinik dari FK UNTAR yang turut terlibat
membantu selama penulis menjalani tugas kepanitreraan di RSUD Ciawi.

4. Seluruh dokter, perawat dan pihak pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
referat ini.

Penulis menyadari bahwa Referat yang disusun ini juga tidak luput dari kekurangan
karena kemampuan dan pengalaman penulis yang terbatas. Semoga makalah ini
bermanfaat bagi para pembaca.

Bogor, 23 Juli 2018

Penulis
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA ICH

II.1. Pendahuluan

Perdarahan intracerebral atau Intracerebral haemorrhage (ICH) dapat

diklasifikasikan dari aspek anatomi dan aspek etiologi. Berdasarkan dari anatomi
terdapat beberapa perdarahan seperti perdarahan parenkim, subarachnoid, subdural,
epidural, perdarahan supra dan infratentorial. Berdasarkan aspek etilogi perdarahan
primer atau spontan boleh dibedakan dengan perdarahan sekunder. Perdarahan primer
merupakan perdarahan spontan yang mana disebabkan oleh penyakit hipertensi arteri.
Perdarahan sekunder terjadi akibat trauma,tumor, dan akibat pengunaan obat1.

Gambar 1 :Perdarahan intrserebral2

 Gambar : Perdarahan intraserebarl2

Perdarahan intracerebral adalah tipe stroke yang disebabkan oleh perdarahan

yang disebabkan oleh perdaharahan dari jaringan otak itu sendiri. Stroke terjadi apabila
jaringan otak kekurangan oksigen karena adanya gangguan pada suplai darah3. ICH
paling senang terjadi disebabkan oleh Hipertensi, arterivenous Malformasi (AVM)4,
atau trauma kepala. Pengobatan harus di fokuskan pada penghentian pendarahan
,membersihkan hematom dan menurunkan tekanan pada otak3.

Gambar 1 : Perdarahan intraserebral (ICH) biasanya disebabkan oleh pecahnya

arteri kecil di dalam jaringan otak (kiri). Darah yang terkumpul, hematoma atau darah
bekuan menyebabkan peningkatan tekanan pada otak. Malformasi arteri (AVMs) dan
tumor juga bisa menyebabkan perdarahan ke dalam jaringan otak (kanan)3.
 Spontan (adalah non-traumatik) perdarahan intracerebral adalah penyebab
semakin sering dan perdarahan subarachnoid adalah 15% dari semua jenis stroke
dengan insiden 15-30/1000004.

Gambar 2 : Intrakranial Hematoma5

II.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 3 : Otak terdiri dari tiga bagian: batang otak, cerebrum, dan cerebelum.
Cerebrum dibagi menjadi empat lobus: frontal, parietal, temporal dan oksipital8.
 Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak dan terdiri dari belahan kanan dan
kiri. Ini melakukan fungsi yang lebih tinggi seperti menafsirkan sentuhan, penglihatan
dan pendengaran, serta pidato, penalaran, emosi, belajar, dan kontrol baik dari
gerakan.Cerebellum terletak di bawah otak besar. Fungsinya adalah untuk
mengkoordinasikan gerakan otot, menjaga postur tubuh, dan keseimbangan. Batang
otak termasuk otak tengah, pons, dan medula. Ini bertindak sebagai pusat estafet
menghubungkan otak dan cerebellum ke sumsum tulang belakang. Ia melakukan
banyak fungsi otomatis seperti bernapas, denyut jantung, suhu tubuh, bangun dan tidur
siklus, pencernaan, bersin, batuk, muntah, dan menelan. Sepuluh dari dua belas saraf
kranial berasal di batang otak8.

Gambar 4 : common carotid arteries sampai leher dan membagi kepada arteri karotid
internal dan eksternal. Sirkulasi anterior otak diberikan oleh arteri karotis interna (ICA)
dan sirkulasi posterior diberi makan oleh arteri vertebralis (VA). Kedua sistem
terhubung di Lingkaran Willis (lingkaran hijau)8
II.4. ETIOLOGI3

 Hipertensi 80% 9: Meningkatnya tekanan darah yang dapat menyebabkan

pembuluh darah kecil pecah di dalam otak.
 Blood thinner therapy : obat-obatan seperti coumadin, heparin, dan warfarin
digunakan untuk mengobati jantung dan kondisi stroke.
 AVM: jalinan arteri dan vena yang abnormal tanpa kapiler
 Aneurisma: tonjolan atau melemahnya dinding arteri.
 Trauma kepala : Patah tulang pada tengkorak dan luka tembus (tembak) dapat
merusak arteri dan menyebabkan perdarahan.
 Gangguan perdarahan: hemofilia, anemia sel sabit, DIC, trombositopenia.
 Tumor : Tumor yang sangat vaskular seperti angioma dan tumor metastasis
dapat menyebabkan terjadinya perdarahan ke dalam jaringan otak.
 Amyloid angiopathy 80% 9: penyakit degeneratif arteri.
 Penggunaan obat: kokain dan obat terlarang lainnya dapat menyebabkan
perdarahan intraserebral.
 Spontan: ICH oleh penyebab yang tidak diketahui.
II.6. PATOFISIOLOGI

Perdarahan intraserebral primer adalah disebabkan oleh pecahnya pembuluh

darah arterioles, pada kebanyakan kasus dengan hipertensi arterial. Pecahnya pembuluh
darah spontan adalah disebabkan berkurangnya elastisiti pembuluh darah dan
meningkatnya suseptibiliti. Cerebral amyloid angiopati adalah penyakit yang tersering
pada orang berusia.Perdarahan intrserebral mengambil jalan yang paling rendah
resistensinya dan menyebar sepanjang neuronal fiber. Perdarahan intrserebral yang
berlokasi pada suprtatentorial menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial jika
volume lebih dari 60cc atau adanya lebih banyak atrofi pada otak. Akhirnya
meningkatkan tekanan pada jaringan dan hemostasis akhirnya menghentikan
perdarahan. Meningkatnya tekanan pada jaringan seterusnya ICH menyebabkan bahaya
Iskemik pada area tersebut dimana menyebabkan sitotoksik edema otak dalam waktu 24
sampai 48 jam.Mekanisme ini menyebabkan peningkatan intracranial sekunder dimana
merosakkan neurologis sekunder dan memerlukan pengobatan yang lebih.1

Perdarahan terkumpul dan membeku disebut sebagai hematom, dimana akan

terus membesar dan meningkatkan tekanan pada jaringan sekitar otak. Peningkatan
tekanan intracranial menyebabkan pasien confuse dan letargi. Pada tempat perdarahan
suplai darah berkurang dan menyebabkan stroke. Sel darah yang mati melepaskan
toksin dan menambahkan lagi kerusakan jaringan di sekitar hematoma.Perdarahan
intraserebral bisa terjadi pada superfisial atau terjadi lebih dalam pada otak.Perdarahan
yang dalam boleh menyebar sampai ke ventrikel3.

Efek Patologis

Gambar3 : Efek patologis9

1. Efek dari space occupaying – Otak bergeser

2. Hematoma dapat menyebabkan pelebaran untuk beberapa jam pertama jika

perdarahan terus berlanjut. Dalam waktu 48 jam darah dan plasma akan mengelilingi
otak dan menyebabkan gangguan pada sawar darah otak, edema vasogenik dan
sitotoksik, kerusakan neural dan nekrosis. Resolusi hematoma terjadi dalam 4-8 minggu
meninggalkan kavitas kista8.

II.7. DIAGNOSA

Faktor Resiko (Perdarahan Intracerebral Spontan11)

Sering Jarang
Hipertensi Trombosis vena cerebral
Umur Infeksi (aneurisme mikotik,vaskulitis)
Ras Neoplasma
Pengunaan alcohol yang berlebihan Malformasi vascular
Pengunaan Tembakau Apolipoprotein E
Pengunaan obat antikoagulan/ penyakit
koagulopati
kokain
Tabel 1 : Faktor risiko ICH11

Evaluasi

Riwayat

Semua percaya Pasien dengan ICH mempunyai gejala yang berat mirip acute
ischemic stroke (AIS) dan perdarahan subarachnoid (SAH), beberapa penelitian
menunjukkan kebanyakan dari pasien memiliki gejala yang progresif dari mula.
Penyelidikan konsisten dari tahun 1990s, dimana menunjukkan perdarahan bertambah
kira kira 40% dari pasien dalam masa 3 jam dari onset.Permulaan gejala ICH termasuk
bekurangnya kesadaran (medekati 50%), sakit kepala (40%), muntah (40-50%) dan
hipertensi (80-90%).Pasien ICH di rekomendasi pemeriksaan neuroimaging untuk
membezakan iskemik atau stroke perdarahan11.

Gejala Klinis10

a) Onset perdarahan bersifat mendadak,terutama sewaktu melakukan aktivitas dan

dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu
nyeri kepala,mual muntah,gangguan memori,bingung,perdarahan retina dan
epistaksis.
b) Penurunan kesadarn yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparase
dan dapat disertai kejang fokal/umum
c) Tanda-tanda penekanan batang otak,gejala pupil unilateral,reflex pergerakan
bola mata menghialang dan deserebrasi
d) Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intracranial (TTIK), misalnya
papilledema dan perdarahan subhialoid.

Presentasi klasik dalam ICH adalah timbulnya progresif defisit neurologis fokal selama
menit ke jam dengan disertai sakit kepala, mual , muntah, penurunan tingkat kesadaran
dan peningkatan tekanan darah. Relatif pada stroke iskemik dan perdarahan
subarachnoid, ada biasanya lebih mendadak fokus deficits. Gejala sakit kepala dan
muntah juga diamati lebih sering pada stroke iskemik dibandingkan dengan ICH. Gejala
ICH biasanya karena peningkatan ICP . Hal ini sering dibuktikan melalui kehadiran
triad Cushing – hipertensi , bradikardia dan respirasi tidak teratur - dipicu oleh Cushing
refleks. Dysautonomia juga sering terjadi di ICH ,termasuk juga hiperventilasi ,
takipnea , bradikardia , demam , hipertensi dan hyperglycemia12.

Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaan fisis dicari ada tidaknya tanda-tandanya trauma, yang bisa
menyebabkan terjadinya ICH dan tanda-tanda cedera. Spesifik neurologi defisit
berkolerasi dengan lokasi ICH dan defisit mirip pada AIS berhubung juga dengan
distribusi vaskular11.

Laboratorium
 Pemeriksaan Laboratorium harus dilakukan termasuk pemeriksaam darah
lengkap, parameter koagulasi ( fibrinogen,PT,PTT,INR), serum elektrolit,pemeriksaan
fungsi hepar. Pemeriksaan lab tambahan dan diagnostik ( foto rontgen thorax dan
EKG)11.

Neuroimaging

Gambar 4 :CT-scan adalah X-ray non-invasif untuk melihat struktur anatomi dalam otak
untuk melihat apakah ada darah di otak. Sebuah teknologi baru yang disebut CT
angiography melibatkan injeksi kontras ke dalam aliran darah untuk melihat arteri otak3.

Gambar : CT scan pada AVM

 Pemeriksaan CT-scan adalah gold standard untuk permulaan neuroimaging pada
suspek ICH. Angiography/ CT angiography dilakuakan secepatnya jika didapatkan
gejala klinis yang memerlukan operasi secepatnya.Untuk mengidentifikasi penyebab
sekunder seperti AVM dan aneurysma atau vaskulitis9.Pemeriksaan imaging lain seperti
MRI atau cerebral angiography diperlukan untuk mengetahui lebih lanjut perdarahan
pada kasus tidak khas11.

Metode yang mudah untuk mengetahui volume hematom yang pertama kali di
publisi oleh Kothari dan kawan-kawan adalah, mereka eringkaskan rumus volume
ellipsoid menjadi ABC/2 , dimana A B dan C merupakan diameter diameter terbesar di
setiap aksis ortoganal, dengan C sebagai dasar penomoran CT slide hematom yang
dilihat berdasarkan tingkat ketebalan potongannnya.Pengukuran sangat berguna dalam
perkembangan hemoragik dan penentuan prognosis awal11.

SKOR ICH

Komponen Skor ICH

Skor GCS
3-4 2
5-12 1
13-15 0
Volume ICH,cm3
≥ 30 1
<30 0
IVH
Ya 1
Tidak 0
ICH yang berasal dari infratentorial
Ya 1
Tidak 2
Umur
≥ 80 1
< 80 0
 Total Skor ICH 0-6

Skor ICH adalah dikembangkan dari model regresi logistik untuk semua pasien
ICH. 5 karakteristik prediktor mortalitas 30 hari (dan karena itu termasuk dalam model
regresi logistik) yang masing-masing diberi titik pada dasar kekuatan hubungan dengan
hasilnya. Jumlah Skor ICH adalah jumlah poin dari berbagai karakteristik. Tabel
menunjukkan point tertentu yang digunakan dalam menghitung Skor ICH.

Skor GCS palingsangat terkait dengan hasil, itu diberikan palingberat dalam
skala. GCS dibagi menjadi 3 subkelompok (GCS skor dari 3 sampai 4, 5 sampai 12, dan
13 sampai 15) lebih akurat mencerminkan pengaruh yang sangat kuat dari skor GCS
pada hasil. Dari catatan, di UCSF (University of California, SanFrancisco) ICH kohort,
hanya 1 dari 35 pasien dengan skor GCS menunjukkan 3- 4 selamat sampai 30 hari,
dan hanya 5 dari 60 pasien dengan skor GCS menunjukkan dari 13-15 meninggal,
sedangkan 29 dari 57 pasien dengan skor GCS dari 5-12 meninggal dalam waktu 30
hari.

Umur lebih atau lebih 80 tahun juga sangat sangat terkait dengan mortalitas 30
hari. Karena usia di model prediksi yang pendikotomian sekitar titik potong dari 80
tahun dan tidak terkait dengan hasil di Kelompok infratentorial pasien, hanya 1 poin
ditugaskan untuk pasien berusia lebih sama dengan 80 tahun.

IVH, infratentorial asal ICH, dan Volume ICH semua memiliki kekuatan yang
relatif sama hasil asosiasi dan karena itu ditimbang sama di Skor ICH. IVH dan
infratentorial asal ICH yang dikotomis variabel dengan poin yang ada. Volume ICH
adalah pendikotomian untuk, < 30 dan ≥ 30 cm3.Tiga puluh sentimeter kubik dipilih
karena merupakan titik potong untuk meningkat kematian di kohort UCSF ICH, mudah
diingat, dan mirip dengan volume ICH titik potong yang digunakan dalam sebelum
models. Selanjutnya, tidak ada pasien dengan ICH infratentorial di UCSF ICH kohort
memiliki volume hematoma ≥ 30 cm3. Poin tambahan tidak ditugaskan untuk
hematoma lebih besar (misalnya, >60 cm3) karena, ketika diuji, ini tidak meningkatkan
akurasi Skor ICH dan akan diwakili sama dengan skor GCS, yang tidak dibenarkan
pada dasar kekuatan asosiasi hasil dalam logistic model regresi.
 Skor ICH adalah dari 0-5 dari kohort yang dari berbagai kategori. Semakin
bertambah Skor ICH semakin bertambah kematian dalam masa 30 hari.Pasien dengan
Skor ICH 0 biasanya tidak ada yang mati, dan Skor ICH 5 kebanyakan semua pasien
meninggal. Tingkat kematian tiga puluh hari untuk pasien dengan Skor ICH dari 1, 2,
3, dan 4 adalah 13%, 26%, 72%, dan 97%, masing-masing. Tidak pasien di UCSF ICH
kohort memiliki Skor ICH dari 6 karena tidak ada pasien dengan ICH infratentorial
memiliki hematoma Volume ≥ 30 cm3. Namun, mengingat bahwa tidak ada pasien
dengan ICH Skor dari 5 selamat, Skor ICH dari 6 akan diharapkan untuk dikaitkan
dengan risiko mortalitas yang sangat tinggi13.

Gambar5 :Lokasi perdarahan Intraserebral14

REFERENSI

1.Intracerebral Hemorrhage,Indication for surgical treatment and surgical treatment and

Surgical Techniques.R.Raichart and S.Frank.Department of surgery,Jena University
Hospital,Friedrich-schiller-University,Erlanger Alle 101,D-07747 Jena Germany.

2.Hemorrhagic stroke,ppt,file3151p79

3.Intracerebral Hemorrhage (ICH).Mayfield clinic and Spine Institute. www.

mayfieldclini.com

4.Intracerebral haemorrhage.J M MacKenzie.Department of pathology, Aberdeen Royal

Infirmary Foresterhill,Aberdeen AB9 2ZD.Accepted for publication 21 November
1995.

5.Head Injury,SM Tabatabei1, AM Seddighi1, A Seddighi2* Department of

Neurosurgery, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Neurofunctional
Reseach Center of Shohada Tajrissh Hospital, Tehran, 2Department of Neurosurgery,
Shahid Rajaee Hospital, Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin, Iran.
WWW.ircmj.384 com Vol 13 June 2011.pg 382-91

6.Itracerebral Hemorrhage annotated Biobliography, Cristina Gamboa,University of

Illonois at Chicago,college of medicine medical candidate,2010,Department of
emergency medicine University of Illionois at Chicago,college of medicine.pg 1-26

7.Spntaneous Intracerebral Hemorrhage.Adnan I Qureshi, dll.The New England Journal

of Medicine.N Engl J Med, Vol.344,No. 19. May 10,2001.www.nejm.org
8.anatomy of the brain.Mayfield Certified Health Info materials are written and
developed by the Mayfield Clinic & Spine Institute.

9.Cerebrovascular Disease-Intracerebral Haemorhage.Neurology and Neurosurgery

illustrated,Kennerh w.Lindsay.Ian Bone.Churchill Livingstone.4th edition.pg 270-1

10.Stroke, Yayan,Fakulti of ,medicine –University of Riau Arifin Achmad General

Hospital of Peanbaru, Pekanbaru, Riau 2008.

11.Intracerebral Hemorrhage, Edward C. Jauch, Md,Ms.Assistant professor department

of emergency Medicine, University of Cincinnati,FERNE, Foundation for education
and research in neurological Emergencies.pg 1-10

12.Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management.Fabio

Magistris, BMSc,Stephanie Bazak, BScH,Jason Martin.Volume 10 No. 1, 2013

13. The ICH Score: A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage. J.
Claude Hemphill III, David C. Bonovich, Lavrentios Besmertis, Geoffrey T. Manley
and S. Stroke. 2001;32:891-897

14.http://www.netterimages.com/image/6907.htm

15.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A

Statementfor Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke
CouncilAmerican Heart Association.Stroke. 1999;30:905-915.

16.Intracerebral Haemorrhage,ferne_acep_dc_0905_dorfman_ich_path