Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Persarafan

Pada Pasien Stroke

KELOMPOK 4
 Anggota:
1.Restu Luhwi Yuniarti
2. Finza Erzan Rivanto
3. Jumita Sari
4. Intan Purnamasari
5. Vebiolla Maya Dwi S
6. Feni Dwi Aprilia
7. Yunita Anggraeni
8. Ruinaldo Roberto D.S.D
9. Aliya Fitri Rahmadina
10. Rizky Dwi Novirianti
11. Virginia Martzarini
12. Nabila Nida Sa’adah
13. Siti Nur Lailiyah
14. Awalia Sukma P
Teori Stroke
01 Pengertian PrevensiStroke

02 Etiologi,Klasifikasi Stroke

03 Manifestasi,patofisiologi stroke

04 Penatalaksanan,terapi,Dokumentasi
 Pengertian Stroke
Merupakan gangguan sirkulasi serebral. Atau suatu
gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder
dari suatu proses patologis pada pembuluh darah
serebral.

Prevelensi Penyakit Stroke

Populasi masyarakat didapatkan angka prevalensi

penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5%
(darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke
pada darah rural sekitar 50/100.000 penduduk
(suhana, 1994).
 Etiologi Stroke
Your Picture Here

Aterosklerosis (trombosis), embolisme.

Hipertensi yang menimbulkan perdarahan
intraserebral .

Ruptur aneurisme sakular..

Penyakit \Peningkatanlemak Diabetes Hipertensi,

vascular perifer dalam darah mellitus penyakit
 Klasifikasi Stroke
Stroke Iskemik
Transient Ischemic Attack (TIA)
Suatu gangguan akut dari fungsi lokal
serebral yang gejalanya berlangsung
kurang dari 24 jam atau serangan
sementara dan disebabkan oleh
thrombus atau emboli.
Reversible Ischemic Nerurological Defisit
(RIND)
Gejala neurologis dari RIND akan menghilang
kurang lebih 24 jam, biasanya RIND akan
membaik dalam waktu 24–48 jam.
.
. Hemoragi subaraknoid (hemoragi yang terjadi
Stroke In Evolution (SIE)
Pada keadaan ini gejala atau tanda neurologis
fokal terus berkembang dimana terlihat
semakin berat dan memburuk setelah 48 jam.
Defisit neurologis yang timbul berlangsung
bertahap dari ringan sampai menjadi berat.
. Hemoragi interaserebral, yaitu hemoragi atau
Complete Stroke Non Hemorrhagic
Kelainan neurologis yang sudah lengkap
menetap atau permanen tidak berkembang
lagi bergantung daerah bagian otak mana
yang mengalami infark.
Stroke Hemoragik
Hemoragi ekstradural (hemoragi epidural)
adalah kedaruratan bedah neuro yang
memerlukan perawatan segera.
Hemoragi subdural (termasuk subdural akut)
yaitu hematoma subdural yang robek adalah
bagian vena sehingga pembentukan
hematomanya lebih lama dan menyebabkan
tekanan pada otak.
di ruang subaraknoid) dapat terjadi sebagai
akibat dari trauma atau hipertensi tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran
aneurisma. .
perdarahan di substansi dalam otak yang
paling umum terjadi pada pasien dengan
hipertensi dan aterosklerosis serebral karena
perubahan degeneratif karena penyakit ini
biasanya menyebabkan ruptur pembuluh
darah. .
 Manifestasi Penyakit Stroke

45%
Stroke menyebabkan berbagai defisit
neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder
atau aksesori). Fungsi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya.
 Your Picture Here Your Picture Here

Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada
gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena
gangguan umum (Hypoksia karena gangguan Your Picture Here Your Picture Here
paru dan jantung). Arterosklerosis
sering/cenderung sebagai faktor penting
terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada
area yang stenosis, dimana aliran darah akan
lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti
thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika
sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
cerebral.
Penatalaksanaan Stroke
PEN. UMUM Pen.Kolaboratif

1.Perwatan Umum 1.Klarifikasi penyakit

2.Pengendalian Tekanan pasein
darah 2.Indetifikasi stroke
3.Tindakan pengawasan 3.Cek status pasien
Lanjuatan 4.Skor untuk
mendiagnosis
5.Rehabilitasi
 Dokumentasi Keperawatan
02 1. Risiko
peningkatan TIK
2. Perubahan perfusi
jaringan otak
3. Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
4. Hambatan
mobilitas fisik

04
PENGKAJIAN Perencanaan EVALUSI
keperawatan
DIAGNOSE IMPLEMENTASI
01 05
03
5. Risiko tinggi
a. Anamnesis cedera
b. Pemeriksaan 6. Risiko gangguan
fisik integritas kulit
c. Pemeriksaan 7. Defisit perawatan
Diagnstik
diri
8. Kerusakan
komunikasi verbal
Tubuh.
DST.
ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS
Tn. X paruh baya berumur 45 tahun bekerja sebagai
Pedagang, suku jawa, agama Islam, mempunyai 2 anak dari
istrinya beralamatkan di Jl. Dinoyo no. 5 Malang, pendidikan
terakhir SMA. Sumber informasi dari klien, keluarga dan rekam
medis. Tn. X datang ke Rumah Sakit Malang diantarkan
keluarga dengan keadaan adanya penurunan kesadaran dan
mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Saat
mengeluh atas kondisinya sakit kepala dan kambuh ketika
banyak pikiran, klien berbicara pelo sehingga perawat sulit
untuk berkomunikasi. Dari keluarga menyatakan klien
mempunyai riwayat hipertensi dari sang Ibu, dan pernah
dirawat di rumah sakit Malang 3 bulan lalu dengan diagnosa
medis hipertensi. Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
di dapatkan hasil pemeriksaan: TD: 180/100 mmHg, Suhu: 36,7
, RR: 20x/menit, Nadi: 95x/menit. Keluarga mengatakan
bahwa klien tidak mempunyai alergi kepada makanan dan obat
serta tidak punya riwayat operasi.
.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 
Tanggal MRS: 18 September 2020 Jam Masuk : 08.00
Tanggal Pengkajian: 18 September 2020
No. RM : 1234xxxx
Jam Pengkajian : 09.00 Diagnosa Masuk : Stroke Non Hemoragik
Hari rawat ke : 1
 
IDENTITAS
Nama Pasien: Tn. X
Umur : 45 tahun
Suku/ Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Dinoyo no. 5 Malang
Sumber Biaya : BPJS
 
 
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama
Klien mengalami penurun kesadaran saat dibawa ke rumah sakit.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga mengatakan klien saat malam hari sebelum dibawa ke rumah sakit mengalami pusing
dan kaki kesemutan lalu pagi saat bangun kaki dan tangan kanan klien tidak bisa digerakkan
lalu jatuh pingsan dan di larikan ke rumah sakit malang saat 18 september 2020. Saat dirumah
sakit klien sadar dan menyampaikan keluhan akan tetapi berbicara pelo. Keluarga klien
mengatakan jika 3 bulan sebelum masuk rumah sakit sekarang ini dirawat inap dirumah sakit
karena hipertensi.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pernah dirawat : ya tidak kapan : 8 Juni 2020 diagnosa : Hipertensi
Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis : Kronik
Riwayat kontrol : .hanya 1x
Riwayat penggunaan obat : Furosemide
Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
 
Riwayat operasi: ya tidak
Kapan : ……………………
Jenis operasi : ……………………
 
Lain-lain:
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi keturunan dari ibunya
. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
Jenis : Menurun
Genogram :
 
Sistem Persyarafan (B3) GCS : (E/4/M/6/V/3) = 13

Refleks fisiologis patella triceps biceps

Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
Keluhan pusing ya tidak
P : nyeri dirasakan berdenyut
Q : nyeri bila akan tidur
R : nyeri pada tengkuk
S : skala nyeri 3
T : kadang-kadang
 
Masalah Keperawatan :
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
2. Gangguan komunikasi verbal
Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.:
N2 : normal tidak Ket.:
N3 : normal tidak Ket.:
N4 : normal tidak Ket.:
N5 : normal tidak Ket.: wajah kanan perot dan ada sedikit gangguan pada saat mengunyah
N6 : normal tidak Ket.: tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping
N7 : normal tidak Ket.: terdapat gangguan saat bicara
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: terdapat kesulitan menelan
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: Anggota badan sebelah kanan suah digerakkan dan
dapat mengangkat bahu sebelah kiri
N12 : normal tidak Ket : Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa
menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain, terdapat kesulitan dalam menelan
 
Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......
Sclera anikterus ikterus
Konjunctiva ananemis anemis
Isitrahat/Tidur :. 7 Jam/Hari Gangguan tidur : saat akan tidur kadang-kadang sakit kepala
Lain-lain:
Tidak ada
 Sistem pencernaan (B5) TB : 168 cm BB : 70 kg
IMT : 24,80 kg/m2 Interpretasi : normal (ideal)
  Masalah
Mulut: bersih kotor berbau Keperawatan :
Membran mukosa: lembab kering stomatitis
Risiko Defisit Nutrisi
Tenggorokan: sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
Abdomen: tegang kembung ascites
Nyeri tekan: ya tidak
Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................
Lokasi :................ Keadaan :................
Drain : ada tidak
Jumlah :................... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...................
Peristaltik: 33. x/menit
BAB: 1 .x/hari Terakhir tanggal :17 September 2020
Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
Diet: padat lunak cair
Diet Khusus: tidak ada
Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 2 .x/hari
Porsi makan: habis tidak Keterangan: karena sulit menelan
Lain-lain:Tidak ada
Sistem muskuloskeletal (B6) Masalah Keperawatan :
Pergerakan sendi: bebas terbatas Gangguan Mobilitas
Masalah Keperawatan : Fisik
Gangguan Mobilitas Fisik
Kekuatan otot: 2 5

2 5
Kelainan ekstremitas: ya tidak
Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: normal
Fraktur: ya tidak
Jenis :...................
Traksi: ya tidak
Jenis :...................
Beban :...................
Lama pemasangan :...................
Penggunaan spalk/gips: ya tidak
Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
 Sirkulasi perifer: ..............................................
Kompartemen syndrome ya tidak
Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor baik kurang jelek
Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
Jumlah :...................
Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...................
ROM : .menurun
 
Cardinal Sign : tidak ada
Lain-lain:
Saat mengobservasi klien tampak sendi kaku dan gerakan terbatas pada ektremitas kanan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
CT scan pada 18 September 2020.
Diagnosis medis : CVA positif penyumbatan pembuluh darah ke otak oleh emboli yang
terbawah dari pembuluh darah jantung ke otak.
Kesan:

ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen sinistra (Slice 6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu
64,88)
Tak tampak laterasi
Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra
Tak tampak oedem cerebri
Lain-lain tak tampak kelainan
Pemeriksaan patologi klinik

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

.
1. Glukosa 89 Mg/dL 70-115 Mg/dL
2. Glukosa 2 jam PP 100 Mg/dL 70-140 Mg/dL
3. Leukosit 7,5 K/uL 3,6-11,0 K/uL

TERAPI

Hari/Tanggal Obat Dosis dan Satuan Rute

Cairan infus Nacl 20 tpm IV
Jumat, 18
0.9%
September 2020
Manitol 6x100 IV
Neorages 3x1 Oral
Amplodipin 1 x 10 mg Oral
Ranitidine 50 mg/12jam IV
Ondansetron 4 mg/12 jam IV
Hari/Tgl/Jam DATA ETIOLOGI MASALAH
Jumat/18 DS: Hipertensi Risiko perfusi serebral tidak efektif
September - Keluarga Tn. X mengatakan bahwa pasien pada Arteriosclerosis
2020/09.00 malam harinya sakit kepala Emboli
- Keluarga mengatakan klien mempunyai penyakit Stroke non hemoragik
hipertensi Proses metabolisme pada otak terganggu

Analisa Data
- Saat dibawa ke rumah sakit klien mengalami Penurunan suplai darah dan oksigen ke otak
penurunan kesadaran Risiko perfusi serebral tidak efektif
DO:
- CT scan : terjadi penyumbatan pembuluh darah di
otak oleh emboli yang terbawah melalui pembuluh
darah jantung
- KU : compos mentis
- Pasien tampak lemah
- Pemeriksaan TTV : TD: 180/100 mmHg, Suhu:
36,7℃, RR: 20x/menit, Nadi: 95x/menit
- Terdapat gangguan pada pemeriksaan nervus V, VI,
VII, IX, XI, dan XII.
- Keluhan pusing
P : nyeri dirasakan berdenyut
Q : nyeri bila akan tidur
R : nyeri pada tengkuk
S : skala nyeri 3
T : kadang-kadang
Jumat/18 DS: - Penurunan sirkulasi serebral Gangguan komunikasi verbal
September DO: Kerusakan neurocerebrospinalN.VII
2020/09.00 - Saat menyampaikan keluhannya, klien berbicara (Fasialis), N.IX (Glossofaringeus)
pelo N.XII (Hipoglosus
- Saat diobservasi perawat, klien sulit Kontrol otot fasial /
mempertahankan komunikasi oral menjadi lemah
- Gangguan saat pemeriksaan nervous VII, N. IX, kehilangan fungsi tonus otot fasial/oral
dan N. XII
- Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah Ketidakmampuan
sebelah kanan berbicara, menyebut
- Klien sulit mengungkapkan kata-kata kata-kata
gangguan komunikasi verbal
Jumat/18 DS: Kerusakan nervous VII, N. IX, dan N. XII Risiko Defisit Nutrisi
September - keluarga mengatakan bahwa nafsu makan klien Kehilangan fungsi tonus otot fasial/oral
2020/09.00 menurun dan porsi makanan tidak habis menjadi lemah
DO: Ketidakmampuan menelan makanan
- Saat diberikan makanan, klien mengalami Asupan nutrisi berkurang
kesulitan menelan Risiko defisit nutrisi
- Saat pemeriksaan nervous ada gangguan pada
N. VII, N. IX, dan N. XII sehingga tonus otot
oral menurun
DS: Disfungsi Nervous XI Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien mengeluh sulit menggerakkan Penurunan fungsi
ektremitas motorik, anggota
DO: gerak muskuloskeletal
- Saat di observasi perawat, klien tampak Kelemahan pada
sendi kaku dan gerakan terbatas satu/ keempat
- Hemiparesis pada sisi tubuh bagian kanan anggota gerak
- Kekuatan otot menurun Gangguan mobilitas fisik
2 5
2 5
- Rentang gerak (ROM) menurun
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 
Nama : Tn. X
No. RM : 1234xxxx
 
No. Dx Dignosis Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
D.0054 Gangguan mobilitas fisik b.d. penurunan kekuatan 18 September 2020 20 September 2020
otot d.d. klien mengeluh sulit menggerakkan
ektremitas, ROM menurun, klien tampak sendi kaku
dan gerakan terbatas, hemiparesis pada sisi tubuh
bagian kanan dan kekuatan otot menurun.

D.0119 Gangguan komunikasi verbal b.d. penurunan 18 September 2020 20 September 2020
sirkulasi serebral d.d. klien berbicara pelo, klien sulit
mempertahankan komunikasi, tidak mampu
menggunakan ekspresi wajah sebelah kanan, dan
klien sulit mengatakan kata-kata

D.0017 Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d. hipertensi 18 September 2020 20 September 2020

D. 0032 Risiko defisit nutrisi d.d. ketidakmampuan menelan 18 September 2020 20 September 2020
makanan
 RENCANA INTERVENSI
No Hari/ SLKI SIKI
DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
Tgl/ (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Jam

1. Jumat, 18 Gangguan mobilitas fisik b.d. Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, maka Observasi 1. Untuk mengetahui adanya nyeri atau keluhan fisik
Sep 20 penurunan kekuatan otot d.d. klien Gangguan Mobilisasi meningkat. Dengan kriteria 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
09.00 WIB mengeluh sulit menggerakkan hasil: lainnya 2. Untuk mengetahui kondisi umum selama melakukan
ektremitas, ROM menurun, klien 1. Pergerakan ekstremitas meningkat dengan 2. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
tampak sendi kaku dan gerakan skala 15 mobilisasi 3. Untuk memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
terbatas, hemiparesis pada sisi tubuh 2. Rentang gerak (ROM) meningkat dengan skala Terapeutik bantu (mis. Pagar tempat tidur)
bagian kanan dan kekuatan otot 15 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu 4. Untuk memfasilitasi melakuan pergerakan, jika perlu
menurun 3. Kekuatan otot meningkat dengan skala 15 (mis. Pagar tempat tidur) 5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
4. Kaku sendi menurun dengan skala 15 4. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu meningkatkan pergerkan
5. Gerakan terbatas menurun dengan skala 15 5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien 6. Untuk menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
dalam meningkatkan pergerakan 7. Untuk menganjurkan mobilisasi dini
Edukasi Untuk mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat
7. Anjurkan melakukan mobilisasi dini tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
2 Jumat, 18 Gangguan komunikasi verbal b.d. Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, Observasi 1. Untuk mengetahui proses kognitif, anatomis, dan
Sep 2020 penurunan sirkulasi serebral d.d. maka Gangguan Komunikasi Verbal meningkat 1. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis.
09.00 WIB klien berbicara pelo, klien sulit Dengan kriteria hasil: fisiologis yang berkaitan dengan bicara Memori, pendengaran dan bahasa)
mempertahankan komunikasi, tidak 1. Kemampuan berbicara meningkat dengan (mis. Memori, pendengaran, dan bahasa) 2. Untuk mengidentifikasi perilaku emosional dan
mampu menggunakan ekspresi skala 15 2. Identifikasi perilaku emosional dan fisik fisik sebagai bentuk komunikasi
wajah sebelah kanan, dan klien sulit 2. Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh sebagai bentuk komunikasi 3. Untuk menyesuaikan gaya komunikasi dengan
mengatakan kata-kata meningkat dengan skala 15 Terapeutik kebutuhan (mis. Berdiri di depan pasien,
3. Pelo menurun dengan skala 15 3. Sesuaikan gaya komunikasi dengan dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu
4. Pemahaman komunikasi membaik dengan kebutuhan (mis. Berdiri di depan pasien, gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah
skala 15 dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu dengan perlahan sambil menghindari teriakan,
gagasan atau pemikiran sekaligus, gunakan komunikasi tertulis atau meminta
bicaralah dengan perlahan sambil bantuan keluarga untuk memahami ucapan
menghindari teriakan, gunakan komunikasi pasien.
tertulis atau meminta bantuan keluarga 4. Untuk mengetahui apa yang disampaikan pasien
untuk memahami ucapan pasien 5. Untuk memberikan dukungan psikologis
4. Ulangi apa yang disampaikan pasien 6. Untuk menganjurkan berbicara perlahan
5. Berikan dukungan psikologis
Edukasi
6. Anjurkan berbicara perlahan
3. Jumat, 18 Resiko Perfusi Serebral Tidak Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 Observasi 1. Untuk mengetahui tanda/gejala peningkatan
Sep 2020 Efektif d.d Hipertensi jam, maka Perfusi Serebral meningkat. 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK TIK (mis. Tekanan Darah meningkat,
09.00 WIB Dengan kriteria hasil: (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
1. Tingkat Kesadaran meningkat dari tekanan nadi melebar, bradikardia, napas irreguler, kesadaran menurun)
skala 15 pola napas irreguler, kesadaran 2. Untuk mengurangi stimulus dengan
2. Tekanan intrakanal menurun dari skala menurun) menyediakan lingkungan yang tenang
15 Terapeutik 3. Untuk mencegah terjadinya kejang
3. Sakit kepala menurun dari skala 15 2. Meminimalkan stimulus dengan 4. Untuk mempertahankan suhu tubuh normal
4. Tekanan darah sistolik membaik dari menyediakan lingkungan yang tenang
skala 15 3. Cegah terjadinya kejang
5. Tekanan darah diastolik membaik dari 4. Pertahankan suhu tubuh normal
skala 15
6. Reflek saraf membaik dari skala 15

4. Jumat, 18 Risiko defisit nutrisi d.d. Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 Observasi 1. Untuk mengetahui asupan dan keluarnya
Sep 2020 ketidakmampuan menelan jam, maka Status Nutrisi membaik. Dengan 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
09.00 WIB makanan kriteria hasil: makanan dan cairan serta kebutuhan 2. Untuk mengetahui berat badan secara rutin
1. Porsi makan yang dihabiskan kalori 3. Untuk menganjurkan keterampilan koping
meningkat dengan skala 15 Terapeutik untuk penyelesaian masalah perilaku makan
2. Kekuatan otot menelan meningkat 2. Timbang berat badan secara rutin
dengan skala 15 Edukasi
3. Frekuensi makan membaik dengan 3. Anjurkan keterampilan koping untuk
skala 15 penyelesaian masalah perilaku makan
4. Nafsu makan membaik dengan skala
15
 IMPLEMENTASI DAN RESPON PASIEN

Hari/ Tgl/ Shift No. Dx Jam Implementasi

Sabtu, 19 D.0054 09.00 Observasi
September 2020 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Respon: Adanya rasa kekakuan sendi
2. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Respon: Pasien kesulitan menggerakkan anggota tubuh sebelah kanannya, mulai lebih bisa menggerakkan anggota tubuh sebelah kanan
Terapeutik
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
Respon: Pasien masih agak kesulitan mobillisasi dengan alat bantu
4. Fasilitasi melakukan pergerakan (jika perlu)
Respon: Pasien lebih mudah melakukan pergerakan
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Respon: Kenyamanan pasien saat latihan melakukan mobilisasi meningkat
Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Respon: Pasien dan keluarga sudah mengerti tujuan dan prosedur mobilisasi
7. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Respon: Pasien melakukan mobilisasi dini dibantu anggota keluarga
8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Respon: Pasien terkadang duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, berusaha menggerakkan anggota tubuh sebelah kanan
Sabtu, 19 D.0119 13.00 Observasi
September 2020 1. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis. Memori, pendengaran, dan bahasa)
Respon: Memori dan pendengaran pasien normal, bahasa komunikasi pasien sulit terdengar
2. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Respon: Pasien berkomunikasi dengan bantuan bahasa tubuh sebelah kiri
Terapeutik
3. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis. Berdiri di depan pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu gagasan atau
pemikiran sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil menghindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis atau meminta bantuan
Perawat
keluarga untuk memahami ucapan pasien
kelompok 4
Respon: Anggota keluarga membantu menerjemahkan apa yang ingin diucapkan dan disampaikan pasien
4. Ulangi apa yang disampaikan pasien
Respon: Perawat dan anggota keluarga paham apa yang diucapkan dan disampaikan pasien
5. Berikan dukungan psikologis
Respon: Pasien tidak merasakan ansietas dan harga diri rendah yang berlebihan
Edukasi
6. Anjurkan berbicara perlahan
Respon: Pasien mulai belajar berbicara perlahan
Sabtu, 19 D.0017 15.00 Observasi
September 2020 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas irreguler,
kesadaran menurun) Respon: Tidak ada tanda/gejala peningkatan TIK
Terapeutik
2. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang Perawat
Respon: Pasien memiliki waktu tidur yang cukup dan kualitas tidur yang baik kelompok 4
3. Cegah terjadinya kejang
Respon: Pasien tidak mengalami kejang
4. Pertahankan suhu tubuh normal
Respon: Suhu tubuh: 36,5˚C
Sabtu, 19 D.0032 17.15 Observasi
September 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
2020 Respon: Nafsu makan pasien mulai meningkat
Terapeutik
2. Timbang berat badan secara rutin
Respon: Berat badan pasien mengalami peningkatan secara bertahap
Edukasi
3. Anjurkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan
Respon: Pasien makan sedikit demi sedikit dengan intesitas sering Perawat
kelompok 4
 EVALUASI FORMATIF
 
No.Diagnosa Tgl 18 September 2020 Tgl 19 September 2020 Tgl 20 September 2020 Paraf
Keperawatan

D.0054 S. Klien mengeluh sulit
menggerakkan ektremitas
O. TD : 180/100 mmHg
N : 95x/menit
S : 36,7°C
RR : 20X/menit
Turgor Kulit > 3 detik
Balance cairan kelebihan
200cc
Pasien terpasang infus
A.Gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P. Melanjutkan intervensi no
1,2,3,4,5,6,7
S. Klien mengatakan mulai bisa
mengerakkan persendiannya walaupun
dibantu
O. TD : 150/80 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,5°C
RR : 18X/menit
Turgor Kulit > 3 detik
Balance cairan kelebihan 100cc
Pasien terpasang infus
A.Gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P. Melanjutkan intervensi no 2,3,4,5
S. Klien mengatakan mulai bisa
Kelompok 4
berjalan menggunakan alat bantu
tanpa dipegani oleh perawat atau
keluarga
O. TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5°C
RR : 18X/menit
Turgor Kulit <3 detik
Balance cairan seimbang
Pasien terpasang infus
A.Gangguan mobilitas fisik sudah
teratasi
P. Mengenhentikan intervensi
D.0119 S. Keluarga klien mengatakan S. Keluarga klien mengatakan
berbicara klien tidak jelas
O. TD : 180/100 mmHg
N : 95x/menit
S : 36,7°C
RR : 20X/menit
Turgor Kulit > 3 detik
Balance cairan kelebihan
200cc
Pasien terpasang infus
A.Gangguan komunikasi
verbal fisik belum teratasi
P. Melanjutkan intervensi no
1,2,3,4,5,6
bahwa bicara klien sudah mulai
jelas hanya beberapa konsonan
yang belum jelas
O. TD : 150/80 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,5°C
RR : 18X/menit
Turgor Kulit > 3 detik
Balance cairan kelebihan
100cc
Pasien terpasang infus
A.Gangguan komunikasi verbal
teratasi sebagian
P. Melanjutkan intervensi no
1,3,5,6
S. Klien sudah bisa berbicara
Kelompok 4
dengan jelas dan
mengucapkan huruf konsonan
dengan jelas
O. TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5°C
RR : 18X/menit
Turgor Kulit <3 detik
Balance cairan seimbang
Pasien terpasang infus
A.Gangguan komunikasi
verbal sudah teratasi
P. Mengenhentikan intervensi
D.0017 S. Keluarga klien mengatakan bahwa
semalam klien mengeluh sakit kepala dan
kesadaran menurun
O. TD : 180/100 mmHg
N : 95x/menit
S : 36,7°C
RR : 20X/menit
Turgor Kulit > 3 detik
Balance cairan kelebihan 200cc
Pasien terpasang infus
A.Resiko perfusi serebral tidak efektif
belum teratasi
P. Melanjutkan intervensi no 1,2,3,4
D.0032 S. Keluarga klien mengatakan bahwa
napsu makan klien menurun dan porsi
makan tidak habis
O. TD : 180/100 mmHg
N : 95x/menit
S : 36,7°C
RR : 20X/menit
Turgor Kulit > 3 detik
Balance cairan kelebihan 200cc
Pasien terpasang infus
A.Resiko defisit nutrisi belum teratasi
P. Melanjutkan intervensi no 1,2,3
S. Klien mengatakan bahwa sakit kepalanya S. Klien sudah tidak merasa sakit kepala
Kelompok 4
berkurang dan kesadaran pasien meningkat lagi dan tingkat kesadaran pasien baik,
walaupun sedikit lemah klien sudah bisa berinteraksi dengan
O. TD : 150/80 mmHg perawat dan keluarga
N : 85x/menit O. TD : 130/80 mmHg
S : 36,5°C N : 80x/menit
RR : 18X/menit S : 36,5°C
Turgor Kulit > 3 detik RR : 18X/menit
Balance cairan kelebihan 100cc Turgor Kulit <3 detik
Pasien terpasang infus Balance cairan seimbang
A. Resiko perfusi serebral tidak efektif teratasi
Pasien terpasang infus
sebagian
A. Resiko perfusi serebral tidak efektif
P. Melanjutkan intervensi no 2,3,4 sudah teratasi
P. Mengenhentikan intervensi
S. Napsu makan klien meningkat dan porsi S. Napsu makan klien meningkat dan posi
Kelompok 4
makan klien 50% habis makan habis
O. TD : 150/80 mmHg O. TD : 130/80 mmHg
N : 85x/menit N : 80x/menit
S : 36,5°C S : 36,5°C
RR : 18X/menit RR : 18X/menit
Turgor Kulit > 3 detik Turgor Kulit <3 detik
Balance cairan kelebihan 100cc Balance cairan seimbang
Pasien terpasang infus Pasien terpasang infus
A. Resiko defisit nutrisi teratasi sebagian A. Resiko defisit nutrisi sudah teratasi
P. Melanjutkan intervensi no 1 dan 2 P. Mengenhentikan intervensi
 EVALUASI SUMATIF

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam, didapatkan bahwa pasien sudah bisa berjalan menggunakan alat
bantu. Data-data dan kondisi pasien sudah membaik sehingga pada Diagnosa Gangguan Mobilitas
Fisik sudah teratasi dan menghentikan intervensi.
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam, didapatkan bahwa pasien sudah bisa berbicara dengan jelas dan
bisa mengucapkan huruf konsonan dengan jelas. Data-data dan kondisi pasien sudah membaik
sehingga Diagnosa Gangguan komunikasi verbal sudah teratasi dan menghentikan intervensi.
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam, didapatkan bahwa pasien sudah tidak sakit kepala lagi dan
tingkat kesadaran pasien sudah baik. Data-data dan kondisi pasien sudah membaik sehingga Diagnosa
Resiko perfusi serebral tidak efektif teratasi dan menghentikan intervensi.
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam, didapatkan bahwa napsu makan pasien meningkat dan porsi
makan habis. Data-data dan kondisi pasien sudah membaik sehingga Diagnosa Resiko Defisit Nutrisi
teratasi dan menghentikan intervensi.
PEMBAHASAN Setelah melakukan Asuhan Keperawatan pada Tn.
X dengan gangguan sistem saraf yaitu stroke non
hemoragik di RS Malang. Maka pada bab ini
dibahas tentang kesenjangan antara teori dengan
kasus yang ditemukan di lahan praktik.
Untuk lebih jelasnya akan diuraikan dalam
penjelasan di bawah ini melalui proses
keperawatan yang dimulai dari tahap pengkajian,
diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
PEMBAHASAN

100%Progress
05
04 Evaluasi: dilakukan Asuhan Keperawatan pada Tn. X

03 selama 3 hari, asuhan keperawatan tersebut telah teratasi

seluruhnya.
Masalah yang teratasi adalah diagnosis 1-4 pada tanggal

02
18-20 September 2020.
Pelaksanaan: Tidak ada hambatan dalam melaksanakan
tindakan tersebut, karena tindakan dilakukan dengan
01 sangat teliti dan hati-hati.
Perencanaan : tidak ditemukan kesenjangan antara
teori dengan masalah pasien.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik , Gangguan
komunikasi .verbal , Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif , Risiko
defisit nutrisi
Dalam tahap pengkajian tidak ada kesulitan
dalam menganalisa karena keluarga mau
diajak bekerja sama dan sangat kooperatif,
sedangkan data-data yang lain dapat dilihat
dari status pasien yang diambil dari pengkajian.
 KESIMPULAN

KASUS
Pada kasus Tn.X adalah jenis Stroke non Hemorhagik atau Stroke Iskemiksetelah dilakukan pengkajian muncul
diagnosa prioritas yaitu Gangguan mobilitas fisik,gangguan komunikasi verbal,risiko perfusi serebral tidak efektif dan
risiko defisit nutrisi,Namu setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam diagnose dapat teratasi.
 SARAN

Stroke dapat menyebabkan penderitannya tidak

mampu menggerakkan badan mereka sehingga
membutuhkan orang lain untuk setiap
aktivitasnya,kita harus mampu merawat
seseorang yang mengalami penyakit ini dengan
kesabaran,kerja keras,selalu memberikan
motivasi komitmen dan lain sebagainnya.hal ini
juga berlaku pada keluarga penderita
stroke,untuk perawatan dirumah.Keluarga
harus mengetauhi dan memahami penyakit dan
cara perawatan yang tepat pada pasien agar
KELOMPOK 4
kebutuhan mereka terpenuhi.
THANK YOU