LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

Oleh:
Lina Rahmawati
1808082

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
I. KONSEP PENYAKIT
A. DEFINISI
Stroke adalah cedera cerebro vaskuler yaitu kehilangan fungsi otak yang di
akibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Terdapat dua macam bentuk
stroke yaitu stroke iskemik (stroke non hemoragik) dan stroke hemoragik. Stroke
non hemoragik merupakan 80% dari penyebab stroke, disebabkan oleh gangguan
pasokan oksigen dan nutrisi ke sel-sel otak akibat bentukan trombus atau emboli.
Keadaan ini dapat diperparah oleh terjadinya penurunan perfusi sistemik yang
mengaliri otak. Sedangkan stroke hemoragik intraserebral dan subarakhnoid
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah kranial .Stroke non hemoragik dapat
berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder. Kesadaran umumnya baik ( Smeltzer C. Suzanne, 2008).

B. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008) adalah sebagai berikut :
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak atau leher)
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh lain )
3. Iskemia ( penurunan aliran darah ke area otak )
4. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah penghentian suplai
darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen
gerakan, berfikir, memori, bicara atau sensasi.

C. FAKTOR RESIKO
Smeltzer C. Suzanne (2008) mengemukakan faktor resiko stroke antara lain
sebagai berikut :
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler : arteria kronaria,gagal jantung kongestif
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
 5. Peningkatan hematokrit
6. Diabetes mellitus
7. Konsumsi alcohol

D. PATOFISIOLOGI
Stroke non hemoragik (SNH) terjadi karena faktor-faktor resiko seperti kebiasaan
merokok, usia, dan gaya hidup yang tidak sehat yang menyebabkan kepekatan
darah meningkat kemudian akan mengakibatkan trombosis dikarenakan
ateroskelrosis (tingkat elastis pada pembuluh darah menurun) sehingga terjadi
penyumbatan pada pembuluh darah ke otak akibat bekuan darah, lemak dan udara
dan terjadi emboli serebral dari penyebab ini stroke terjadi.

Dari penyakit SNH bisa muncul tanda dan gejala seeperti penurunan neurologis
misalnya kehilangan motorik, kehilangan komunikasi dan serebral, dan muncul
masalah penurunan perfusi jaringan serebral, setelah itu apabila terjadi kehilangan
kontrol volunter pasien akan mengalami hemiplegia dan hemiparasis dan muncul
masalah hambatan mobilitas fisik. Penurunan neurologis bisa terjadi gangguan
kontrol motorik yang mengakibatkan kelemahan anggota gerak sehingga terjadi
bedrest dan muncul masalah kerusakan integritas kulit (Wijaya, 2013).
E. PATHWAY
F. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik berdasarkan Arif Muttaqin ( 2008 ) sebagai berikut :
1. Kehilangan motorik
a. Hemiplegic, hemiparese
b. Paralisis flaksid dan kehilangan/penurunan tendon profunda ( gambaran
klinis awal )
2. Kehilangan komunikasi
a. Disuria : rasa sakit atau nyeri saat berkemih
b. Difagia : sulit menelan
c. Afagia : gangguan fungsi bicara pada seseorang
3. Gangguan konseptual
a. Hamonimus hemiatopia ( kehilangan setengah dari lapang pandang )
b. Gambaran dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada pasien
hemiplegia kiri)
c. Kehilangan sensori sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan
fisiosepsi, kesulitan dalam mengatur stimulus visual, taktil dan auditori.
4. Disfungsi kandung kemih
a. Inkontinensia urinarius transia
b. Inkontinensia urinarius persisten/retensi urin ( mungkin simpomatik dari
kerusakan otok bilateral)
c. Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan ( dapat menunjukkan
kerusakan neurologisekstentif ).

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT-Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya
infark
2. Angiografi serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan/obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal : tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya perdarahan
4. USG dopler : mengidentifikasi penyakit arterioven
5. EKG : digunakan untuk mencari tanda-tanda kelainan irama jantung atau
penyakit jantung sebagai kemungkinan penyebab stroke
 6. Angiografi otak : adalah penyuntikan suatu bahan yang tampak dalam citra
sinar-X kedalam arteri-arteri otak
7. Foto toraks : adalah proses standar yang digunakan untuk mencari kelainan
dada, termasuk penyakit jantung dan paru
8. Pemeriksaan darah dan urine : rutin untuk mendeteksi penyebab stroke dan
untuk menyingkirkan penyakit lain yang mirip stroke ( Tarwoto, 2008 ).

H. KOMPLIKASI
1. Bekuan darah (Trombosis)
Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan cairan,
pembengkakan (edema) selain itu juga dapat menyebabkan embolisme paru
yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan darah
ke paru.
2. Dekubitus
Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki
dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat dengan baik maka akan terjadi ulkus
dekubitus dan infeks.
3. Pneumonia
Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini
menyebabkan cairan terkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan
pneumoni
4. Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur)
Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan immobilisasi
5. Depresi dan kecemasan
Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan menyebabkan reaksi
emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena terjadi perubahan dan
kehilangan fungsi tubuh (Pudiastuti, 2011).
I. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan medis
a. Penatalaksanaan umum menurut (Tarwoto, 2013) antara lain :
1) Pada fase akut
a) Terapi cairan, pada fase akut stroke beresiko terjadinya dehidrasi
karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi cairan
penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan tekanan darah. The
American Heart Association sudah menganjurkan normal saline 50
ml/jam selama Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragic
jam-jam pertama dari stroke iskemik akut. Segera setelah hemodinamik
stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan sebagai KAEN 3B/ KAEN
3A. Kedua larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik serta
memenuhi kebutuhan homeostasis kalium dan natrium. Setelah fase
akut stroke, larutan rumatan bisa diberikan untuk memelihara
homeostasis elektrolit, khususnya kalium dan natrium.
b) Mengalami gangguan aliran darah ke otak. Sehingga kebutuhan
oksigen sangat penting untuk mengurangi hipoksia dan juga untuk
mempertahankan metabolisme otak. Pertahankan jalan napas,
pemberian oksigen, penggunaan ventilator merupakan tindakan yang
dapat dilakukan sesuai hasil pemeriksaan analisa gas darah atau
oksimetri.
c) Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial
Peningkatan tekanan intrakranial biasanya disebabkan karena edema
serebri, oleh karena itu pengurangan edema penting dilakukan misalnya
dengan pemberian manitol, kontrol atau pengendalian tekanan darah.
d) Monitor fungsi pernapasan : analisa gas darah
e) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
f) Evaluasi status cairan dan elektrolit
g) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvilsan, dan cegah
resiko injuri
h) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan
pemberian makanan
i) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
 j) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan
pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial dan refleks.
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat
b) Program managemen bladder dan bowel
c) Mempertahnkan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM)
d) Pertahankan integritas kulit
e) Pertahankan komunikasi yang efektif
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g) Persiapan pasien pulang
3) Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume
lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo-
peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut.
4) Terapi obat-obatan
Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke
a) Stroke iskemia
 Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue –
plasminogen)
 Pemberian obat-obatan jantung seperti digoksin pada aritmia
jantung atau alfabeta, kaptropil, antagonis kalsium pada pasien
dengan hipertensi
b) Stroke hemoragic
 Antihipertensi : kaptropil, antagonis kalsium
 Diuretik : manitol 20%, furosemide
 Antikonfulsan : fenitoin
b. Sedangkan perawatan umum pasien dengan stroke akut menurut baticaca
( 2008, hlm 63 ) antara lain :
1) Pengaturan suhu, atur suhu ruangan menjadi 18-20°C
2) Pemantauan ( monitoring ) keadaan umum pasien ( EKG, nadi, SaO2,
PO2, PCO2 )
3) Pengukuran suhu tubuh tiap 2 jam
 c. Penatalaksanaan Keperawatan
Untuk memulihkan kondisi penderita pasca serangan stroke biasanya akan
dilakukan terapi menurut Wiwit ( 2010, hlm 48 ) & Asmadi ( 2008, hlm
131 ) antara lain :
1) Senam khusus atau ROM ( range of motion )
Senam khusus dilakukan dengan bertujuan untuk mengembalikan fungsi
otot dan saraf. Gerakan-gerakannya yang ringan dan tidak menyakiti bagi
pasien sangat tepat untuk melatih otot yang kaku.
2) Terapi musik
Penelitian mengungkapkan bahwa dengan mendengarkan musik setiap
hari, penderita akan mengalami peningkatan pada ingatan verbalnya dan
memiliki mood yang lebih baik dibandingkan dengan penderita stroke
yang tidak mendengarkan musik. Selain itu, mendengarkan musik pada
awal pasca stroke dapat meningkatkan pemulihan daya kognitif dan
mencegah munculnya perasaan negatif
3) Terapi A I U E O
A I U E O disini bukanlah suatu singkatan, melainkan huruf vokal dalam
sistem alfabet. Terapi ini bertujuan untuk memperbaiki cara bicara pasien
stroke.

II. KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian
1. Identitas Klien
Meliputi nama (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit,
nomor register, diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Keluhan yang didapatkan adalah gangguan motorik kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala,
gangguan sensorik, kejang, gangguan kesadaran.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak
disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa
 lemah pada salah satu anggota gerak. Padaserangan stroke hemoragic sering kali
berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan, atau gangguan fungsi otak yang
lain.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat antikoagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
6. Riwayat Psikososial
Stroke memang penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Paralisis / paresis motorik : hemiplegia/hemiparesis, kelemahan otot wajah,
tangan.
b. Gangguan sensorik : kehilangan sensasi pada wajah, menelan, paralisis lidah
dan laring.
c. Gangguan visual : pandangan ganda, lapang pandang menyempit.
d. Kesulitan komunikasi : adanya aphasia sensorik (kerusakan pada area
wernick), aphasia motorik/ekspresif (kerusakan pada area broka), phasia
global, kesulitan menulis (agrhapia), kesulitan membaca (alexia)
e. Disatria (kesulitan mengucapkan artikulasi/ pelo, cadel), kelemahan otot
wajah, lidah, langit-langit atas, pharing dan bibir.
f. Kemampuan emosi : perasaan, ekspresi wajah, penerimaan terhadap kondisi
dirinya.
g. Memori : pengenalan terhadap lingkungan, orang, tempat, waktu.
h. Tingkat kesadaran
i. Fungsi bladder dan fungsi bowel.
1) Test diagnostik
 a) Hasil rontgen kepala dan medula spinalis
b) Electro Encephalografi
c) Lumbal pungsi
d) CT – Scan
e) MRI
f) Pemeriksaan laboratorium darah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 
1. ketidakefektifan perfusi jaringan cerebal berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Hambatan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

ketidakefektifan perfusi NOC NIC

jaringan cerebral     
Definisi : Berisiko mengalami     
penurunan sirkulasi janngan otak
yang dapat mengganggu
kesehatan.     
Batasan Karakteristik :     
        Massa tromboplastin parsial
abnormal     
        Massa protrombin abnormal     
        Sekmen ventrikel kiri akinetik
        Ateroklerosis aerotik
        Diseksi arteri     
        Fibrilasi atrium
        Miksoma atrium     
        Tumor otak
        Stenosis karotid     
        Aneurisme serebri
        Koagulopati (mis, anemia sel         Memproses informasi
sabit)     
        Kardiomiopati dilatasi     
        Koagulasi intravaskular
    Circulation status Peripheral Sensation
    Tissue Prefusion : cerebral Management
(Manajemen sensasi perifer)
Kriteria Hasil :         Monitor adanya daerah tertentu
    Mendemonstrasikan status sirkulasi yang hanya peka terhadap
yang ditandai dengan : panas/dirigin/tajam/tumpul
    Tekanan systole dan diastole dalam         Monitor adanya paretese
rentang yang diharapkan         Instruksikan keluarga untuk
    Tidak ada ortostatik hipertensi mengobservasi kulit jika ada Isi
    Tidak ada tanda-tanda peningkatan atau laserasi
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15        Gunakan sarun tangan untuk
mmHg) proteksi
    Mendemonstrasikan kemampuan         Batasi gerakan pada kepala, leher
kognitif yang ditandai dengan: dan punggung
    Berkomunikasi dengan jelas dan         Monitor kemampuan BAB
sesuai dengan kemampuan         Kolaborasi pemberian analgetik
    Menunjukkan perhatian, konsentrasi         Monitor adanya tromboplebitis
dan orientasi         Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
    Membuat keputusan dengan benar
    Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
 diseminata membaik, tidak ada gerakan gerakan
        Embolisme involunter
        Trauma kepala
        Hierkolesterolemia
        Hipertensi
        Endokarditis infeksi
        Katup prostetik mekanis
        Stenosis mitral
        Neoplasma otak
        Baru terjadi infak miokardium
        Sindrom sick sinus
        Penyalahgunaan zat
        Terapi trombolitik
        Efek samping terkait terapi
(bypass kardiopulmunal, obat)

2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hambatan komunikasi verbal NOC NIC

Definisi : penurunan, kelambatan,     
atau ketiadaan kemampuan untuk     
menerima, memproses, mengirim,     
dan/atau menggunakan sistem simbol vision
    
Batasan Karakteristik :
        Tidak ada kontak mata
        Tidak dapat bicara     
        Kesulitan mengekspresikan pikiran intrepretasi dan ekspresi pesan
secera verbal (mis, afasia, disfasia,
apraksia, disleksia)
        Kesulitan menyusun kalimat     
        Kesulitan menyusun kata-kata
(mis : afonia, dislalia, disartria)
        Kesulitan memahami pola
komunikasi yang biasa     
        Kesulitan dalam kehadiran tertentu (kesutitan mendengar) :
        Kesulitan menggunakan ekspresi
wajah
        Disorientasi orang
        Disorientasi ruang     
        Disorientasi waktu
        Tidak bicara
        Dispnea
        Ketidakmampuan bicara dalam     
bahasa pemberi asuhan
        Ketidakmampuan menggunakan
ekspresi tubuh
        Ketidakmampuan menggunakan         Mampu mengontrol respon
ekspresi wajah
    Anxiety self control
    Coping
    Sensory function: hearing &
    
    Fear sef control
    
Kriteria Hasil :
    Komunikasi: penerimaan,     
lisan, tulisan, dan non verbal     
meningkat
    Komunikasi ekspresif
(kesulitan berbicara) : ekspresi     
pesan verbal dan atau non     
verbal yang bermakna
    Komunikasi reseptif     
penerimaan komunikasi dan
intrepretasi pesan verbal
dan/atau non verbal
    Gerakan Terkoordinasi :     
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam menggunakan     
isyarat
    Pengolahan informasi : klien
mampu untuk memperoleh,
mengatur, dan menggunakan     
informasi
    
ketakutan dan kecemasan     
Communication Enhancement :
Speech
Deficit
    Gunakan penerjemah , jika
diperlukan
    Beri satu kalimat simple setiap
bertemu, jika diperlukan
    Konsultasikan dengan dokter
kebutuhan terapi bicara
    Dorong pasien untuk berkomunikasi
secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
    Dengarkan dengan penuh perhatian
    Berdiri didepan pasien ketika
berbicara
    Gunakan kartu baca, kertas, pensil,
bahasa tubuh, gambar, daftar kosakata
bahasa asing, computer, dan lain-lain
untuk memfasilitasi komunikasi dua
arah yang optimal
    Ajarkan bicara dari esophagus, jika
diperlukan
    Beri anjuran kepada pasien dan
keluarga tentang penggunaan alat bantu
bicara (misalnya, prostesi
trakeoesofagus dan laring buatan
    Berikan pujian positive jika
diperlukan
    Anjurkan pada pertemuan kelompok
    Anjurkan kunjungan keluarga  secara
        Ketidaktepatan verbalisasi terhadap ketidakmampuan teratur untuk memberi stimulus
        Defisit visual parsiaI berbicara komunikasi
        Pelo         Mampu memanajemen         Anjurkan ekspresi diri dengan cara
        Sulit bicara kemampuan fisik yang di miliki lain dalam menyampaikan informasi
        Gagap         Mampu mengkomunikasikan (bahasa isyarat)
        Defisit penglihatan total kebutuhan dengan lingkungan Communication Enhancement :
        Bicara dengan kesulitan sosial Hearing
        Menolak bicara Deficit
Communication Enhancement :
Faktor Yang Berhubungan: Visual
        Ketiadaan orang terdekat Deficit
        Perubahan konsep diri Anxiety Reduction
        Perubahan sistem saraf pusat Active Listening
        Defek anatomis (mis : celah
palatum, perubahan neuromuskular
pada sistem penglihatan,
pendengaran, dan aparatus fonatori)
        Tumor otak
        Harga diri rendah kronik
        Perubahan harga diri
        Perbedaan budaya
        Penurunan sirkulasi ke otak
        Perbedaan yang berhubungan
dengan usia perkembangan
        Gangguan emosi
        Kendala lingkungan
        Kurang informasi
        Hambatan fisik (mis : trakeostomi,
intubasi)
        Kondisi psikologi (mis : psikosis,
kurang stimulus)
        Harga diri rendah situasional
        Stress
        Efek samping obat (mis : agens
farmaseutikal)
        Pelemahan sistem muskuloskeletal

3. Hambatan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hambatan mobilitas fisik NOC NIC

Definisi : Keterbatasan pada pergerakan fisik         Joint Movement : Active Exercise therapy :
tubuh atau satu atau lebih         Mobility level ambulation
ekstremitas secara mandiri dan terarah.         Self care : ADLs         Monitoring vital sign
        Transfer performance sebelum/sesudah latihan dan
Batasan Karakteristik : lihat respon pasien saat
        Penurunan waktu reaksi Kriteria Hasil: latihan
        Kesulitan membolak-balik posisi         Klien meningkat dalam         Konsultasikan dengan
        Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti aktivitas fisik terapi fisik tentang rencana
pergerakan (mis.,meningkatkan perhatian pada         Mengerti tujuan dan ambulasi sesuai dengan
 aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, peningkatan mobilitas kebutuhan
focus pada ketunadayaan/aktivitas sebelum         Memverbalisasikan perasaan         Bantu klien untuk
sakit) dalam meningkatkan kekuatan menggunakan tongkat saat
        Dispnea setelah beraktivitas dan kemampuan berpindah berjalan dan cegah terhadap
        Perubahan cara berjalan         Memperagakan penggunaan cedera
        Gerakan bergetar alat         Ajarkan pasien atau
        Keterbatasan kemampuan melakukan         Bantu untuk mobilisasi tenaga kesehatan lain
keterampilan motorik halus (walker) tentang teknik ambulasi
        Keterbatasan kemampuan melakukan         Kaji kemampuan pasien
keterampilan motorik kasar dalam mobilisasi
        Keterbatasan rentang pergerakan sendi         Latih pasien dalam
        Tremor akibat pergerakan pemenuhan kebutuhan
        Ketidakstabilan postur ADLs secara mandiri sesuai
        Pergerakan lambat kemampuan
        Pergerakan tidak terkoordinasi         Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
Faktor Yang Berhubungan : bantu penuhi kebutuhan
        Intoleransi aktivitas ADLs pasien.
        Perubahan metabolisme selular         Berikan alat bantu jika
        Ansietas klien memerlukan.
        Indeks masa tubuh diatas perentil ke 75 sesuai         Ajarkan pasien bagaimana
usia merubah posisi dan berikan
        Gangguan kognitif bantuan jika diperlukan.
        Konstraktur
        Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai
usia
        Fisik tidak bugar
        Penurunan ketahanan tubuh
        Penurunan kendali otot
        Penurunan massa otot
        Malnutrisi
        Gangguan muskuloskeletal
        Gangguan neuromuskular, Nyeri
        Agens obat
        Penurunan kekuatan otot
        Kurang pengetahuan tentang aktvitas fisik
        Keadaan mood depresif
        Keterlambatan perkembangan
        Ketidaknyamanan
        Disuse, Kaku sendi
        Kurang dukungan Iingkungan (mis, fisik atau
sosiaI)
        Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
        Kerusakan integritas struktur tulang
        Program pembatasan gerak
        Keengganan memulai pergerakan
        Gaya hidup monoton
        Gangguan sensori perseptual
 4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas NOC NIC

kulit         Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
Definisi : Perubahan / Membranes         Anjurkan pasien untuk menggunakan
gangguan epidermis dan /         Hemodyalis akses pakaian yang longgar
atau dermis         Hindari kerutan pada tempat tidur
Kriteria Hasil :         Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Batasan Karakteristik :         Integritas kulit yang baik bisa kering
        Kerusakan lapisan kulit dipertahankan (sensasi, elastisitas,         Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
(dermis) temperatur, hidrasi, pigmentasi) setiap dua jam sekali
        Gangguan permukaan         Tidak ada luka/lesi pada kulit         Monitor kulit akan adanya kemerahan
kulit (epidermis)         Perfusi jaringan baik         Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
        Invasi struktur tubuh         Menunjukkan pemahaman dalam daerah yang tertekan
proses perbaikan kulit dan mencegah         Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor Yang terjadinya cedera berulang         Monitor status nutrisi pasien
Berhubungan :         Mampu melindungi kulit dan         Memandikan pasien dengan sabun dan air
Eksternal : mempertahankan kelembaban kulit hangat
        Zat kimia, Radiasi dan perawatan alami Insision site care
        Usia yang ekstrim         Membersihkan, memantau dan
        Kelembapan meningkatkan proses penyembuhan pada
        Hipertermia, Hipotermia luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau
        Faktor mekanik straples
(mis..gaya gunting         Monitor proses kesembuhan area insisi
[shearing forces])         Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
        Medikasi insisi
        Lembab         Bersihkan area sekitar jahitan atau staples,
        Imobilitasi fisik menggunakan lidi kapas steril
Internal:         Gunakan preparat antiseptic, sesuai
        Perubahan status cairan program
        Perubahan pigmentasi         Ganti balutan pada interval waktu yang
        Perubahan turgor sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak
        Faktor perkembangan dibalut) sesuai program
        Kondisi Dialysis Acces Maintenance
ketidakseimbangan nutrisi
(mis.obesitas, emasiasi)
        Penurunan imunologis
        Penurunan sirkulasi
        Kondisi gangguan
metabolik
        Gangguan sensasi
        Tonjolan tulang
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta: Salemba Medika

Kowalak, Jennifer. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC

Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA. Yogyakarta: MediAction

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta. Salemba Medika

Padila. 2012. Keperawatan Medical Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika

Pudiastuti, Ratna.2011. Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta : Nuha Medika

S, Wiwit. 2010. Stroke & Penanganya. Jogjakarta : Katahati

Tarwoto. 2013. Keperawatan Medical Bedah. Jakarta: CV Sugeng Seto

Wijaya, Andra. 2013. Keperawatan Medical Bedah Keperawatan Dewasa dan Catatan
Asuhan Keperawatan.Yogyakarta : Nuha Medika