FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Lina Rahmawati

NIM : 1808082
Tempat Praktik : RSUD Ambarawa Ruang Dahlia
Tanggal/Jam :

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 16 Oktober 2018 di ruang Asoka Rumah Sakit
Umum Daerah Ambarawa secara alloanamnesa dan autoanamnesa
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :
Alamat :
Umur : 44 tahun
Agama :
Pendidikan :
Jenis kelamin :
Tanggal masuk : 14 Oktober 2018 Jam : 11:00 WIB
Diagnosa medis :
No. CM :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur : 45 Tahun
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Hubungan dg klien :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Suami pasien mengatakan bahwa setengah badan pasien sebelah kanan lemas tidak
bisa digerakkan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak tahun 2016 keluarga pasien mengatakan bahwa tekanan darah pasien sering
tinggi. Pada 2018 pasien sering mengeluh pusing yang menjalar sampai ke tengkuk.
Pada tanggal 14 Oktober jam 07:00 wib pasien sedang mengambil piring untuk
makan, tiba-tiba tangan dan kaki sebelah kanan terasa lemas dan pasien langsung
jatuh tergeletak dilantai dengan kondisi tidak sadar. Setelah beberapa saat pasien
mulai sadar dan membuka mata akan tetapi mulutnya pelo dan tubuh bagian kanan
sulit untuk digerakkan. Pada jam 11.00 wib pasien dibawa ke UGD RSUD
Ambarawa. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan perawat pasien di
pasang DC, dan infus RL 20 tts/mn serta O2 melalui nasal canul 2tpm. Hasil tanda-
tanda vital TD:200/105 mmHg N: 90x/menit, S: 36,3C RR: 22x/menit. Kemudian
pasien dibawa ke ruang Asoka pada jam 13.00 wib. Saat dilakukan pengkajian
diruang Asoka pada tgl 16 Oktober 2018 pasien mengeluh pusing, badan terasa
lemas, dan susah untuk berbicara.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumya pernah dira
wat di Rumah Sakit karena hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan kalau di keluarganya memiliki riwayat penyakit keturunan yaitu
ibunyayang mengalami DM.
 5. Genogram

Narasi :

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Skala Koma Gaslgow : Verbal: Psikomotor: Mata:
TB/BB : 163 cm / 54 kg
Tanda-Tanda Vital : TD:200/120mmHg N: 88x/mnt, S: 36,2C RR: 20x/mnt

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif)
a. Dispnea :
b. Riwayat Penyakit Pernapasan :
c. Pemajanan Terhadap Udara Berbahaya :
d. Kebiasaan Merokok :
e. Batuk :
f. Sputum :
g. Penggunaan Alat Bantu :
h. Lain-Lain :
Tanda (Obyektif)
a. Inspeksi
 Kelainan tulang belakang :
 Warna kulit :
 Lesi pada dinding dada :
 Terdapat luka post operasi :
 Terpasang WSD :
 Clubbing finger :
 Dada :
 Pergerakan dada :
 Frekuensi dan irama pernafasan :
 Pola nafas :
 Irama nafas :
 Retraksi :
 Cuping hidung :
 Penggunaan otot bantu pernafasan :
b. Palpasi
 Taktil fremitus :
 Nyeri tekan :
 Masa abnormal :
 Ekspansi paru :
c. Perkusi :
 d. Auskultasi
 Suara nafas :
 Friction rub :
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif)
a. Palpitasi :
b. Nyeri dada :
c. Riwayat pemakaian obat jantung :
d. Lain-lain :
Tanda (Obyektif)
a. Inspeksi
 Sklera :
 Konjungtiva :
 Ictus cordis :
 Pulsasi katup :
 Lain-lain :
b. Palpasi
 Heart rate
Frekuensi :
Ciri denyutan :
Irama :
Isi nadi :
 Arteri karotis :
 Ictus cordis :
 JVP :
 CVP :
 Ekstremitas :
 Kulit :
 Capilary Refill :
 c. Perkusi
 Bunyi perkusi jantung :
 Batas jantung :
 Lain-lain :
d. Auskultasi
 Bunyi jantung I, II :
 Gallop :
 Murmur/Bising Jantung :
 Derajat murmur :
 Lain-lain :
3. Sistem Gastrointestinal
Data (Subyektif)
a. Diit biasa (tipe) : Jumlah makan per hari 3x
sehari,makan hanya ½ porsi
b. Pola diit :
c. Nafsu/selera makan :
d. Nyeri ulu hati :
e. Alergi makanan :
f. Masalah mengunyah/menelan : Suami pasien mengatakan bahwa
pasien agak kesulitan untuk mengunyah dan menelan
g. Pola BAB :
h. Kesulitan BAB: Konstipasi :
i. Penggunaan laksantif :
j. BAB terakhir :
k. Riwayat perdarahan :
l. Riwayat inkontinensia alvi : Tidak ada riwayat inkontinensia
alvi
m. Riwayat hemoroid :
n. Lain-lain :
Tanda (Obyektif)
a. Kondisi mulut :
Mukosa mulut :
Lidah :
b. Antropometri
Berat badan : 54 kg
Tinggi badan : 163 cm
IMT (BB/TB) =54/1.63 m/1.63m : 20.32 normal
LILA (28cm/28.5x 100%) : 98.24 % (normal 90-110%)
c. Biochemical (Hasil pemeriksaan Lab penunjang nutrisi)
Hb : 8.4 g/dL
Albumin :
Protein :
Lainya : GDS :
d. Clinical appearance (penampilan klinik) :
e. Diet (gangguan/kebiasaan pola makan), mual, muntah, makanan sebelumya.
Suami pasien mengatakan pasien biasanya makan tiga kali sehari dengan porsi
satu piring sedang berupa nasi, sayur, lauk dan kadang-kadang buah. Minum teh,
kopi dan air putih ,tidak ada mual muntah
f. Inspeksi : Tidak ada kelainan pada mulut
g. Auskultasi
 Bising usus : 10 x/menit
 Pengkajian pristaltik : Normal(5-30 x/menit)
h. Palpasi :
 Nyeri tekan, kuadran : Tidak ada nyeri tekan dan masa
tambahan
 Edema : Tidak ada edema
 Tugor kulit : Cepat kembali ,normal (lembab)
 Lain-lain : Tidak ada
i. Perkusi : Thympani
 j. Hemoroid : Tidak terdapat hemoroid
4. Sistem Perkemihan
Gejala (subyektif)
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak mempunyai riwayat penyakit
ginjal
b. Riwayat penggunaan diuretic : Tidak ada pernggunakan deuretic
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kensing : Tidak ada rasa nyeri
d. Kesulitan BAK : Tidak ada kesulita BAK
Tanda (Oyektif)
a. Pola BAK
 Dorongan : Tidak ada
 Frekuensi : 4-5x /hari
 Retensi : Tidak ada retensi urine
b. Perubahan kandung kemih : Tidak ada perubahan kandung kemih
Distensi kandung kemih : Tidak ada penekanan kandung kemih
c. Karakteristik urine
 Warna : kuning
 Jumlah : 1,5 liter/hari
 Bau : Khas urin
5. Sistem Persyarafan
Gejala (subyektif)
a. Rasa ingin pingsan atau pusing : Pasien mengatakan pusing
b. Kesemutan,/kebas/kelemahan : Tidak ada kelainan
c. Kesulitan menelan : Agak kesulitan saat menelan
d. Gejala sisa stroke : pasien saat bicara agak pelo ,lemah
anggota gerak kanan
e. Kejang : Tidak ada
f. kekuatan otot : 5
6. Sistem Immune
Gejala (subyektif)
Riwayat Imunisasi : Imunisasi lengkap (Hepatitis B, Polio, BCG, DTP, dan
Campak).
7. Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif)
a. Sirkumsisi : Tidak ada
b. Vasektomi : Tidak melakukan vasektomi
c. Melakukan pemeriksaan sendiri : Tidak ada
d. Payudara/testis : Tidak ada kelainan
e. Lain-lain : Tidak ada
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan :
b. Fraktur/dislokasi :
c. Atritis/sendi tak stabil :
d. Masalah punggung :
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid :
f. Lain-lain :
Tanda (Obyektif)
a. Masa/tonus otot : Ada kelemahan di anggota gerak
kanan
b. Postur : Tidak ada kelainan
c. Tremor : Tidak memiliki riwayat tremor
d. Rentang gerak : Ada, pemasangan infus pada tangan
kiri
e. Deformitas : Tidak nampak kelainan pada tangan
f. Kelainan fungsi : kekuatan otot tangan kanan dan
kaki kanan melemah
g. Bengkak : Tidak ada pembengkakan
 h. Kekakuan : Tidak ada kekakuan
i. Infeksi : Tidak mempunyai riwayat infeksi
j. Instabilitas ligament : Tidak ada
k. Lain-lain : Pola aktivitas
Kemampuan klien 0 1 2 3 4
Berpindah dari tempat tidur 

Berdiri 

Ambulasi 

Melakukan ADL 

Keterangan : 0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Di bantu orang lain, 3: Dibantu oranng

lain dan alat, 4: Tergantung total.
9. System Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria : Tidak sering pipis
b. Polidipsia : Tidak sering haus
c. Polifagia : Tidak sering lapar
d. Susah tidur : Saat sakit ada gangguan tidur
e. Sering merasa lemah : Saat sakit tampak lemah
f. Mudah lelah : Saat sakit tampak lelah
g. Emosi labil : Tidak ada
h. Gangguan pengelihatan (mata kabur) : Tidak ada kelainan
i. Sering luka : tidak ada luka
j. Riwayat penyakit keturunan : suami pasien mengatakan mertua
mengalami DM
k. Riwayat trauma kepala : Tidak ada
l. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid : Tidak ada
m. Riwayat defisiensi iodin : Tidak ada
n. Lain-lain : Tida
 k ada
Tanda (Obyektif)
a. Keterlambatan pubertas
b. Tubuh sangat pendek
c. Luka sulit sembuh
sembuh
d. Peningkatan suhu tubuh
Penurunan berat badan
badan
e. Tremor
f. Berjerawat banyak
g. Moon face
h. Buffalo hump (punuk)
i. Striae pada abdomen
j. Edema
k. Lain-lain
10. System Integumen
Gejala (Subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit
b. Keluhan klien
kulit
c. Lain-lain
Tanda (Obyektif)
a. Penampilan lesi kulit
b. Abnormalisasi kuku
c. Abnormalitas Rambut
d. Penyebaran/Kualitas rambut
e. Diaforesis
f. Laserasi
g. Ulserasi
h. Ekimosis
: Tidak ada
: tinggi badan 163 cm
: Tidak ada riwayat luka sulit
: Tidak ada peningkatan suhu tubuh
: Saat sakit terjadi penurunan berat
: Tidak ada riwayat tremor
: Tidak ada jerawat
: Tidak ada, bentuk wajah normal
: Tidak memiliki punuk
: Tidak ada striae
: Tidak ada edema
: Tidak ada
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada keluhan tentang masalah
: Tidak ada
: Tidak ada lesi pada kulit
: Kuku tampak normal
: Distribusi rambut dalam rentang normal
: kualitas rambut baik
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada memar pada kulit
 i. Luka bakar (Derajat/persen) : Tidak ada riwayat luka bakar
j. Drainase : Tidak ada
11. Sistem Sensori
Subyektif :
Obyektif :

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subjektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) : Tidak ada riwayat
anemia/perdarahan pada keluarga.
b. Riwayat kesehatan klien : Ibu mengatakan klien tidak pernah memiliki masalah
kesehatan yang berhubungan dengan hematologi
c. Lain-lain : Tidak ada
Tanda (Obyektif)
a. Jenis golongan darah :O
b. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi
c. Perdarahan : Tidak nampak pendarahan
d. Warna kulit : Warna kulit sawo matang
e. Dispneu : Tidak sesak
D. DATA PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hari/tanggal : Senin, 15/ Oktober/ 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 11.7-15.5 g/dl
Lekosit 3.6-11.0 Ribu
Eritrosit 2.79 L 3.8-5.2 Juta
Hematokrit 23.9 L 35-47 %
Trombosit 150-400 Ribu
MCV 82-98 fL
MCH 27-32 Pg
MCHC 32-37 g/dl
RDW 10-16 %
MPV 5.52 L 7-11 mikro m3
Limfosit 1,0-4,5 10^3/mikro
Monosit 0.320 H 0,2-1,0 10^3/mikro
Eosinofil 0,110 L 0,04-0,8 10^3/mikro
Basofil 0-0,02 10^3/mikro
Neutrofil 5.54 H 1,8-7,5 10^3/mikro
Limfosit % 14 L 25-40 %
Monosit % 2-8 %
Eosinofil % 1,57 L 2-4 %
Basofil % 0-1 %
Neutrofil % 78.9 H 50-70 %
PCT 0,2-0,5 %

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

PDW 19,9 H 10-18 %
Golongan Darah -
MDT
KIMIA KLINIK
GLUKOSA 74-106 mg/Dl
PUASA
GLUKOSA 2 JAM < 120 mg/Dl
PP
SGOT 0-35 U/L
SGPT 0-35 IU/L
UREUM 61.7 H 10-50 mg/dL
KREATININ 8.86 H 00.45-0.75 mg/dL
HDL
HDL DIRECT 34-88 mg/dL
LDL
CHOLESTEROL 201.8 H <150 mg/dL
ASAMURAT 5.19 2-7 mg/dL
CHOLESTEROL 386 H <245
Dianjurkan
200 – 239
resiko sedang
>=240 resiko tinggi
70 – 140
TRIGLISERIDA 136 mg/dL
SEROLOGI
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif -

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE

NORMAL

KIMIA KLINIK
UREUM 67.4 H 10-50 mg/dL Enzimatic
UV test
Kreatinin 9.44 H 0.45-0.75 mg/dL Standart
Na + K + Cl
Natrium 132 L 136- 146 mmol/L Standart
Kalium 3.3 L 3.5-5.1 mmol/L Standart
Chlorida 98-106 mmol/L Standart
TERAPI MEDIS
Hari/tanggal : Senin, 15/ Oktober/ 2018
 TANDA – TANDA VITAL

No Jenis Tanggal & waktu pemeriksaan

Pemeriksaan
Tgl : 16 Oktober 2018 Tgl : 17 Oktober 2018
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm
1. Suhu 36,5 C 36,3C 36,5 C 36 C 36,5 C 36,2 C
2. Nadi 88x/mnt 87x/mnt 89x/mnt 88x/mnt 90x/mnt 88x/mnt
3. Pernafasan 20x/mnt 22x/mnt 20x/mnt 18x/mnt 20x/mnt 20x/mnt
4. Tekanan 200/120 200/100 185/100 190/100m 180/120 190/100m
darah mmHg mmHg mmHg mHg mmHg mHg
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. U
Dx. Medis : Stroke Non hemoragik

N DATA INTERPRETASI MASALAH

O (SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI ) (PROBLEM)
1. DS : Gangguan ketidakefektifan
perfusi jaringan
- Pasien mengatakan pusing dan lemes suplai oksigen
cerebral

DO :
- Cara berbicara pasien tidak jelas/pelo
- GCS : E 4 M 6 V 5
 - TD:200/120 mmHg
- N: 88x/menit, S: 36,5 C RR:
20x/meni

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO
. TUJUAN & NOC NIC TTD
DX
NOC :
1. Circulation status
2. Tissue Prefusion : cerebral
Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam maka masalah resiko
ketidakefektefan perfusi
jaringan perifer akan teratasi
dengan Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada ortostatik
hipertensi
Tidak ada tanda-tanda
 peningkatan tekanan

intrakranial (tidak lebih dari

15 mmHg)

V. CATATAN KEPERAWATAN
NO. HARI/ IMPLEMENTASI RESPON TTD
DP TGL/PUKUL PASIEN
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Hari/Tgl/Pukul Respon Perkembangan Ttd
Dx