TAKSONOMI II

DOMAIN, KELAS DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

by. Ns. Eni Kusyati, S.Kep, M.Si.Med
 TAKSONOM II
DOMAIN, KELAS DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Taksonomi II mempunyai tiga tingkatan, yaitu domain, kelas dan diagnosa

keperawatan dengan jumlah 13 domain, 47 kelas dan 172 diagnosis.
Domain adalah ruang lingkup kegiatan, studi atau ketertarikan (Roget,
1980, haL 287).

Kelas adalah suatu subdivisi dan kelompok besar suatu dvisi/ pembagian
dari orag atau benda berdasarkan kualitas, peringkat atau tingkat kepentingan
(Roget, hal. 157).
 Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis terhadap individu, keuarga
atau komunitas yang merupakan respon terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan baik aktual atau potensial dan memberikan dasar terapi dalam
pencapaian tujuan dan dapat dipertanggungjawabkan (NANDA, 1991, p.65)
 CONTOH
PENGELOMPOKKAN

DOMAIN 1 : PENINGKATAN KESEHATAN

Suatu kesadaran dalam fungsi normal atau tingkat sejahtera dan strategi yang
digunakan untuk memelihara kontrol kesehatan dan peningkatan kesehatan dalam
fungsi normal atau sejahtera.
Kelas 1
Kesadaran kesehatan : pengenalan dalam fungsi normal dan sejahtera
Kelas 2
Manajemen kesehatan : identifikasi, kontroling, pelaksanaan dan integrasi
aktivitas ke dalam pemeliharaan kesehatan dan kesejahteraan
Diagnosa yang termasuk:
1. Manajemen regimen teraputik efektif (224)
2. Manajemen regimen teraputik tidak efektif (225)
3. Manajemen regimen teraputik keluarga tidak efektif (229)
4. Manajemen regimen teraputik komunitas tidak efektif (228)
5. Perilaku mencari kesehatan (spesifik) (103)
6. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif (101)
7. Kerusakan pemellharaan rumah (104)
8. Kesapan dalam peningkatan manajemen regimen teraputik (227)
9. Kesiapan dalam peningkatan nutrisi (142)
 Table 3-1 Taksonomi Diagnosis Keperawatan
Sumber : NANDA (2005)

Domain Kelas Diagnosis

Domain 1 Kelas 1:
Promosi Kesadaran akan kesehatan:
kesehatan. pengenalan dan fungsi normal
dan kesehatan.
Kelas 2: Diagnosis yang berhubungan:
Managemen kesehatan: 1. Penatalaksanaan regimen terapi efektif.
identifikasi, kontrol, perilaku dan 1. Penatalaksanaan regimen terapi tak efektif.
aktivitas yang terintegrasi untuk 2. Penatalaksanaan regimen terapi keluarga tak efektif.
memelihara kondisi sehat dan 3. Penatalaksanaan regimen terapi komunitas tak efektif.
kesehatan. 4. Perilakn mencari bantuan kesehatan.
5. Pemeliharan kesehatan tak efektif.
6. Kerusakan pemeliharaan rumah.
7. Kesiapan untuk meningkatkan regimen terapi.
8. Kesiapan untuk meningkatkan nntrisi.

Domain 2 Aktivitas untuk mengambil, Diagnosis yang berhubungan:

Nutrisi mengolah, dan menggunakan 1. Pola makan tak efektif.
nutrisi nntuk keseimbangan 2. Kerusakan menelan.
jaringan, perbaikan jaringan, 3. Gangguan keseimbangan nutrisi: kurang dan
dan memproduksi energi. kebutuhan tubuh.
4. Gangguan keseimbangan nutrisi: lebih dan
Kelas 1: kebutuhan tubuh.
Pencernaan: mengambil 5. Risiko gangguan keseimbangan nutrisi: lebih dari
makanan atau nutrisi ke dalam kebutuhan tubuh.
tubuh.
Kelas 2:
Digestif: aktivitas fisik dan kimia
dalam mengubah bahan makanan
menjadi substansi yang
memungkinkan untuk diabsorpsi
 Domain Kelas Diagnosis
dan dicerna.

Kelas 3:
Absorpsi: kegiatan pengambilan
nutrisi menuju jaringan tubuh.

Kelas 4:
Metabolisme.

Kelas 5: Diagnosis yang berhubungan:

Hidrasi: pengambilan dan 1. Kurang volume cairan.
absorpsi cairan dan elektrolit. 2. Risiko kekurangan volume cairan.
3. Kelebihan volume cairan.
4. Risiko gangguan keseimbangan volume cairan.
5. Kesiapan untnk meningkatkan keseimbangan cairan.
Domain 3 Kelas 1: Diagnosis yang berhubungan:
Eliminasi/sekresi Fungsi urinari 1. Kerusakan pola eliminasi urine.
dan ekskresi 2. Retensi urine.
terhadap produk 3. Inkontinesia urine total.
akhir dari tubuh. 4. Inkontinensia urine fnngsional.
5. Inkontinensia urine stres.
6. Inkontinensia urine tak tertahankan.
7. Inkontinensia urine refleks.
8. Risiko inkontinensia urine tak tertahankan.
9. Kesiapan meningkatkan pola eliminasi urine.

Kelas 2: Diagnosis yang berhubungan:

Fungsi gastrointestinal
1. lnkontinensia usus.
2. Diare.
3. Konstipasi.
4. Risiko konstipasi.
5. Konstipasi dirasakan

Kelas 3:
Fungsi integumen/kulit.

Kelas 4: Diagnosis yang berhubungan:

Fungsi respirasi: proses 1. Gangguan pertukaran gas.
pertukaran gas dan pengeluaran
produk akhir metabolisme.

Domain 4 Kelas 1 : Diagnosis yang berhubungan:

Aktivitas dan Tidur / istirahat 1. Gangguan pola tidur
istirahat. 2. Kesulitan tidur
3. Kesiapan untuk meningkatkan kualitas tidur

Kelas 2: Diagnosis yang berhubungan:

Aktivitas/kegiatan: 1. Risiko sindrom disuse.
 Domain Kelas Diagnosis
pergerakan bagian dari tubuh 2. Kerusakan mobilitas fisik.
(mobilitas), bekerja, atau 3. Kerusakan mobilitas di tempat tidur.
menunjukkan suatu kegiatan 4. Kerusakan mobilitas di kursi roda.
melawan tahanan. 5. Gangguan kemampuan berpindah.
6. Ganggnan berjalan.
7. Kurang aktivitas hiburan.
8. Kelambatan penyembuhan pembedahan.
9. Perilaku tak berubah.
10.
Kelas 3: Diagnosis yang berhubungan:
Keseimbangan energi: 1. Ganggnan bidang energi
keadaan seimbang antara asupan 2. Kelemahan
dan kebutuhan.

Kelas 4: Diagnosis yang berhubungan:

Respons kardiovaskular/ 1. Penurunan curah jantung.
pulmonal. 2. Kerusakan ventilasi spontan.
3. Pola napas tak efektif
4. Intoleransi aktivitas.
5. Risiko intoleransi aktivitas.
6. Disfungsi respons penyapihan ventilator.
7. Perfusi jaringan tak efektif (spesifik: renal, serebral,
kardiopulmonal, gastrointestinal, perifer).

Kelas 5: Diagnosis yang berhubungan:

Perawatan diri. 1. Kurang perawatan diri: berpakaian/berhias.
. 2. Kurang perawatan diri: mandi/higiene
3. Kurang perawatan diri: makan.
4. Kurang perawatan diri: toileting.

Domain 5 Kelas 1: Diagnosis yang berhubungan:

Persepsi/kognitif Perhatian. 1. Pengabaian unilateral

Kelas 2: Diagnosis yang berhubungan:

Orientasi. 1. Sindrom kerusakan interpretasi lingkungan.
2. Kebingungan

Kelas 3: Diagnosis yang berhubungan:

Sensasi/pensepsi 1. Gangguan sensoni persepsi (spesifik: visual, audio,
kinestetik, gustatori, taktil).

Kelas 4: Diagnosis yang berhubungan:

Kognitif. 1. Kurang pengetahuan (spesifik).
2. Kesiapan untuk meningkatkan pengetahuan (spesifik).
3. Kebingungan akut.
4. Kebingungan kronis.
5. Kerusakan memori.
6. Gangguan proses piker
 Domain Kelas Diagnosis

Kelas 5: Diagnosis yang berhubungan:

Komunikasi. 1. Kerusakan komunikasi verbal.
2. Kesiapan untuk meningkatkan komunikasi.

Domain 6 Kelas 1: Diagnosis yang berhubungan:

Persepsi diri: Konsep diri 1. Gangguan identitas diri.
Kesadaran akan 2. Kelemahan.
diri. 3. Risiko ketidakberdayaan.
4. Ketidakberdayaan.
5. Risiko kesepian.
Kelas 2: Diagnosis yang berhubungan:
Harga diri. 1. Harga diri rendah kronis.
2. Harga diri rendah situasional.
3. Risiko terhadap harga diri rendah situasional

Kelas 3: Diagnosis yang berhubungan:

Citra tubuh: pencitraan diri 1. Gangguan citra tubuh.
sendiri secara mental

Domain 7 Kelas 1: Diagnosis yang berhubungan:

Hubungan peran: Peran pemberi asuhan 1. Ketegangan pemberi asuhan.
hubungan positif 2. Risiko terhadap ketegangan pemberi asuhan.
dan negatif antara 3. Kerusakan peran orangtua.
individu dan 4. Risiko kerusakan peran sebagai orangtua.
kelompok. 5. Kesiapan untuk meningkatkan peran sebagai orangtua.

Kelas 2: Diagnosis yang berhubungan:

Hubungan keluarga 1. Hambatan proses keluarga.
2. Kesiapan meningkatkan proses keluarga.
3. Disfungsi proses keluarga: alkoholisme.
4. Risiko terhadap kerusakan kedekatan orangtua dan
anak.
Kelas 3: Diagnosis yang berhubungan:
Penampilan peran 1. Menyusui efektif.
2. Menyusui tak efektif.
3. Menyusui terganggu.
4. Penampilan peran tak efektif.
5. Konflik peran orang tua.
6. Kerusakan interaksi sosial

Domain 8 Kelas 1:
Seksualitas. Identitas seksual

Kelas 2: Diagnosis yang berhubungan:

Fungsi seksual 1. Disfungsi seksual.
2. Pola seksualitas tak efektif
 Domain Kelas Diagnosis
Kelas 3:
Reproduksi.

Domain 9 Kelas 1: Diagnosis yang berhubungan:

Koping/toleransi Respons pascatrauma 1. Sindrom stres relokasi.
terhadap stres. 2. Risiko terhadap sindrom stres relokasi.
3. Sindrom trauma perkosaan.
4. Sindrom trauma perkosaan: reaksi diam.
5. Sindrom trauma perkosaan: reaksi gabungan.
6. Sindrom pascatrauma.
7. Risiko sindrom pascatrauma.

Kelas 2: Diagnosis yang berhubtrngan:

Respons koping. 1. Ketakutan.
2. Kecemasan.
3. Kecemasan akan kematian.
4. Berduka kronis.
5. Mengingkan tak efektif.
6. Berduka antisipasi.
7. Berduka disfungsional.
8. Kerusakan penilaian.
9. Koping tak efektif.
10. Koping keluarga tak efektif.
11. Koping keluarga kompromi.
12. Koping defensif.
13. Koping komunitas tak efektif.
14. Kesiapan untuk meningkatkan koping (individual)
15. Kesiapan untuk meningkatkan koping keluarga.
16. Kesiapan untuk meningkatkan koping komunitas.
17. Risiko terhadap disfungsi berduka.

Kelas 3 : Diagnosis yang berhubungan :

Stress neurhobehavioral respons
perilaku yang melibatkan fungsi
saraf dan otak.
1. Disrefleksia otonom.
2. Risiko disrefleksia otonom.
3. Perilaku bayi tak teratur.
4. Risiko untuk perilaku bayi tak teratur.
5. Kesiapan untuk meningkatkan keteraturan perilaku
bayi.
6. Penurunan kapasitas adaptif intracranial

Domain 10 Kelas 1 :
Prinsip Hidup. Nilai.

Kelas 2 Diagnosis yang berhubungan :

Kepercayaan. 1. Kesiapan untuk meningkatkan kesehatan spiritual

Kelas 3 : Diagnosis yang berhubungan :

Nilai/kepercayaan/kesesuaian 1. Distress spiritual.
 Domain Kelas Diagnosis
tindakan. 2. Risiko untuk distress spiritual.
3. Konflik memutuskan (apesifik).
4. Tidak terpenuhinya (spesifik)
5. Riko kerusakan kagamaan
6. Kerusakan keagamaan.
7. Kesiapan untuk meningkatkan keagamaan.

Domain 11 Kelas 1 : Diagnosis yang berhubungan :

Keamanan/ Infeksi. 1. Risiko infeksi
perlindungan: 2.
terbebas dari Kelas 2: Diagnosis yang berhubungan :
bahaya, Cedera fisik. 1. Kerusakan membrane mukosa oral.
kecelakaan fisik, 2. Risiko cedera.
atau kerusakan 3. Risiko cedera posisi peroperatif.
sistem imunitas 4. Risiko jatuh.
5. Risiko trauma.
6. Gangguan integritas kulit.
7. Risiko gangguan integritas kulit.
8. Kerusakan integritas jaringan.
9. Gangguan pertumbuhan gigi.
10. Risiko kekurangan napas.
11. Risiko aspirasi.
12. Bersihan jalan napas tak efektif.
13. Risiko terhadap disfungsi neurovascular perifer.
14. Perlindungan tak efektif.
15. Risiko sindrom kematian bayi.

Kelas 3: Diagnosis yang berhubungan :

Kekerasan 1. Risiko mutilasi diri.
2. Mutilasi diri.
3. Risiko mencederai orang lain.
4. Risiko mencederai diri sendiri.
5. Risiko bunuh diri.

Kelas 4 : Diagnosis yang berhubungan :

Bahaya lingkungan. 1. Risiko keracunan.

Kelas 5 : Diagnosis yang berhubungan :

Proses defensif. 1. Respons alergi getah.
2. Risiko terhadap alergi getah.

Kelas 6 : Diagnosis yang berhubungan :

Termoregulasi. 1. Risiko gangguan keseimbangan suhu tubuh.
2. Termoregulasi tak efektif.
3. Hipotermi.
4. Hipertermi.
 Domain Kelas Diagnosis

Domain 12 Kelas 1 : Diagnosis yang berhubungan :

Kenyamanan. Kenyamanan fisik. 1. Nyeri akut.
2. Nyeri kronis.
3. Mual
Kelas 2 :
Kenyamanan lingkungan.

Kelas 3 : Diagnosis yang berhubungan :

Kenyamanan sosial. 1. Isolasi sosial.

Domain 13 Kelas 1 : Diagnosis yang berhubungan :

Pertumbuhan/ Pertumbuhan. 1. Pertumbuhan dan perkembangan terhambat.
perkembangan 2. Risiko terhadap pertumbuhan tidak proposional.
3. Kegagalan pertumbuhan dewasa.

Kelas 2 : Diagnosis yang berhubungan :

Perkembangan. 1. Pertumbuhan dan perkembangan terhambat.
2. Risiko untuk perkembangan terhambat.
 MATERI MATRIKULASI

PROSES KEPERAWATAN
PENDEKATAN NANDA, NOC, NIC

BY. Ns. ENI KUSYATI,S.Kep, M.Si.Med

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KARYA HUSADA
SEMARANG
 BAB 4
TAHAP PERENCANAAN

Intervensi keperawatan adalah panduan untuk perilaku spesifik yang

diharapkan dari klien, dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.
Intervensi dilakukan untuk membantu klien mencapai hasil yang diharapkan.
Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas.
Pengelompokan seperti bagaimana, dimana, frekuensi, dan besarnya,
menunjukkan isi dari aktivitas yang direncanakan. Intervensi keperawatan dapat
dibagi menjadi dua, yaitu : mandiri (dilakukan oleh perawat) dan kolaboratif
(yang dilakukan bersama dengan pemberi perawatan lainnya).
Tahap perencanaan berfokus pada memprioritaskan masalah, merumuskan
tujuan dan kriteria hasil, membuat instruksi keperawatan, dan mendokumetasikan
rencana asuhan keperawatan.
Tujuan dilakukannya perencanaan asuhan keperawatan adalah sebagai
berikut :
1. Meningkatkan komunikasi antara pemberi asuhan keperawatan.
2. Memberikan asuhan secara langsung dan didokumentasikan.
3. Catatan dapat digunakan untuk evaluasi, penelitian, dan aspek legal.
4. Sebagai dokumentasi bukti untuk layanan asuransi.
Tiga komponen utama yang harus ada dalam sebuah rencana asuhan
keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Diagnosis keperawatan masalah yang diprioritaskan.
2. Kriteria hasil, yaitu apa hasil yang diharapkan dan kapan Anda ingin
mengetahui hasil yang diharapkan tersebut.
3. Intervensi, yaitu apa yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan atau
kriteria hasil.
 MENETAPKAN PRIORITAS MASALAH
Untuk memulai memperioritaskan masalah, pertama kali Anda harus
mengidentifikasi masalah yang paling penting (urgent). Masalah yang
paling penting ini biasanya yang memerlukan tindakan medis segera.
Setelah itu, Anda melihat tujuan yang ingin dicapai saat klien pulang nanti.
Hal ini perlu dilakukan untuk memutuskan apa yang harus dilakukan
pertama kali dari keseluruhan asuhan keperawatan.
 Contoh
 Hasil untuk Ny. Mira: 3 hari setelah operasi, Ny. Mira akan pulang
ke rumah dan dapat mendemonstrasikan perawatan luka.
 Hasil untuk Tn. Neno: 3 hari setelah operasi, Tn. Neno akan
pulang dengan kemampuan merawat luka secara mendiri di
rumah.
Untuk dapat memprioritaskan masalah, maka Anda memerlukan
kemampuan dan ketrampilan berpikir kritis sehingga dapat :
1) Menentukan masalah mana yang memerlukan perhatian khusus dan
masalah mana yang dapat ditunda;
2) Menentukan masalah mana yang menjadi tanggung jawab Anda dan
mana masalah yang perlu dirujuk pada tim kesehatan lain;
3) Menentukan masalah yang mana yang sesuai dengan standar asuhan
keperawatam dan mana yang dapat menggunakan clinical pathway
(kerjasama antar tim kesehatan);
4) Menentukan masalah mana yang tidak termasuk dalam standar
keperawatan, tetapi harus dirumuskan agar dapat diatasi sebelum klien
pulang nanti.
Banyak faktor yang dipertimbangkan dalam memprioritaskan
masalah. Salah satunya adalah prioritas berdasarkan kebutuhan dasar
manusia menurut Maslow.

Berikut ini adalah tahap prioritas masalah menurut Maslow.

1. Prioritas ke-1
Masalah mengancam kehidupan, yaitu kebutuhan fisiologis, contohnya :
kebutuhan fisiologis masalah pernapasan, sirkulasi, nutrisi, hidrasi dan
kecukupan cairan, eliminasi, pengaturan suhu, dan kenyamanan fisik.

2. Prioritas ke-2
Masalah yang mengganggu keamanan dan kenyamanan, misalnya:
lingkungan, bahaya, takut.
3. Prioritas ke-3
Masalah yang berhubungan sengan citra dan mencintai. Contohnya :
adalah isolasi dan kehilangan orang yang dicintai.
4. Prioritas ke-4
Masalah yang memengaruhi harga diri. Misalnya, ketidakmampuan
mencuci rambut sendiri dan ketidakmampuan melakukan aktivitas
sehari-hari secara normal.
5. Prioritas ke-5
Masalah yang mengganggu pencapaian tujuan pribadi, misalnya
aktualisasi diri.

Dalam memprioritaskan masalah, digunakan prinsip-prinsip dasar, yaitu:

1) Menggunaka hierarki Maslow.
 2) Mengidentifikasi prioritas utama dari masalah yang mempunyai
kontribusi terhadap masalah yang lain. Misalnya : Tn. S mengalami
nyeri sendir sehingga tidak dapat melakukan pergerakan dengan baik.
Masalah ini menjadi prioritas karena dapat menimbulkan masalah yang
lain, yaitu pergerakan.

Kemampuan seorang perawat dalam menentukan prioritas masalah

akan dipengaruhi oleh kemampuan perawat tengtang hal-hal berikut ini.
1. Persepsi klien terhadap prioritas masalah.
Bila klien tidak setuju dengan prioritas yang ditetapkan, maka
perencanaan yang dibuat kemungkinan tidak akan berhasil.
2. Gambaran masalah klien secara keseluruhan
Sebagai contoh, pada klien yang mengalami masalah pernapasan
lakukan peninjauan kembali apakah masalah tersebut memang karena
gangguan pernapasan atau justru akibat kecemasan.
3. Status kesehatan klien secara keseluruhan dan perencanaan klien
pulang
Dengan kemampuan ini, perawat dapat menentukan kapan pendidikan
kesehatan bisa menjadi prioritas utama dan kapan bisa menjadi
prioritas. Contohnya, jika ada rencana kunjungan rumah (home visit),
maka pendidikan kesehatan dapat menjadi prioritas akhir.
4. Lamanya hari perawatan yang diinginkan
Untuk perawatan dalam jangka waktu pendek, fokuskan pada hasil
yang dicapai selama masa perawatan.

 MERUMUSKAN TUJUAN DAN KRITERIA

Menetapkan kriteria hasil sangat penting, karena kriteria hasil dapat menjadi
tonggak pengukur keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan; menjadi
arahan untuk pelaksanaan intervensi; serta menjadi faktor pemicu dan kerangka
waktu untuk mencapai tujuan.
Standar dan fokus yang digunakan dalam perumusan criteria hasil adalah:
1) Berfokus pada bagian-bagian dan diagnosis keperawatan;
2) Diformulasikan sebagai tujuan yang dapat diukur;
3) Merupakan suatu hal yang saling menguntungkan bagi klien dan perawat;
4) Harus realistis dan sesuai dengan kemampuan serta kondisi klien;
5) Dapat dicapai dengan sumber yang tersedia.

Keefektifan suatu asuhan keperawatan yang diberikan haruslah berfokus

pada klien. Upaya seperti ini dikenal dengan istilah “tujuan berfokus pada klien”.
Tujuan berfokus kepada klien mengandung arti perubahan/kegiatan apa yang kita
inginkan terjadi pada klien dan kapan kita mengharapkan perubahan atau kejadian
itu dicapai.
Berikut ini adalah prinsip-prinsip yang digunakan dalam membuat kriteria
hasil.

 Berorientasi pada klien

Dalam membuat kriteria yang berfokus pada klien, Anda harus
memperhatikan hal-hal berikut ini.
1. Kondisi fisik klien, berupa prognosis secara keseluruhan.
2. Lamanya klien dirawat di rumah sakit yang diharapkan.
3. Tingkat pertumbuhan dan perkembangan.
Efektivitas dan pemberian asuhan keperawatan perlu difokuskan kepada
klien. Hal ini biasa disebut kriteria hasil berfokus pada Mien.
 Contoh:
Salah : Klien akan ditawarkan minum 120 cc sebanyak 4 kali dalam
sehari.
Benar : Klien akan minum 120 cc setiap 8 jam sekali.

Pada contoh di atas diperlihatkan bahwa klien secara aktif melakukan

sesuatu yang dapat diobservasi.
 Tabel di bawah ini menunjukkan contoh kata kerja yang dapat
digunakan untuk merumuskan tujuan yang berorientasi pada klien yang
mencakup 3 domain.
Kognitif Afektif Priskomotor
Mengajar Mengeskpresikan Mendemonstrasikan
Mendiskusikan Membagi Mempraktikkan
Mengidentifikasi Mendengarkan Memperlihatkan
Menyebutkan Mengkomunikasikan Berjalan
Menggambarkan Berhubungan Memberikan
Masukan
Tabel 4.1 Kata Kerja untuk Kriteria Hasil

 Mempunyai Makna Tungga

Setiap pernyataan kriteria hasil harus bersifat spesifik dan hanya memiliki
satu makna. Jika mempunyai makna lebih dari satu makna, maka sebaiknya
dibuat menjadi dua kriteria hasil. Hal ini dilakukan untuk mencegah
terjadinya kebingungan saat melakukan evaluasi.

 Contoh:
Salah : Klien akan mengerti cara mengganti kantong kolostomi dalam
waktu 1 minggu.
Benar : Klien akan memperlihatkan pemahaman tentang cara mengganti
kantong kolostomi dengan melakukan penggantian kantong
kolostomi secara benar dalam waktu 1 minggu.

 Dapat Diukur
Penilaian perilaku dapat dilakukan dengan menilai apakah perilaku terjadi
atau tidak, sehingga dapat diukur atau ditimbang.
 Contoh 1 :
Salah : Klien akan lebih sering mobilisasi.
Benar : Klien akan melakukan mobilisasi dengan berjalan di ruang
tidurnya sejauh 5 meter sebanyak 4 kali dalam sehari.
 Contoh benar yang ada di atas menunjukkan bahwa peningkatan perilaku
dapat diukur.

 Contoh 2 :
Salah : Klien dapat menggambarkan diet rendah garam secara tepat.
Benar : Klien akan mengidentifikasi minimal 3 jenis makanan yang
sesuai dengan diet rendah garam dan 3 jenis makanan yang
harus dihindari.

 Mempunyai Batasan Waktu

Batasan waktu yang ditetapkan akan mengindikasikan kapan evaluasi akan
dilakukan.
 Contoh 1 :
Salah : Klien akan menyusui bayinya.
Benar : Klien akan menyusui bayinya 3 kali sehari pada tanggal 10
September 2009.
Keterangan tangal yang dicantumkan pada diagnosis yang benar di atas
menunjukkan waktu evaluasi terakhir yang harus dilakukan terkait
masalah.

 Contoh 2 :
Salah : Klien menyatakan akan mengurangi kebiasaan merokoknya
menjadi 3 kali sehari pada tanggal 1 Juli 2009.
Benar : Pada tanggal 1 Juli 2009 klien menyatakan akan mengurangi
kebiasaan merokoknya dan mampu berhenti merokok pada
bulan September.

 Saling Menguntungkan
Klien maupun perawat harus berpartisipasi secara aktif dalam menetapkan
kriteria hasil. Peran perawat dalam proses ini adalah memberikan saran pada
klien berdasarkan pengetahuan dan pengalaman yang dimilikinya.
 Realistis dan Dapat Dicapai
Seindah-indahnya rumusan kriteria hasil yang dibuat tidak akan menjadi
kriteria hasil yang baik jika tidak dapat dicapai.

 JENIS TUJUAN DALAM RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan yang ngin Dicapai saat klien PuLang dari Rumah Sakit
Tujuan yang harus dicapai saat klien pulang merupakan kesimpulan dari
semua masalah klien yang dirumuskan dalam rencana asuhan keperawatan.
Gambar di bawah ini menunjukkan bagaimana hubungan antara tujuan dan
diagnosis keperawatan.

Keseluruhan rencana asuhan keperawatan Tujuan saat klien pulang

(discharge goal)

Diagnosis Keperawatan Masalah Berhubungan dengan Etilogi

Tujuan Jangka Panjang Berhubungan dengan Tujuan Jangka Pendek

Gambar 4.1 Hubungan antara Tujuan dan Asuhan Keperawatan

Skema di atas menunjukkan bahwa hubungan antara rencana asuhan

keperawatan dan tujuan itu terbagi atas 3 jenis, yaitu: pulang tanpa ada
keterbatasan; pulang dengan keterbatasan; dan meninggal dengan damai dan
bermartabat.

 Tujuan Jangka Panjang

 Tujuan jangka panjang ditujukan untuk mengatasi masalah yang
teridentifikasi dalam diagnosis keperawatan.
 Contoh 1 :
Diagnosis keperawatan : Perubahan integritas kulit berhubungan
dengan iritasi terhadap deterjen.
Tujuan jangka panjang : Dalam waktu 1 minggu kulit akan terbebas
dari kemerahan.
 Contoh 2 :
Diagnosis keperawatan : Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan
dengan peregangan vagina pada masa
persalinan.
Tujuan jangka panjang : Klien menyatakan rasa sakit hilang dalam
waktu 1 jam.
 Contoh 3 :
Diagnosis keperawatan : Risiko cedera: jatuh berhubungan dengan
vertigo.
Tujuan jangka panjang : Tidak terjadi kecelakaan jatuh pada klien
selama dirawat di rumah sakit.

 Tujuan Jangka Pendek

Tujuan jangka pendek difokuskan pada etiologi yang diidentifikasi dalam
rumusan diagnosis keperawatan.
 Contoh1 :
Diagnosis keperawatan : Perubahan dalam pemeliharaan kesehatan
berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang perawatan klien
dengan diabetes melitus.
Tujuan jangka pendek:
1. Pada akhir pendidikan kesehatan yang pertama, klien dapat
menjelaskan hubungan antara diet dan latihan dan insulin.
 2. Pada akhir pendidikan kesehatan yang ke-2, klien dapat melakukan
tes gula darah dengan menggunakan glukometer.
3. Pada akhir pendidikan kesehatan yang ke-3, klien mampu melakukan
injeksi insulin secara mandiri.
4. Pada akhir pendidikan kesehatan yang ke-4, klien mengerti cara
perawatan kaki pada klien dengan diabetes melitus.
5. Pada akhir pendidikan kesehatan yang ke-5, klien mampu membuat
perencanaan menu untuk klien dengan diabetes melitus.
6. Dalam 1 minggu klien menyatakan akan melaksanakan semua teknik
perawatan pada klien dengan diabetes melitus.
Jumlah dan tujuan jangka pendek yang dirumuskan tergantung
pada etiologi masalah.

 Contoh 2 :
Diagnosis keperawatan : Perubahan dalam pemeliharaan kesehatan
berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang rotasi lokasi
penyuntikan insulin.
Tujuan jangka pendek:
1. Setelah pendidikan kesehatan yang pertama, klien mampu
menyebutkan alasan mengapa lokasi tempat penyuntikan insulin
harus dirotasi.
2. Setelah pendidikan kesehatan yang ke-2, klien mampu
mengidentifikasi 5 lokasi yang dapat dijadikan tempat penyuntikan.
3. Setelah pendidikan kesehatan yang ke-3, klien menyatakan akan
melakukan rotasi tempat penyuntikan minimal pada 3 bagian tubuh.

 KRITERIA HASIL DAN HUBUNGANNYA DENGAN TANGGUNG

GUGAT
 Lihat kembali kriteria hasil yang telah Anda buat. Siapa yang bertanggung
jawab mencapai tujuan tersebut? Bila perawat yang bertanggung gugat, maka
Anda harus mulai melakukan intervensi secara komprehensif.

 INTERVENSI KEPERAWATAN
Berikut ini adalah dua kategori intervensi keperawatan.
1. Intervensi keperawatan langsung
Yaitu kegiatan yang dilakukan langsung berinteraksi dengan klien, seperti
membantu klien turun dari tempat tidur atau memberikan pendidikan
kesehatan tentang diabetes melitus.
2. Intervensi keperawatan tidak langsung
Yaitu kegiatan yang dilakukan tanpa langsung berhadapan dengan klien,
misalnya: memonitor hasil pemeriksaan laboratorium atau memindahkan
klien dari satu ruangan ke ruangan yang lain

Formulasi intervensi keperawatan difokuskan pada pemulihan kesehatan,

pemeliharaan kesehatan, dan pencegahan penyakit. Keterlibatan klien dan
keluarga dalam intervensi keperawatan sangat penting, karena dapat
meningkatkan kerja sama antara perawat dan klien dalam pelaksanaan intervensi
tersebut.
Intervensi keperawatan harus ditulis secara ringkas, singkat, serta mencakup
aspek-aspek berikut ini.
1. Apa kegiatan yang akan dilakukan pada klien.
2. Kapan seharusnya dilakukan.
3. Siapa yang akan melakukan.
4. Kapan sebaiknya intervensi dievaluasi.

Dokumentasi rencana keperawatan harus ditandatangani oleh perawat yang

membuatnya agar dapat dipertanggungjawabkan.
Intervensi keperawatan akan mengarahkan perawat dalam merawat klien.
Oleh karena itu, penting sekali untuk mencatat rangkaian intervensi keperawatan
berdasarkan prioritasnya.
Sebelum menulis rencana asuhan keperawatan, Anda harus memastikan hal-
hal berikut ini.

1. Data sudah lengkap, mencakup hal-hal sebagai berikut.

• Pengkajian riwayat kesehatan saat masuk.
• Diagnosis keperawatan saat masuk.
• Alasan mengunjungi pelayanan kesehatan.
• Data penunjang: laboratorium, latar belakang, psikososiokultural.
• Data hasil pemeriksaan fisik.
• Data penunjang lainnya: hasil observasi dan tim kesehatan lain.
2. Catat masalah aktual, potensial, atau kemungkinan. Tentukan masalah
keperawatan prioritas. Setelah diagnosis keperawatan ditulis, apakah yang
telah ditulis menjawab pertanyaan berikut.
• Apakah masalah dan diagnosis keperawatan telah ditulis dengan jelas
dan singkat?
 • Apakah diagnosis keperawatan yang ditulis telah didasarkan atas data
objektif dan subjektif yang dikumpulkan?
• Apakah profesi kesehatan yang lain mengerti apa yang ditulis?
• Apakah diagnosis potensial dan kemungkinan telah ditulis dengan
benar?
• Apakah setiap masalah sudah diberi tanggal?
3. Untuk membuat perencanaan keperawatan agar lebih mudah dimengerti,
dapat menggunakan ilustrasi atau grafik.
• Tulislah tujuan dan kriteria hasil dengan jelas, spesifik, dapat diukur,
serta berhubungan dengan diagnosis keperawatan.
• Gunakan kata kerja perintah dalam menulis intervensi keperawatan.
• Tulislah rasional dan intervensi yang dilakukan.
• Gunakan pena dengan tinta hitam/biru dan selalu ditandatangani. Jika
salah, jangan gunakan tipe-x, tetapi dicoret kemudian bubuhi paraf di
tempat coretan.
• Pertahankan perencanaan sebagai data permanen klien.
• Bila memungkinkan, biarkan klien dan keluarga untuk berkontribusi
dan terlibat aktif dalam proses perencanaan.
• Tinjau ulang dan perbaiki perencanaan sesuai dengan perkembangan
kondisi klien setiap hari atau setiap periode tertentu.

 Contoh
 Independen : Melakukan rentang pergerakan sendi baik pasif maupun
aktif pada semua persendian yang kaku.
Interdependen : Jika perlu, lakukan orofaringeal suction.
Dependen : Pengobatan Valium 10 mg/6 jam.

 Contoh Intervens Psikososaal

Kekhawatiran (awareness): Diskusikan dengan klien bahwa ia tidak bisa
punya anak lagi setelah dilakukan histerektomi.
Ketakutan (fear): Berikan waktu yang cukup bagi klien untuk
mengekspresikan perasaan atas ketakutan untuk menghadapi operasi mayor.
Hubungan : Beri kesempatan dan anjurkan klien untuk membicarakan
dengan orang terdekat tentang perasaannya terkait kemungkinan untuk
mengadopsi anak.

 JENIS INTERVENSI
Intervensi keperawatan adalah aktivitas yang dilakukan oleh perawat untuk
memonitor status kesehatan; meminimalkan risiko; mengatasi atau mengontrol
masalah; membantu aktivitas sehari-hari seperti mandi, menyikat gigi, mencuci
rambut, dan lain-lain; dan meningkatkan kesehatan secara optimal dan mandiri.
Berikut ini penjelasan lebih lengkapnya.
 Pengkajian: Monitor Status Kesehatan Klien
Pengkajian harus direncanakan secara spesifik untuk mendeteksi, memonitor,
dan mengevaluasi masalah tertentu atau respons klien terhadap intervensi.
Pengkajian dilakukan pada setiap langkah dan intervensi keperawatan.
Pengkajian dilakukan sebelum, selama, dan sesudah melakukan tindakan.
 Contoh:
 Anda membantu klien turun dari tempat tidur. Anda harus yakin bahwa
klien cukup mampu untuk melakukan aktivitas tersebut. Anda monitor
reaksi klien terhadap intervensi yang Anda lakukan (apakah klien pusing
dan tidak bisa menjaga keseimbangan badan).

 Pengajaran
Pengajaran direncanakan secara spesifik untuk meningkatkan pengetahuan
klien tentang masalah tertentu, atau merupakan bagian dari intervensi.
Berikut ini adalah petunjuk untuk melakukan pengajaran.
1. Kaji kesiapan dan pengetahuan klien untuk mengembangkan rencana
pengajaran.
2. Pastikan pengajaran dilaksanakan dalam situasi yang tenang dan
lingkungan yang kondusif untuk melakukan intervensi.
3. Identifikasi metode belajar secara aktif (stimulasi, permainan, dan
audiovisual).
4. Gunakan bahasa dan istilah yang mudah dipahami oleh klien.
5. Tetapkan kriteria keberhasilan dari proses belajar.
6. Anjurkan klien untuk mengajukan pertanyaan tentang apa yang telah
diajarkan.
7. Beri waktu belajar yang longgar, sehingga tidak terlalu banyak informasi
yang diberikan pada satu kali pertemuan.
8. Berikan waktu untuk berdiskusi.
9. Libatkan keluarga atau orang terdekat dalam proses pembelajaran.

 Konseling
Konseling akan membantu klien untuk merubah gaya hidup dan membantu
mereka membuat keputusan yang tepat. Konseling juga penting untuk
mengeksplorasi motivasi klien dan menawarkan dukungan dengan
menggunakan teknik berkomunikasi secara terapeutik.

 Konsultasi
 Intervensi keperawatan juga harus melibatkan konsultasi ke tim kesehatan
lainnya (dokter, fisioterapi, bagian farmasi). Contoh: klien kesulitan menelan
pil, maka Anda bisa melakukan konsultasi dengan ahli farmasi. Apakah
mungkin mengubah bentuk obat yang diberikan.

 RUMUSAN INTERVENSI
Dalam tahap perencanaan intervensi keperawatan, perawat bekerja sama
dengan klien dan keluarga untuk mengindentifikasi tujuan yang diharapkan dan
intervensi keperawatan yang paling mungkin untuk dicapai klien.
Tujuan yang diharapkan dapat menggambarkan hasil yang diharapkan dapat
terjadi pada klien terkait masalah kesehatannya. Hasil yang diharapkan mengacu
pada kriteria yang spesifik dan dapat diukur, sehingga dapat dievaluasi apakah
tujuan yang telah ditetapkan dapat dicapai.
Untuk dapat membuat rumusan intervensi keperawatan (nursing order),
Anda harus menjawab pertanyaan di bawah ini.
1. Apa yang harus Anda lakukan untuk meminimalkan penyebab masalah?
2. Apa yang dapat dilakukan untuk meminimalkan masalah?
3. Bagaimana saya merangkai atau mengaitkan setiap intervensi untuk
mencapai tujuan atau kriteria hasil yang spesifik?
Petunjuk untuk Membuat Rumusan lntervensi
1. Tetapkan data dasar, yaitu data fokus yang berupa tanda dan gejala dan
masalah.
2. Periksa instruksi pengobatan yang berhubungan dengan intervensi
keperawatan dan kaitannya dengan masalah keperawatan (obat-obatan diet,
aktivitas, pemeriksaan diagnostik).
3. Jika Anda menggunakan standar asuhan keperawatan (critical pathway
/protokol), maka gunakan sebagai kerangka berpikir dan lakukan modifikasi
sesuai kondisi klien.
4. Identifikasi program pemantauan masalah yang potensial, yaitu:
a) apa yang akan Anda pantau;
b) seberapa sering masalah tersebut dipantau;
c) seberapa sering masalah tersebut dicatat.
5. Identifikasi intervensi pencegahan.
6. Yakinkan bahwa intervensi telah sejalan dengan terapi yang lain.
7. Pertimbangkan pilihan klien semaksimal mungkin.
8. Lakukan intervensi pendidikan kesehatan.
9. Konsultasi dengan profesi yang lain.
10. Yakinkan intervensi spesifik dengan kata kerja yang jelas.
 Contoh:
Diagnosis keperawatannya adalah risiko bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan riwayat pembedahan dan sakit pada lokasi insisi
operasi.

Maka, intervensi keperawatannya meliputi:

a) auskultasi suara paru tiap 4 jam;
b) bantu klien untuk melakukan batuk efektif dan latihan napas dalam
dengan menggunakan bantal untuk menahan lokasi insisi;
 c) jelaskan dan motivasi klien tentang pentingnya batuk efektif dan napas
dalam
d) catat suara napas dan produksi sputum tiap pertukaran shift.

Melaksanakan Instruksi Medis dengan Aman dan Efektif

Setelah tim medis membuat program pengobatan, maka selanjutnya
adalah tugas perawat untuk melaksanakannya. Program pengobatan tersebut
tentu saja dilaksanakan sesuai dengan keilmuan dan keterampilan yang
dimiliki perawat. Dalam melaksanakan program pengobatan tersebut secara
aman dan efektif, Anda bertanggung jawab secara mandiri. Sebelum
melaksanakan pemberian obat, Anda harus terlebih dahulu mengetahui hal-
hal berikut ini.
1. Tindakan apa yang akan dilakukan?
2. Mengapa tindakan itu dilakukan?
4. Bagaimana tindakan itu dilakukan?
5. Kapan dan seberapa sering tindakan tersebut dilakukan? Seberapa
banyak program pengobatan yang ada? Berapa lama dan dengan cara
bagaimana intervensi tersebut dilakukan?

Jika hal-hal tersebut belum jelas, maka Anda harus

meyakinkankannya dulu dengan melakukan klarifikasi.

 MENDOKUMENTASIKAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Bentuk dan metode dan dokumentasi asuhan keperawatan diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan klien dan Anda. Saat Anda pindah ke rumah sakit atau
institusi yang lain, maka yakinkan bahwa Anda telah memahami peraturan terkait
pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan yang ada di sana. Hal yang harus
tercantum di dalam rencana asuhan keperawatan adalah sebagai berikut.
1. Masalah yang paling penting pada klien (apakah telah teratasi atau membaik
saat klien pulang dari rumah sakit).
2. Intervensi yang direncanakan untuk memenuhi kebutuhan klien, termasuk
pengajaran dan perencanaan pulang.

Rencana Asuhan Keperawatan dan Standar Perencanaan dengan Sistem

Terkomputerisasi
Komputer bisa digunakan sebagai petunjuk untuk melakukan asuhan keperawatan.
Sebagai perawat, Anda bertanggung jawab untuk:
1) Mendeteksi perubahan status klien yang mungkin kontraindikasi dengan
penggunaan rencana yang ada di komputer;
2) Menggunakan penilaian yang baik tentang bagian-bagian dan rencana, mana
yang bisa diaplikasikan pada klien dan mana yang tidak;
3) Mengenali kapan masalah tidak sesuai dengan rencana yang ada dalam
komputer.
Sebagai parawat, Anda bertanggung jawab untuk meyakinkan bahwa ada beberapa
masalah atau diagnosis yang berkembang dan mendekati kriteria hasil dalam rencana
asuhan keperawatan. Untuk melakukannya, diperlukan adaptasi terhadap standar
perencanaan dan pengembangan sesuai kondisi klien.

 RANGKUMAN
Diagnosis keperawatan adalah seni dalam mengidentifikasi penyakit dan
tanda dan gejala yang ada. Selain itu juga merupakan pernyataan atau kesimpulan
yang berfokus pada sifat dasar dan kondisi atau masalah.
Rencana asuhan keperawatan didasarkan atas pengkajian klien dan
diagnosis keperawatan yang teridentifikasi. Selama tahap pembuatan kriteria hasil
pada perencanan, langsung ditetapkan intervensi yang akan dilakukan. Rencana
asuhan keperawatan ditulis dan dimasukkan ke dalam rekam medis.
 Kriteria hasil dirumuskan dengan menggunakan kata “akan dicapai” Tujuan
perencanaan pulang digambarkan sebagai suatu kondisi yang diantisipasi terjadi
pada klien setelah pulang nanti. Tujuan jangka panjang menggambarkan kondisi
untuk mengatasi masalah yang ada pada diagnosis keperawatan. Sedangkan tujuan
jangka pendek ditujukan untuk mengatasi etiologi dan masalah. Tujuan harus
ditulis secara tepat, berorientasi pada klien, dapat diobservasi, diukur, ada batasan
waktu saling menguntungkan, dan realistis.
Intervensi dibuat setelah tujuan jangka panjang dan pendek ditetapkan. Jenis
intervensi keperawatan antara lain: manajemen, psikososial, pengajaran,
konsultasi, dan observasi. Intervensi keperawatan dipilih berdasarkan kebutuhan
dan keperluan masalah. Mengkomunikasikan rencana asuhan keperawatan dapat
dilakukan dengan berdiskusi dengan klien dan mendokumentasikannya sebagai
rekam medis.

 TUGAS
Perhatikan diagnosis keperawatan berikut ini!
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia otot jantung; ditandai dengan nyeri
dada, frekuensi nadj 100 x/menit, riwayat merokok, kelelahan, dan bicara
lambat.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret;
ditandai dengan batuk, sekret berwarna hijau, dan tidak nafsu makan.
3. Gangguan istirahat: tidur berhubungan dengan kesulitan bernapas; ditandai
dengan batuk terus menerus dan kelelahan.
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan asupan yang tidak adekuat; ditandai dengan nafsu
makan buruk, kelemahan, batuk dengan sputum berwarna hijau, dan asupan
cairan 1000 ml/24 jam.
5. Risiko gangguan pola eliminasi: konstipasi berhubungan dengan asupan
cairan dan serat yang tidak adekuat.
6. Ketidakmampuan dalam melakukan perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan fisik; ditandai dengan nyeri dada, kelemahan, dan batuk.
7. Potensial dikembangkan: motivasi perubahan perilaku.

 PERTANYAAN
1. Buat tujuan klien saat pulang nanti (discharge outcome).
2. Buat tujuan jangka panjang dan jangka pendek untuk setiap diagnosis
keperawatan.
3. Buat rencana tindakan keperawatan yang mencakup aspek-aspek berikut ini.
 Memantau status kesehatan.
 Meminimalkan risiko.
 Mengatasi atau mengontrol masalah.
 Membantu aktivitas sehari-hari seperti mandi, menyikat gigi, mencuci
rambut, dan lain-lain.
 Meningkatkan kesehatan secara optimal dan mandiri.
4. Sebutkan 3 tujuan utama dan kriteria hasil untuk tiap diagnosis.
5. Jika Anda mengidentifikasi dan memutuskan bahwa kriteria hasil tidak
dalam tanggung jawab perawat, maka apa yang akan Anda lakukan?
6. Sebutkan 5 komponen yang ada di dalam pernyataan kriteria hasil.
7. Pelajari kriteria hasil di bawah ini. Beri tanda B pada pernyataan yang
benar, dan S pada pernyataan yang salah, lalu tuliskan pernyataan yang
benar.

a. Jon akan mengetahui 4 kelompok makanan dasar pada tanggal 1 April

2009.
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
b. Ny. E akan memperlihatkan cara menggunakan alat bantu berjalan
tanpa bantuan pada hari Sabtu.
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
c. Nafsu makan Tn. M akan meningkat pada tanggal 11 Mei 2009.
 .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
d. Jana akan mengalami penurunan berat badan sampai dengan 5 kg.
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
e. Tn. C akan merasa rasa sakitnya menurun pada hari Selasa.
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
8. Tn. T menunjukkan tanda-tanda sebagai berikut.
(DS : Data subjektif; DO: Data objektif).
DS : Klien meminta jalan napasnya dibersihkan dengan menggunakan
suction.
DO : Keluar sekret dan selang trakeostomi.
Diagnosis keperawatannya adalah:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
9. Tn. B menunjukkan tanda-tanda sebagai berikut.
DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan selama 2 minggu karena
depresi.
DO : Klien kehilangan berat badan sebesar 5 kg sejak 2 minggu.
Diagnosis keperawatannya adalah:
...................................................................................................................................
10. Nn. L menunjukkan tanda-tanda sebagai berikut.
DS : Klien mengatakan merasa depresi dan tidak bisa mengontrol
aktivitas sehari-hari.
DO : Klien mengalami kelumpuhan pada bagian ekstremitas atas dan
bawah. Klien dijadwalkan untuk fisioterapi.
Diagnosis keperawatannya adalah:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
11. Pilihlah diagnosis yang sesuai dengan data yang ada.
 Diagnosis:
A. Risiko aspirasi
B. Intoleransi aktivitas
C. Cemas
D. Risiko gangguan integritas kulit
E. Takut
F. Pola napas tidak efektif
G. Bersihan jalan napas tidak efektif
H. Gangguan integritas kulit
a.
Pengkajian data untuk Tn. B
DS : Klien mengatakan, “Saya merasa lelah sepanjang waktu”
DO : Napas sesak saat berjalan 5 meter, frekuensi nadi 120 x/menit,
anemis, Hb 7 mg/dl.
b.
Pengkajian terhadap Tn. J
DS : Klien mengeluh mual.
DO : Gigi geraham klien terpukul.
c. _____________________
Pengkajian terhadap Tn. C
DS :Klien menyatakan sangat takut, tetapi tidak tahu apa penyebabnya.
DO: Klien tampak cepat lelah dan tidak ada kontak mata.
12. Jawablah pertanyaan berikut dengan singkat.
a. Sebutkan 2 kategori intervensi.
b. Sebutkan 3 contoh kata kerja yang bisa Anda gunakan untuk membuat
intervensi keperawatan (nursing order).
13. Diagnosis keperawatan:
Risiko gangguan intergritas kulit berhubungan dengan tirah baring dan
hilangnya sensasi pada ekstremitas bawah.
Kriteria hasil:
Kulit tetap sehat dan utuh sementara klien tirah baring yang ditandai dengan
tidak adanya tanda kemerahan dan lecet pada kulit

Buatlah 4 intervensi yang dapat Anda lakukan untuk mengatasi masalah di

atas.
 BAB 5
TAHAP IMPLEMENTASI

Dalam situasi klinik, terkadang Anda tidak terlibat langsung dalam

perencanaan asuhan keperawatan. Anda cenderung lebih sering terjun langsung
pada tahap implementasi berdasarkan perencanaan yang telah dibuat oleh rekan
Anda. Bahkan terkadang, implementasi sudah dilakukan, sehingga Anda hanya
mendapatkan laporan dari apa yang telah dilakukan.
Sebelum Anda melakukan implementasi keperawatan, maka perlu dilakukan
persiapan yang meliputi persiapan alat, klien, serta pengkajian ulang.

 PERSIAPAN UNTUK PELAKSANAAN IMPLEMENTASI

Sebelum Anda melaksanakan implementasu keperawatan, tentunya Anda
harus menerima laporan dari perawat shift sebelumnya. Hal ini dilakukan demi
terciptanya asuhan keperawatan yang berkesinambungan dan berkelanjutan.
Dalam persiapan perlaporan, Anda harus belajar tentang masalah klien,
penanganan umum yang dilakukan, dan kesiapan formulir yang diperlukan. Hal-
hal tersebut merupakan kunci dari efisiensi kerja pertukaran shift. Namun, sering
kali waktu yang tersedia untuk mempersiapkannya sangat sedikit. Sebenarnya,
jika kita mempersiapkan diri sebelum bekerja, maka kita akan akan lebih percaya
diri dan dan kompeten dalam memberikan asuhan keperawatan.
Setelah melakukan intervensi keperawatan, tahap selanjutnya adalah
mencatat intervensi yang telah dilakukan dan evaluasi respons klien. Hal ini
dilakukan karena pencatatan akan lebih akurat bila dilakukan saat intervensi
masih segar dalam ingatan. Tulislah apa yang diobservasi dan apa yang dilakukan.

 MEMBERIKAN LAPORAN
Memberikan laporan adalah suatu pekerjaan yang penuh tantangan karena
pada saat pertukaran shift banyak sekali distraksi dan interupsi yang terjadi.
Kondisi tersebut menuntut perawat untuk mampu menulis semua informasi yang
dilaporkan oleh perawat shift sebelumnya dengan cepat. Perawat pada shift
sebelumnya bisa mengenal klien dengan baik, tetapi lupa menceritakan pada Anda
tentang sesuatu yang harusnya Anda ketahui.
Dengan menggunakan format khusu pada saat memberikan laporan, maka
Anda dapat terhindar dari kelupaan memberikan data yang penting bagi shift
selanjutnya. Selain itu, Anda bisa tetap focus dalam memberikan laporan.
Berikut ini adalah manfaat dari format yang digunakan saat pemberian
laporan.
1. Anda mendapatkan informasi lebih banyak dan lam waktu singkat.
2. Anda dapat mengorgaisasi informasi yang didapat sewaktu Anda mengisi
format kosong tersebut, khususnya bila informasi yang diberikan oleh rekan
Anda tidak terorganisasi dengan baik.
3. Anda dapat dengan cepat mengidentifikasi informasi apa yang belum Anda
dapatkan dengan melihat format yang belum terisi, sehingga Anda punya
kesempatan untuk menanyakannya.
4. Anda dapat menggunakan lembaran kerja untuk catatan selama Anda
bekerja hari itu. Saat Anda harus memberikan laporan, maka laporan yang
Anda berikan nanti akan lebih terorganisasi dan komprehensif, karena
semua informasi dalam lembaran kerja Anda tercakup secara sistematis.

Bila Anda belum memiliki lembaran kerja, sebaiknya Anda

mengembangkan sendiri. Gunakan secara konsistens, maka Anda akan sangat
terkejut betapa hal tersebut sangat membantu Anda bekerja secara terorganisasi.

 MEMBUAT PRIORITAS HARIAN

Menetapkan prioritas implementasi setiap hari prinsipnya dengan
menetapkan prioritas saat membuat rencana asuhan keperawatan. Perbedaannya
adalah prioritas setiap hari difokuskan pada implementasi apa yang dilakukan
berdasarkan apa yang telah direncanakan.
 Berikut ini adalah langkah-langkah untuk membuat prioritas harian.
1. Sebelum Anda menerima laporan dari shift sebelumnya, lakukan ronde
singkat pada semua klien di ruangan Anda. Ambil rencana asuhan yang
telah dibuat dan pelajari secara singkat. Hal ini akan membantu Anda
mengidentifikasi masalah apa yang harus segera diimplementasikan.
2. Segera setelah Anda mendapatkan laporan dari shift sebelumnya, lakukan
klarifikasi informasi-informasi penting, seperti pemberian cairan intravena
dan fungsi dari alat-alat. Hal ini akan membantu Anda menghindari
kesalahpahaman.
3. Identifikasi masalah yang penting (misalnya : keluhan nyeri dada dan infuse
yang tidak jalan) dan lakukan tindakan yang segera dan tepat untuk
mengatasi masalah tersebut.
4. Buat daftar masalah, termasuk diagnosis keperawatan dan kolaboratif.
5. Ajukan pertanyaan berikut.
a. Apa masalah yang harus diatasi hari ini? Apa yang akan terjadi apabila
saya tunda?
b. Apa masalah yang harus saya monitor hari ini? Apa yang akan terjadi
bila saya tidak memonitornya?
c. Untuk mencapai semua kriteria hasil keperawatan, apa masalah utama
yang harus saya atasi , kurangi, dan control hari ini?
d. Masalah klien mana yang dapat saya atasi hari ini?
Anda tidak dapat melakukan begitu banyak hal dalam satu hari. Dengan
menjawab pertanyaan di atas, Anda dapat membuat keputusan apa yang bisa Anda
lakukan hari ini. Berikut adalah cara dalam membuat keputusan.
1. Tentukan masalah-masalah yang harus diatasi, dikurangi, atau dikontrol
dalam daftar masalah Anda. Hal ini akan membantu Anda untuk
mendapatkan gambaran secara keseluruhan dari tugas-tugas Anda hari itu.
2. Putuskan apa yang bisa dilakukan oleh keluarga atau orang terdekat klien,
dan apa yang bisa didelegasikan ke perawat pembantu.
3. Buat lembar kerja yang mencatat secara detail/rinci tentang apa yang telah
dilakukan hari ini. Pastikan jadwal yang rutin, seperti waktunya klien
 makan, tidak terlupakan. Anda akan mengalami banyak distraksi selama
Anda bekerja seharian. Anda akan kesulitas dalam mengingat apa yang akan
dan sudah dilakukan. Oleh karena itu, buatlah catatan sesegera mungkin.

 PENGKAJIAN ULANG
Mengkaji status kesehatan klien sebelum melakukan intenvensi serta
melakukan pengkajian ulang untuk memonitor respons klien terhadap asuhan
yang diberikan merupakan kunci informasi untuk merencanakan asuhan
keperawatan secara tepat. Bagaimana respons klien? Apakah tujuan dan
merencana asuhan telah tercapai? Jika tidak ada perubahan, apa yang harus
dilakukan?
Waktu Anda untuk melakukan asuhan keperawatan secata langsung ke klien
sangat terbatas. Oleh karena itu, saat Anda melakukan tindakan ke klien,
lakukanlah pengkajian status kesehatan klien sekaligus. Contohnya, saat Anda
memandikan klien, lakukan pengkajian terhadap kondisi kulit dan status mental
klien.
Di bawah ini adalah contoh kasus yang menunjukkan betapa pentingnya
untuk tetap membuka hati dan pikiran saat melakukan intenvensi rutin sehari-hari.
 Contoh Kasus
Saat menerima opran pergantian shift, perawat J mendapatkan data bahwa
Ny. F dia tidak mau mobilisasi dan melakukan apapun. Saat perawat J akan
memberikan obat ke Ny. F, dia mengatakan “kelihatannya Anda lelah,
mungkin ada sesuatu yang membuat Anda merasa lelah?” Ny. F berespons
dengan mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur lelap selama seminggu karena
anak perempuannya baru saja didiagnosis menderita kanker payudara. Ny. F
takut anaknya akan meninggal. Perawat J berespons secara positif dengan
menjelaskan tentang kanker payudara, yang bila ditemukan secara dini
mempunyai prognosis yang baik. Pada malam berikutnya, Ny. F terlihat
sudah melakukan mobilisasi dan terjadi kemajuan yang baik terhadap
kondisinya. Saat perawat J dating untuk memonitor klien disebelahnya,
dengan berbisik Ny. F mengucapkan terima kasih pada perawat J.
 MELAKUKAN INTERVENSI
Melakukan intervensi keperawatan berarti mempersiapkan dan melakukan
intervensi; memonitor respons; dan membuat perubahan-perubahan penting.
 Persiapan intervensi
Sebelum Anda melakukan intervensi, yakinkan diri Anda bahwa Anda tahu
apa, kenapa, dan bagaimana Anda melakukan tindakan keperawatan
tersebut. Selain itu juga tahu bagaimana Anda mengurangi risiko bahaya
selama Anda melakukannya. Berikut ini adalah langkah-langkah persiapan
untuk melakukan tindakan.
1. Kaji ulang rencana, yakinkan bahwa Anda tahu prinsip dan rasional dan
intervensi yang akan dilakukan.
2. Pastikan bahwa Anda memiliki kualifikasi, keterampilan, dan otonomi
untuk melakukan intervensi tersebut.
3. Cari protokol, prosedur, petunjuk, atau standar untuk intervensi tersebut
yang ada di ruangan.
4. Kaji status kesehatan klien saat itu dan putuskan apakah intervensi
masih tepat dan sesuai dengan kondisi klien saat itu.
5. Perkirakan kriteria keberhasilan dan intervensi yang lakukan.
6. Lakukan persiapan alat dan personel. Yakinkan bahwa Anda
mempunyai cukup waktu dan lingkungan kondusif untuk melakukan
intervensi tersebut.
7. Libatkan orang yang terdekat dengan klien. Jelaskan apa yang akan
dilakukan, kenapa harus dilakukan, berapa lama intervensi tersebut
dilakukan, dan beri kesempatan pada klien dan keluarga untuk bertanya.

 Melakukan Intervensi
Setelah Anda menyiapkan intervensi, berarti Anda siap untuk
melakukannya. Jika Anda mempersiapkannya dengan baik, maka tujuan
akan tercapai. Bila tujuan tidak tercapai, mungkin telah terjadi kesalahan.
Bila Anda tidak dapat mencapai kriteria keberhasilan yang telah
ditetapkan, maka jawablah pertanyaan di bawah ini.
 1. Apakah saya sudah melakukannya dengan benar?
2. Apakah diagnosisnya benar? Apakah masalah atau etiologinya
berubah?
3. Apakah ada intervensi penunjang yang harus dilakukan?
4. Apakah saya melupakan sesuatu? Apakah saya perlu minta pendapat
orang lain?
Selalu lakukan intervensi dengan pemahaman yang penuh dengan rasional
dan prinsip terkait intervensi tersebut. Obeservasi secara ketat respon klien
terhadap intervensi. Jika Anda tidak mendapatkan respons yang diinginkan,
mulailah bertanya dan temukan jawabannya sebelum melakukan intervensi
berikutnya. Saat Anda telah menemukan kesalahan yang terjadi, buatlah
perubahan penting, catat ke dalam rencana dalam rencana asuhan
keperawatan sesuai kebutuhan.

 Kunci Utama untuk Melakukan Delegasi Tugas

Ada 4 benar yang digunakan dalam melakukan delegasi, yaitu sebagai
berikut.
1. Benar tugas (ada dalam lingkup intervensi keperawatan).
2. Benar orang (kemampuan dan kompetensi utnuk melakukannya).
3. Benar komunikasi yang digunakan (penjelasan terhadap tugas yang
didelegasikan, tujuannya, dan laporan apa yang Anda inginkan).
4. Benar evaluasi yang dilakukan (waktu untuk melakukan evaluasi
respons klien adalah sebelum dan sesudah dilakukannya tindakan
keperawatan).
Tambahan:
1. Kapan Anda seharusnya melakukan pendelegasian.
2. Tugas apa yang seharusnya Anda delegasikan.
3. Bagaimana seharusnya Anda mendelegasikan tugas.
 PENDOKUMENTASIAN IMPLEMENTASI
Setelah Anda melakukan intervensi keperawatan, maka selanjutnya tugas
Anda adalah segera mencatat intervensi yang telah dilakukan dan hasil evaluasi
yang dilakukan terhadap respons klien. Ada dua alasan untuk melakukan ini,
yaitu:
1) Pencatatan Anda akan lebih akurat bila dilakukan saat intervensi masih
segar di ingatan Anda;
2) Tulislah apa yang diobservasi dan dilakukan.

Tujuan membuat pencatatan adalah:

1) Untuk mengomunikasikan asuhan keperawatan kepada tim kesehatan
lainnya yang memerlukan informasi apa yang telah Anda lakukan dan
bagaimana respons klien;
2) Membantu dalam mengidentifikasi pola perubahan status kesehatan klien;
3) Memberikan dasar untuk evaluasi, penelitian, dan meningkatkan kulitas
asuhan keperawatan;
4) Merupakan dokumen legal yang nanti dapat digunakan di pengadilan. Bila
ada masalah dengan hukum, catatan Anda dapat menjadi teman baik yang
akan melindungi sekaligus musuh nantinya di pengadilan. Pertahanan
terbaik adalah dengan mencatat semua hal yang diobservasi dan dilakukan
dengan benar dan akurat.

 Tipe Implementasi
Tipe implemetasi berdasarkan tujuan dokumentasi adalah sebagai berikut.
1. Implementasi terapeutik
Dokumentasi ini ditujukan untuk mengurangi atau meringankan
masalah klien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan kesehatan
dan tingkat paling tinggi yang mungkin dapat dicapai setiap individu.
Terdiri atas 2 jenis, yaitu:
 • Tindakan keperawatan, yang merupakan wewenang mandiri
perawat;
• Tindakan kolaborasi, merupakan tindakan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat dengan berkolaborasi dengan medis atau
tim kesehatan lain.
2. Implementasi survei
Proses yang membutuhkan ketajaman perawat untuk mengobservasi
dan mengukur, sehingga evaluasi yang akurat dan perkembangan
status klien dapat dinilai.
 Implementasi yang Membutuhkan Pendokumentasian Khusus
Implementasi yang membutuhkan pendokumentasian khusus antara lain
sebagai berikut.
1. Tindakan invasif yang mengakibatkan komplikasi akibat pemasangan
alat pada klien.
2. Tindakan invasif yang cukup besar, seperti pemasangan selang
endotrakeal.
3. Tindakan invasif yang memerlukan pendokumentasi khusus dan
perawat, misalnya:
• suction dan hidung dan trakea;
• perawatan trakeostomi;
• pengangkatan dan pemberian makan melalui NGT setelah
jejunektomi;
• pengankatan drain:
• pemberian transfusi darah;
• pengambilan sampel;
• pemeriksaan gula darah;
• enema;
• kateterisasi urine;
• irigasi luka;
• perawatan ulkus dekubitus;
• observasi kateter Swanganz;
 • observasi CVP;
• pendidikan kesehatan klien.
 Pedoman untuk Membuat Catatan yang Efektif
Untuk membuat catatan yang efektif diperlukan pengetahuan, keterampilan,
dan pengalaman. Dengan meningkatkan kemampuan dalam mengkaji klien dan
membedakan antara hasil yang normal dan abnormal, maka kemampuan untuk
mencatat juga akan meningkat dengan sendirinya. Lakukan latihan di bawah ini
untuk meningkatkan kemampuan pencatatan Anda.
1. Latihan menggunakan metode pencatatan yang spesifik, yang akan
digunakan saat bertugas nanti.
2. Bacalah catatan untuk mempelajari situasi nyata.
3. Saat Anda membaca catatan, tanyakan pada diri Anda: Apa diagnosisnya?
Di mana tanda dan gejalanya muncul? Apa yang mereka lakukan untuk
mengatasi masalah klien? Bagaimana respons klien?

 Petunjuk Pembuatan Catatan Keperawatan

Berikut ini adalah petunjuk untuk membuat catatan keperawatan.
1. Lakukan pencatatan sesegera mungkin setelah intervensi dilakukan.
2. Ikuti petunjuk penulisan yang ada di format sesuai dengan prosedur
dan protokol yang ada.
3. Catat tindakan yang penting (misalnya: segera setelah pemberian
obat), agar perawat lain tahu bahwa tindakan itu telah dilakukan.
4. Selalu catat perubahan dan status normal yang terjadi pada klien.
5. Gunakan pola dalam mencatat, seperti:
• AIRA (Assessment/pengkajian, Intervensi, Respons, Action/
tindakan);
• DAT (Data, Action/tindakan, Respons);
• DIE (Data, Intervensi, Evaluasi);
• PIE (Problem, Intervensi, Evaluasi).
6. Lakukan pencatatan secara cermat. Catat gambaran waktu dan
kejadian, misal: mengukur tekanan darah pukul 10.00.
7. Jangan menggunakan bahasa atau kalimat yang bersifat menghakimi.
Tuliskan sesuai kenyataan.
 Contoh
Salah : Klien marah dan agresif.
Benar : Klien berteriak, “Menjauhlah dari saya! Atau saya
pukul kalian!”
8. Jangan menggunakan kalimat yang tersamar atau sulit untuk dinilai.
 Contoh
Salah : Klien dapat menggambarkan diet rendah garam secara
tepat.
Benar : Klien dapat menyebutkan 3 jenis makanan yang harus
dihindari.
9. Tulislah dengan singkat. Tidak perlu menuliskan kalimat secara
lengkap atau panjang.
 Contoh
Benar : Melatih klien untuk duduk di kursi selama 10 menit.
Tidak ada efek samping.
Salah : Melatih klien untuk duduk di kursi selama 10 menit.
Klien terlihat beradaptasi dengan baik, karena tidak
nampak adanya efek samping dan latihan tersebut.
10. Tulis nama secara konsisten pada setiap tindakan yang dikerjakan.
11. Buatlah garis pada daerah yang tidak terpakai, sebelum atau sesudah
tanda tangan, agar tidak ada yang dapat menambahkan kalimat lain.
12. Bila lupa untuk mencatat dalam grafik, catatlah dalam catatan
keperawatan. Tulis: “terlambat dimasukkan”.
HARI/TGL INTERVENSI DAN RESPONS TANDA TANGAN
17/5/2009 Terlambat dicatat- hasil pemeriksaan Tanda tangan
Pkl.15.00 feses klien : terlihat darah pada saat Nama jelas
bab jam 10 pagi ini…………….. Status
(mahasiswa/perawat
primer)………………..
 13. Catat bila ada perubahan penolakan dari klien terhadap tindakan
keperawatan yang akan dilakukan.

HARI/TGL INTERVENSI DAN RESPONS TANDA TANGAN

17/5/2009 Menyiapkan klien untuk fisioterapu.
Pkl. 10.00 Klien menolak dengan berkata “tidak
ada gunanya fisioterapi.” Nama
perawat………………………………

 TUGAS
Lihat tugas perencanaan asuhan keperawatan yang Anda buat. Setelah Anda
melakukan semua perencanaan, tulislah setiap tindakan yang Anda lakukan
di catatan keperawatan. Format yang digunakan sama dengan contoh yang
ada.
 BAB 6
TAHAP EVALUASI

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Namun, evaluasi dapat
dilakuakn pada setiap tahap dari proses keperawatan. Evaluasi mengacu kepada
penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini, perawat menemukan penyebab
mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal (Alfaro-Lefevre,
1994)
Pada tahap evaluasi, perawat dapat menukan reaksi klien terhadap intervensi
keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apakah sasaran dari rencana
keperawatan telah dapat diterima. Perencanaan merupakan dasar yang mendukung
proses evaluasi. Selain itu juga dapat menetapkan kembali informasi baru yang
ditunjukkan oleh klien untuk mengganti atau menghapus diagnosis keperawatan,
tujuan, atau intervensi keperawatan. Namun, Anda harus tetap ingat bahwa
menentukan target dari hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara
perawat dank lien (Yura dan Walsh, 1988).
Evaluasi berfokus pada klien, baik itu individu ataupun kelompok. Proses
evaluasi memerlukan rencana beberapa ketrampilan, antara lain; kemampuan
menetapkan rencana asuhan keperawatan, pengetahuan mengenai standar asuhan
keperawatan, respons klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan
pengetahuan tentang konsep keperawatan.
Evaluasi penting dilakukan untuk menilai status kesehatan klien setelah
tindakan keperawatan. Selain itu juga untuk menilai pencapaian tujuan, baik
tujuan jangka panjang maupun jangka pendek, dan mendapatkan informasi yang
tepat dan jelas untuk menerukan, memodifikasi, atau menghentikan asuhan
keperawatan yang diberikan.
Evaluasi hanya bisa dilakukan apabila tujuan dapat diukur. Pada beberapa
kasus, tujuan tidak dapat dicapai karena kondisi klien. Oleh karena itu, perawat
bersama-sama dengan klien kembali menyusun tujuan yang diharapkan dapat
diukur. Meskipun factor-faktor ini diidentifikasi pada tahap pengkajian, tetapi
factor ini harus dinilai lagi pada tahap evaluasi terutama saat persiapan/
perencanaan klien pulang.
Kritis dalam evaluasi berarti evaluasi dilakukan secara hati-hati dan
terperinci. Hal ini merupakan kunci dari keberhasilan evaluasi pencapaian tujuan.
Adapun tujuan melakukan pencatatan hasil evaluasi adalah sebagai berikut :
1. Menilai pencapaian kriteris hasil dan tujuan.
2. Mengidentifikasi variabel-variabel yang memengaruhi pencapaian tujuan.
3. Membuat keputusan apakah rencana asuhan diteruskan atau dihentikan.
4. Melanjutkan, memodifikasi, atau mengakhiri rencana.

 JENIS-JENIS EVALUASI
Evaluasi dibagi menjadi 2 jenis, yaitu sebagai berikut.
1. Evaluasi formatif
Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat
terhadap respons klien segera setelah tindakan. Biasanya digunakan
dalam catatan keperawatan.
2. Evaluasi sumatif
Menggambarkan rekapitulasi dari observasi dan analisis status
kesehatan klien dalam satu periode. Evaluasi sumatif menjelaskan
perkembangan kondisi dengan menilai apakah hasil yang diharapkan
telah tercapai. Perawat menggunakan pendokumentasian dari
pengkajian dan kriteria hasil yang diharapkan sebagai dasar untuk
menulis evaluasi sumatif. Tanpa informasi ini, evaluasi sumatif tidak
mungkin dapat dilakukan. Evaluasi ini berbentuk catatan naratif. Untuk
evaluasi sumatif khusus, dapat dikembangkan dalam bentuk diagram
(chart). Laporan/pencatatan dapat dilakukan per minggu atau per bulan.
Berikut ini adalah tipe-tipe evaluasi yang dilakukan dalam suatu proses
keperawatan.
1. Evaluasi Tujuan
Focus pada hasil, tujuan keperawatan (mana tujuan yang tercapai), dan
tingkat kepuasan klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
 2. Evaluasi Proses
Focus pada bagaimana proses asuhan keperawatan diberikan. Apakah
pengkajian dengan baik, apakah intervensi dilakukan secara konsisten,
dan apakah tujuan telah tercapai.
3. Evaluasi struktur
Focus pada persiapan lingkungan dimana asuhan keperawatan diberikan
(peraatan, lingkungan, pola saraf, dan komunikasi).

 PETUNJUK PENCATATAN HASIL EVALUASI

Dalam membuat catatan evaluasi dibutuhkan juga petunjuk-petunjuk.
Berikut ini adalah petunjuk untuk pembuatan catatan evaluasi.
1. Awali pembuatan evaluasi dengan data yang mendukung.
 Contoh
Pada klien dengan indark miokard, tujuan dari tindakan
keperawatannya adalah memperbaiki toleransi aktivitas dengan
menstabilkan status kerdiak. Maka, data pendukung untuk evaluasi
tindakan pada klien ini adalah : klien tidak sesak, tidak ada
gambaran tidak nyaman.
2. Dokumentasikan intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif yang
menggambarkan respons klien terhadap pengobatan dan prosedur.
 Contoh
Setelah mendapatkan obat, klien merasa mengantuk. Klien segera
istirahat di tempat tidur. Output urine melalui kateter, jumlah 300
ml, warna kuning jernih.
3. Gunakan evaluasi sumatif ketika klien keluar dari rumah sakit karena
dipindahkan ke bagian rumah sakit lain atau pulang. Untuk perawatan
jangka panjang, buatlah ringkasan perkembangan kondisi klien untuk
mingguan/bulanan.
4. Catatlah evaluasi sumatif untuk setiap kriteria hasil dari perencanaan
keperawatan.
  Contoh:
Hasil yang diinginkan: Ambulasi klien meningkat secara progresif
sepanjang koridor pada hari ke-3.
Evaluasi sumatif: Setelah mengikuti program fisioterapi selama 5
hari, klien dapat berjalan sejauh 300 meter dan naik turun 6 anak
tangga tanpa bantuan.
5. Tulislah evaluasi yang menggambarkan perkembangan kondisi klien
terhadap pencapaian tujuan.
 Contoh
Tujuan: Nyeri dapat dikontrol setelah mendapat pengobatan.
Evaluasi: Obat anti nyeri diberikan 30 menit yang lalu, klien
tampak tetap gelisah serta enggan untuk batuk dan napas dalam.
6. Lakukan revisi terhadap rencanakeperawatan dan dokumentasikan bila
timbul masalah keperawatan baru, terjadi perubahan kondisi klien,
ketika kriteria hasil tidak tercapai, dan ketika intervensi yang dilakukan
tidak efektif.

 TAHAP-TAHAP PROSES
Berikut ini adalah tahap-tahap yang dianjurkan saat melakukan evaluasi.
1. Tentukan status kesehatan klien saat ini dan kesiapan klien
menghadapi proses pengkajian untuk menilai pencapaian tujuan.
2. Lihat kembali tujuan-tujuan yang ada di dalam rencana asuhan
keperawatan. Contohnya: Klien mengatakan, “Saya dapat berjalan
tanpa bantuan sepanjang 10 meter.”
3. Bandingkan apakah klien dapat melakukan apa yang ada dalam kriteria
pencapaian tujuan. Contoh: Klien dapat berjalan tanpa bantuan
sepanjang 10 meter, tetapi tidak bisa mempertahankan keseimbangan
pada akhir dan latihan.
4. Putuskan untuk mengembangkan pencapaian tujuan dengan menjawab
pertanyaan berikut.
 • Apakah tujuan sudah tercapai secara penuh?
• Apakah sebagain tujuan dapat tercapai?
• Apakah semua tujuan belum tercapai?
5. Catat hasil temuan pada rekam medik klien (catatan keperawatan dan
perkembangan).

 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI PENCAPAIAN

TUJUAN
Pencapaian tujuan dipengaruhi oleh berbagai faktor, baik yang berasal dari
klien maupun dan lingkungan keluarga atau rumah sakit. Identifikasi faktor-faktor
yang memengaruhi pencapaian tujuan. Proses identifikasi variabel yang
memengaruhi pencapaian tujuan memerlukan analisis terhadap informasi yang
didapat dan hasil pengkajian pada klien dan catatan progresif klien. Oleh karena
itu, Anda perlu meninjaunya kembali dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut ini.
1. Apakah tujuan yang dibuat realistis dan tepat untuk klien?
2. Apakah intervensi telah dilakukan secara konsisten seperti yang
direncanakan?
3. Apakah ada masalah baru atau perubahan respons klien yang dapat dideteksi
secara dini?
4. Apakah perubahan yang dibuat sudah tepat?
5. Apa pendapat klien tentang tujuan yang telah tercapai?
6. Apa faktor yang menghambat perkembangan dan kemajuan kondisi klien?
7. Apa faktor yang menunjang perkembangan dan kemajuan kondisi klien?
8. Apakah literatur yang diperlukan, seperti hasil penelitian dan artikel, telah
tersedia?

 MODIFIKASI RENCANA ASUHAN

Bila klien tidak dapat mencapai tujuan yang telah ditetapkan, maka
lanjutkan rencana asuhan keperawatan. Namun, Anda perlu mengetahui bahwa
evaluasi terhadap faktor yang menghambat dan menunjang pencapaian tujuan
harus dilakukan berkali-kali. Tanamkan di dalam pikiran Anda bahwa kegagalan
mencapai tujuan harus dievaluasi secara keseluruhan.
Modifikasi rencana asuhan keperawatan dilakukan bila tujuan tetap tidak
tercapai, timbul masalah atau faktor risiko baru, atau Anda berhasil
mengidentifikasi cara baru yang lebih efektif.

 EVALUASI SISTEMATIS UNTUK MENINGKATKAN QUALITY

IMPROVEMENT
Konsep dari peningkatan kualitas didasarkan pada filosofi bahwa kualitas
harus selalu ditingkatkan. Setiap institusi pelayanan memiliki Quality
Impovement (QI) yang harus diperiksa dan ditingkatkatkan melalui pencarian
literatur terhadap riset dan artikel yang terkait berhubungan aktiftas keperawatan
yang sedang dilaksanakan dan evaluasi pencatatan status klien.

 PERAN PERAWAT
Semua perawat bertanggung jawab untuk berpartisipasi dalam peningkatan
kualitas asuhan keperawatan. Walaupun peningkatan mutu pelayanan tampak
lama dan kompleks, tetapi sebagai perawat yang memberikan asuhan keperawatan
secara langsung ke klien, Anda memiliki posisi yang unik untuk berkontribusi
secara langsung di dalamnya. Oleh karena itu, perhatikan bagaimana pentingnya
dokumen yang Anda buat. Catatan yang dibuat akan menguntungkan bagi kedua
belah pihak, baik klien maupun perawat. Peningkatan mutu pelayanan
keperawatan mungkin terlihat kompleks dan detail, tetapi membuat pekerjaan
yang Anda lakukan lebih efisien.

 TUGAS
Setelah semua intervensi dilakukan dan dicatat, buatlah dokumentasi dan
evaluasi untuk tiap diagnosis keperawatan yang ada di dalam rencana asuhan
keperawatan, baik evaluasi formatif maupun sumatif dengan menggugunakan
metode SOAP

TUGAS 2

1. Jawablah pertanyaan berikut dengan menuliskan T bila tujuan tercapai

secara keseluruhan, S bila tujuan tercapai sebagian, dan TS bila tujuan tidak
tercapai sama sekali.
a. Tujuan: Klien akan mendemonstrasikan cara melakukan penyuntikan
insulin dengan teknik aseptik dan antiseptik.
Hasil observasi: Injeksi secara mandiri dilakukan dengan
menggunakan teknik yang benar, tetapi jarum masih terkontaminasi.
Jawaban...........................................................................................................
............................................................................................................................

b. Tujuan: Klien akan mendemontrasikan cara berjalan dan menaiki

tangga dengan menggunakan kruk.
Hasil observasi: Klien mampu berjalan dan menaiki tangga tanpa
bantuan.
Jawaban...........................................................................................................
............................................................................................................................
c. Tujuan: Klien akan menunjukkan peningkatan latihan berdasarkan
kebutuhan akan insulin.
 Hasil observasi: Kondisi klien menunjukan tidak ada pengaruh
kebutuhan insulin dengan peningkatan aktivitas.
Jawaban...........................................................................................................
............................................................................................................................
2. Sebutkan tiga komponen utama yang harus ada dalam rencana asuhan
keperawatan!
3. Di bawah ini adalah kalimat pernyataan dari klien. Buatlah kalimat
pertanyaan yang merupakan klarifikasi dari pernyataan yang dibuat klien.
a. “Saya merasa selama 1 bulan ini penyakit sakit saya hilang.”
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. “Tidak ada yang terasa baik buat saya.”
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. “Saya merasakan sakit pada satu sisi tubuh saya yang hilang timbul.”
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d. “Saya merasakan perasaan aneh pada diri saya selama seminggu ini.”
............................................................................................................................
............................................................................................................................

4. Karena pemeriksaan fisik dan wawancara saling mendukung satu sama lain,
maka gunakan situasi di bawah ini untuk memfokuskan wawancara saat
melakukan pemeriksaan fisik.
a. Anda sedang melakukan pemeriksaan dan menemukan tangan klien dan
kukunya panjang dan kotor. Maka Anda akan bertanya:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Anda sedang melakukan pemeriksaan dan menemukan benjolan di
bagian belakang kepala klien. Maka Anda akan bertanya:
 ............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Saat Anda melakukan pemeriksaan Anda menemukan mata kanan klien
merah, berair, dan inflamasi. Maka Anda akan bertanya:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
5. Fokuskan pemeriksan fisik apa yang akan dilakukan berdasarkan pernyataan
klien berikut ini.
a. Klien menyatakan, “Saya mengalami kemerahan pada tubuh saya yang
hilang timbul”
Maka pemeriksaan fisik yang Anda lakukan adalah:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Klien menyatakan, “Lambungku sakit sekali.”
Maka pemeriksaan fisik yang Anda lakukan adalah:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Klien menyatakan, “Saya merasakab rasa panas saat berkemih.”
Maka pemeriksaan fisik yang Anda lakukan adalah:
............................................................................................................................
............................................................................................................................