Format Resume Keperawatan di IGD

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan/ RS :
Tanggal /Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien :  Warna Kulit
Umur :  Lain-lain
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa : c. Circulation
Agama :  TD
Pekerjaan :  N
Pendidikan :
 CRT
Alamat :
Penanggung : BPJS / Umum  Warna dan
Temperatur
II. PRIMARY ASSESSMENT kulit
a. Airway  Lain-lain
 Kepatenan jalan nafas :
 Suara nafas :
 Lain-lain :
No. Reg/MR :
b. Breathing Tgl. MRS :
 RR Diagnosa :
:
 Pola Nafas spontan/tidak
Patient‘s Label:
:
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen

:
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound)

:
 Penggunaan Otot bantu nafas

:
 Integritas dinding dada
1
 • Breathing :

• Circulation :

• Disability :

• Exposure :

Kesimpulan
( Masalah/gangguan pada
klien):

IV. RIWAYAT
KEPERAWATAN
(NURSING HISTORY)
 A :
d. Disability Allergic :
 Kesadaran
 GCS  M :
: Medications :
 Respon Pupil
 P : Past
: Health History:
 Reflek syaraf
 L : Last
: Meal :
 Kekuatan otot
 E :
: Even/history :
 Lain-lain

e. Exposure
 Temperatur
:
Lain-lain

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
• Airway :

2
3
V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN
FISIK KEADAAN UMUM :
TD : HR : RR: T:
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder ) 4

a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
 Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Sistem Endokrin
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :

 Darah :

 Urin :

 Sputum :
 X Ray :

 Lain-lain (sebutkan) :
VII. TERAPI MEDIS
5

Tanda tangan mahasiswa

( ……………………………… )