I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama initial :H
Umur : 37 tahun
Status Perkawinan :
Jumlah anak :
Agama/suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah : Kecamatan Kelurahan
B. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat rumah : Kecamatan Kelurahan
Hubungan dengan pasien :
Saat pengkajian : lemah, pasien tampak pucat dan pusing, demam dialami sejak 1 hari
yang lalu sebelum msuk rs
4. Suhu : 36.2
5. Pernafasan : 20 x/mnt
Irama :
Jenis :
B. PENGUKURAN
Tinggi badan :
Berat badan :
Indeks massa tubuh :
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
Kesimpulan :
C. GENOGRAM
3. Observasi :
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan rambut :
b. Hidrasi kulit :
c. Palpebrae/conjungtiva :
d. Sklera :
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
e. Hidung :
f. Rongga mulut :
g. Gigi :
h. Lidah :
i. Faring :
j. Kelenjar getah bening :
k. Kelenjar parotis :
l. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk :
Bayangan vena :
Auskultasi : Peristaltik usus : x/mnt
Palpasi : Nyeri :
Benjolan :
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda-tanda radang :
n. Lesi :
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
USG :
Lain-lain :
5. Therapy :
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
3. Pemeriksaan fisik
a. Peristaltik usus :
b. Palpasi kandung kemih : Ascites Positif Negatif
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
3. Observasi :
a. Aktivitas harian
Makan : 0 : Mandiri
Bentuk thorax :
Sianosis :
Palpasi
Vocal premitus :
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan :
Auskultasi
Suara nasfas :
Suara ucapan :
Suara tambahan :
Stridor :
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis :
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Batas kanan :
Batas atas :
Batas kiri :
Asukultasi
BJ II aorta :
BJ II pulmonal :
BJ II triskupid :
BJ II mitral :
BJ II irama gallop :
Murmur :
HR :
d. Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak :
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
Kaku Sendi :
Uji kekuatan otot
Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Refleks fisiologi :
Refleks patologi :
Babinski, kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger :
Varises tungkai :
e. Columna vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk ;
Palpasi
Nyeri tekan :
N. III-IV-VI :
N. V Motorik :
N. VII Motorik :
N. VIII Romberg test : Positif Negatif
N. XI :
Kaku kuduk ;
5. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
Lain-lain :
6. Theraphy :
3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inverior gelap : Positif Negatif
4. Theraphy :
F. PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit :
3. Pemeriksaan fisik :
a. Penglihatan
Cornea :
Visus :
Pupil :
Lensa mata ;
b. Pendengaran
Kanalis :
Membran timpani :
c. N I :
d. N II :
e. N V :
f. N VII sensorik :
g. N VIII Pendengaran :
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Theraphy :
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
3. Observasi
a. Kontak mata :
b. Rentang perhatian :
c. Suara dan cara bicara :
d. Postur tubuh :
4. Pemeriksaan fisik
a. Kelainan kongenital :
b. Abdomen
bentuk :
Bayangan vena :
Benjolan massa :
c. Kulit (masalah kulit ) :
d. Penggunaan protesa :
3. Observasi :
3. Observasi :
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Theraphy :
3. Observasi :
4. Pemriksaan fisik
Teknan darah
Berbaring : mmHG
HR : x/mnt
Kulit
Keringat dingin :
5. Theraphy :
3, Observasi :
Makasar, 20
TTD Mahasiswa Yang Mengkaji
( )