PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Unit : Tgl. Pengkajian :

Ruang / Kamar : Ruang Melati Waktu Pengkajian :

Tgl. Masuk RS : Pontianak, 28 September 2023 Auto Anamnese :

Alo Anamnese :

No. RM :

A. IDENTITAS

I. KLIEN

Nama Initial :V

Tempat / tgl lahir (umur) : Singkawang, 20 Februari 2023

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Mahasiswa

Agama / suku : Khatolik

Warga negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pendidikan : Mahasiswa

Pekerjaan :

Alamat rumah : Jl. Sungai Jawi

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama Initial :R

Alamat Rumah : Jl. Sungai Jawi

 Hubungan dengan klien : Saudara

B. DATA MEDIK

I. Dikirim Oleh : UGD

II. Diagnosa Medik

Saat masuk : Lihat resume data dari IGD

Saat Pengkajian : Lihat catatan perawatan pada hari kita mengkaji pasien

C. KEADAAN UMUM :

I. KEADAAN SAKIT : Sering mengkonsumsi makanan pedas

Alasan :

II. TANDA-TANDA VITAL

a. Kesadaran

Kualitatif : Compos Mentis

Kuantitatif :

Jumlah :

Skala Coma Glassow : Respon motorik : 4

Respon bicara : 2

Respon membuka mata : 2

Kesimpulan :

Flapping Tremor/Asterixis : Negatif

b. Tekanan Darah : 130/70 mmHg

 M.A.P. :

Kesimpulan :

c. Suhu : 35

d. Nadi : Frekuensi 80 x/ Menit

Irama : Tidak Teratur

Kedalaman : Teraba Jelas

e. Pernafasan : Frekuensi x/ menit

Irama :

Kedalaman : Cheynes-stokes

Jenis : Perut

III. PENGUKURAN

a. Lingkaran lengan atas : 9 cm

b. Lipat kulit triceps : 2 cm

c. Tinggi badan : 158 cm

IMT (Index Masa Tubuh)

Kesimpulan :

Catatan :

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. KAJI PERSEPSI KESEHATAN- PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat penyakit yang pernah dialami :

 ( sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilah/ persalinan, abortus,

transfusi, reaksi alergi).

Catatan :

a. Data Subjektif

1. Keadaan sebelum sakit :

- Klien mengatakan bahwa perutnya baik-baik saja dan tidak bisa rasa sakit

- Aktivitas klien berjalan dengan baik tanpa adanya gangguan

- Klien mengatakan bahwa dirinya belum mengkonsumsi obat-obat / vitamin.

- Klien mengatakan bahwa dirinya suka makan-makanan pedas

- Klien belum pernah mendapat pertolongan dokter atau tenaga kesehatan

- Klien tidak pernah mengalami kecelakaan

2. Keadaan sejak sakit :

- Klien mengatakan bahwa perutnya terasa sakit setiap kali selesai makan-
makanan pedas

- Klien mengatakan bahwa dirinya sering bolak-balik ketoilet (BAB)

- Klien BAB sedikit tetapi encer

b. Data Objektif

1. Observasi

- Kebersihan rambut : Bersih

- Kulit kepala : Bersih

- Kebersihan kulit : Bersih

- Higiene rongga mulut : Bersih

 - Kebersihan genitalia : Bersih

- Kebersihan anus : Bersih tetapi kemerahan

Tanda / Scar Vaksinal :

II. KAJIAN METABOLIK NUTRISI

a. Data Subyektif

1. Keadaan sebelum sakit

- Klien mengaktakan dirinya menghabiskan 1 porsi makan

- Klien mengatakan dirinya sering minum air

- Klien mengatakan bahwa dirinya sangat suka makanan pedas

2. Keadaan sejak sakit

- Klien mengatakan kehilangan nafsu makan

- Klien mengatakan makan hanya 3 sendok

- Klien mengatakan minum tidak terlalu banyak

b. Data Obyektif

1. Observasi

- Intake dan Output : - Klien tampak tidak nafsu makan

Klien tampak kurus, pucat dan lemah

2. Pemeriksaan fisik

- Keadaan rambut : Bersih

- Hidrasi kulit : Dehidrasi

- Palpebrae : Tidak edema Conjugctiva

- Sclera : Tidak ikterik

- Hidung : Tidak ada polip

- Rongga mulut : Bersih Gusi : Tidak ada

- Gigi geligi : Tidak ada caries Gigi palsu : Tidak ada

- Kemampuan mengunyah keras : Kanan dan kiri mampu

- Lidah : Kotor

- Pharing : Tidak ada pembesaran

- Kelenjar getah bening leher : Tidak ada pembesaran

- Kelenjar parotis : Teraba Kelenjar thyroid : Tidak Abdomen

> Inspeksi : Bentuk datar

Bayangan vena tidaktampak

Benjolan vena tidak ada

> Auskultasi Peristaltik 4- 25 x/ mnt

> Palpasi : Tanda nyeri umum ada

Massa ada

Hidrasi kulit dehidrasi

Nyeri tekanan

Burney

Hepar : ada

Lien : teraba

> Perkusi : Tympani

Perut..../..../....cm

- Kelenjar limfe inguinal

- Kulit
 - Lesi tidak ada

3. Pemeriksaan diagnostik

- Laboratorium : - Lain- lain :

4. Terapi

III. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif

1. Keadaan sebelum sakit

- Klien mengatakan bahwa dirinya BAB 1-3 kali dalam satu hari

- Klien mengatakan bahwa fesesnya bewarna coklat

2. Keadaan sejak sakit

- Klien BAB 9 kali dalam sehari

- Klien mengatakan bahwa fesesnya berwarna kuning kehijauan dan bercampur

lendir.

b. Data Obyektif

Observasi : - Klien tampak lemah dan tampak pucat kekurangan cairan

1. Pemeriksaan fisik

- Palpasi suprapubica kandungan kemih : Kosong

- Nyeri ketuk ginjal : Kiri negatif

: Kanan negatif

- Mulut urethra : Kotor

 -Anus * Peradangan Negatif Positif

* Fisual Negatif Positif

* Hemoroid Negatif Positif

* Prolapsus uteri Negatif Positif

2. Pemeriksaan diagnostik

- Laboratorium : - Lain - lain :

3 Terapi

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subjektif

1. Keadaan sebelum sakit

2. Keadaan sejak sakit

A. Data obyetif

1. Observasi

- Aktivitas harian:

* Makan 0 : mandiri

* Mandi 1 : bantuan dengan alat

* Berpakaian 2 : bantuan orang

* Kerapian 3 : bantuan orang dan alat

* Buang air besar 4 : bantuan penuh

 * Buang air kecil

* Mobilitas di tempat tidur

* Ambulasi

- postur tubuh :

- Gaya jalan :

- Anggota gerak yang cacat :

- Fiksasi :

- Tracheotomie :

2. Pemerisaan fisik

- JVP :

Kesimpulan :

- Perfusi pembulu perifer kuku :

- Thorax dan pernafasan

> Inspeksi Bentuk thorax :

Stridor :

Dyspnea d’Effort :

Cyanosis :

- Palpasi Vokal Fremitus :

- Perkusi

Batas paru hepar :

Kesimpulan :

- Asukultasi Suara nafas :

Suara acapan :

Suara tambahan :
- Jantung

> Inspeksi Ictus cordis :

Klien mengguanakan alat pacu jantung

> Palpasi Ictus cordis :

Thrill :

> Perkusi Batas atas jantung :

Batas kanan jantung :

Batas kiri jantung :

Bunyi jantung II A :

Bunyi jantung II P :

Bunyi jantung I T :

Bunyi jantung IM :

Bunyi jantung III Irama Gallop

Murmur :

Grade :

HR :...............x/ Mnt

Bruit : Aorta

A. Renalis

B. Femoralis

- Lengan dan tungkai

Atrofi otot

Rentang gerak :
 Mati sendi :

Kaku sendi :

Uji kekuatan otot Kiri : 1,2,3,4,5

Kanan : 1,2,3,4,5

Refleks fisiologik

Refleks patologik : Babinski Kiri

Kanan

Cubing jari - jari :

Varices tungkal :

- Culumna vertebralis

> Inspeksi : Kelainan bentuk

> Palpasi : Nyeri tekanan

- N. III- IV-VI :

- N. VIII Romberg Test :

- N. IX :

- Kaku kuduk :

3. Pemeriksaan Diagnostik

- Laboratorium - Lain- lain :

4. Terapi

V. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data Subyektif

1. Keadaaan sebelum sakit :

- Klien setiap hari tidur siang

 - Klien mengatakan bahwa setiap hari dirinya tidur dengan cukup

- Klien mengatakan bahwa setiap harinya melakukan aktivitas

2. Keadaan sejak sakit

- Klien tidak pernah istirahat disiang hari selalu bolak balik ketoilet

- klien merasa susah tidur dimalam hari karena tubuhnya terasa panas

b. Data Obyektif

1. Observasi

- Ekspresi wajah mengantuk : Positif

- Banyak menguap : Positif

- Palpebrae inferior berwarna gelap : Positif

2. Terapi

VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data Subyektif

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

c. Data Obyektif

1. Observasi
2. Pemeriksaan fisik

- Pengelihatan

Cornea :

Visus :

Pupil :

Lensa mata :

Tekanan Intra Okular (TIO) :

- Pendengaran

Pina :

Canalis :

Membran tympani :

Tes Pendengaran :

- Pengenalan pada lengan tungkai :

- N.I :

- N.II :

- N.III sensorik :

- N.VII sensorik :

- N.VIII pendengaran :

3. Pemeriksaan Diagnostik

- Laboratorium : - Lain-lain :

4. Terapi

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
 1. Keadaan sebelum sakit:

2. Keadaan sejak sakit:

b. Data Obyektif

1. Observasi

- Kontak mata :

- Rentang Perhatian :

- Suara dan cara bicara :

- Postur tubuh :

2. Pemeriksaan fisik

- Kelainan bawaan yang nyata :

- Kulit :

- Penggunaan protesa :

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Data Subyektif

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

b. Data Obyektif

1. Observasi
IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

a. Data Subyektif

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

c. Data Obyektif

1. Observasi

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan Diagnostik

- Laboratorium : - Lain-lain :

4. Terapi

X. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

a. Data Subyektif

1. Keadaan sebelum sakit :

3. Keadaan sejak sakit :

b. Data Obyektif

1. Observasi
 2. Pemeriksaan fisik

- Tekanan darah Berbaring :............mmHg

Duduk :............mmHg

Berdiri :............mmHg

Kesimpulan : Hipotensi orthostatik

- HR :.................x/mnt

- Kulit Keringat dingin :

Basah :

4. Terapi

XI. KAJIAN POLA SISTEM KEPERCAYAAN

a. Data Subyektif

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit:

b. Data Obyektif

1. Observasi

Tanda Tangan Mahasiswa yang mengkaji,

(.................................................................)
►ANALISA DATA

Tanda dan gejala Do :(Minor)

Ds :(mayor) →Pengisian vena menurun
→Status mental berubah
Do :(Mayor) →Suhu tubuh meningkat
→Frekuensi nadi meningkat →Konsentrasi urin meningkat
→Nadi teraba lemah →Berat badan turun tiba-tiba
→Tekanan darah menurun
→Tekanan nadi menyempit Etiologi
→Turgor kulit menurun ►Kekurangan intake cairan
→Hematokrit meningkat

Ds :(Minor) Problem
→Merasa lemah ►Hipoudemia
→Mengeluh haus

► DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hipovolemia berhubungan dengan kekurangn ciri intaks cairan dibuktikan dengan :

Ds : (Mayor)

Do : (Mayor)
→Frekuensi nadi meningkat
→Nadi teraba lemah
→Tekanan darah menurun
→Tekanan nadi menyempit
→Turgor kulit menurun
→Membran mukosa kering
→Volume urin memberan
→Hematokrit meningkat
► INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan
HIpovelemia b.d kekurangan intake cairan b.d
Ds :

Do : →Frekuensi nadi meningkat

→Nadi teraba melemah
→Tekanan darah menurun
→Tekanan nadi menyempit
→Turgor kulit menurun
→Membran mukosa kering
→Hematokrit meningkat

►SIKI
Manajemen cairan
tindakan : →Berikan asupan cairan sesuai
Observasi : kebutuhan
→Monitor status hidrasi (mis, frekuensi →Berikan cairan intravena, jika perlu
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian Kolaborasi :
kapiler, kelembapan mukosa, turgor →Kolaborasi pemberian diuretik, jika

kulit, tekanan darah) perlu.

→Monitor berat badan harian
→Monitor berat badan sebelum dan
sesudah dialisis.
Terapeutik :
→Catat intake-output dan hitung balans
cairan 24 jam
 ► IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu : Jam 8
Memberikan cairan melalui intravira (infus),
Hasil : Pasien tampak tenang pada saat diberikan infus

Pasien mengatakan sudah tidak lemah

Waktu : Jam 10
Mengkaji berat badan pasien
Hasil : Berat badan pasien tampak sudah normal

Pasien mengatakan berat badannya sudah kembali normal karena sebelumnya berat
badannya sampai turun drastisis.

Waktu : Jam 12
Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Hasil : Pasien tampak tenang, pasien mengatakan sudah bisa beraktivitas kembali

Waktu : Jam 13

Mengkaji keluhan pasien

Hasil : Pasien mengatakan sudah tidak lemah
Pasien tampak sudah bisa beraktifitas kembali seperti
biasa.

► EVALUASI KEPERAWATAN

DP 1
Hipovolomia b.d kekurangan intake cairan
S = Pasien mengatakan sudah tidak lemah
O = Pasien tampak sudah bisa beraktifitas seperti biasa
A = Masalah teratasi, sebagian
P = Rencana keperawatan dilanjutkan