FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : IIN FATMALA

Nama Klien : ISMAIL
Ruang/Kamar :TULIP/408
No. Rekam Medis : 716755
Tanggal Masuk RS : 25/12/2022
Tanggal Pengkajian : 27/12/2022
Diagnosa Medik : RETENSI URINE

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama initial : Ny. I
Umur : 40 thn
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah anak :2
Agama/suku : Islam/Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat rumah : Kecamatan Sinjai Utara, Kelurahan Lappa
B. Penanggung Jawab
Nama : Andi Ninong
Umur : 42
Alamat rumah : Kecamatan Sinjai Utara, Kelurahan Lappa
Hubungan dengan pasien : Istri
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik : Retensi Urine
Saat masuk : Retensi Urine
Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri bagian belakang post op karena
pasien baring terus

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang/ berat/ tidak tampak sakit
Alasan :
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik :6
b. Respon Bicara :5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : Normal
2. Tekanan Darah : 110/65 mmHg
MAP : 80 mmHg
Kesimpulan : Normal
3. Nadi : 77 x/mnt
4. Suhu :36,1° c
5. Pernafasan : 20x/mnt
B. PENGUKURAN
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 70 Kg
Indeks massa tubuh : 26,7
Kesimpulan : Obesitas tingkat 1

C. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit : Tidak ada keluhan
2. Riwayat penyakit saat ini : Retensi Urine
a. Keluhan utama : nyeri saat buang air kecil
b. Riwayat keluhan utama : susah buang air kecil
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
3. Riwayat kesehatan keluarga : Baik
4. Pemeriksaan fisik
a. Kebersihan rambut : rambut nampak lepek
b. Kulit kepala : Tidak memiliki ketombe
c. Kebersihan kulit : tidak memiliki panu

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit : makan 3x sehari

2. Keadaan sejak sakit : makan 3x sehari tetapi porsi berkurang

3. Observasi :
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan rambut : Rambut nampak lepek dan beruban
b. Hidrasi kulit : Kulit nampak kusam karena selama dirs tidak pernah mandi
c. Palpebrae/conjungtiva : pink
d. Sklera : putih
 l. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk :
Bayangan vena :
Auskultasi : Peristaltik usus : x/mnt
Palpasi : Nyeri :
Benjolan :
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda-tanda radang :
n. Lesi : Tidak ada lesi
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
USG :
Lain-lain :
5. Therapy :

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit : pasien BAB 1x sehari dan BAK 3-3x sehari
Pasien juga kadang-kadang menahan kencing

2. Keadaan sejak sakit : Pasien

3. Pemeriksaan fisik
a. Peristaltik usus : Tidak terkaji
b. Palpasi kandung kemih : Ascites Positif Negatif
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
d. Anus :Tidak terkaji
 e. Lesi : Tidak memiliki lesi
Peradangan : Tidak terkaji
Hemoroid : tidak terkaji
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
USG :
Lain-lain :
5. Therapy :

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sering olahraga lari-lari sore
2. Keadaan sejak sakit : Pasien hanya beristirahat ditempat tidur
3. Observasi :
a. Aktivitas harian
Makan :0 0 : Mandiri

Mandi :2 1 : bantuan dengan alat

Pakaian :2 2 : bantuan orang

Kerapian :2 3 : bantuan alat & orang

Buang air besar :2

Buang air kecil :1
Mobilisasi di tempat tidur :0

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur jam 10 malam

2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengata

3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inverior gelap : Positif Negatif
4. Theraphy :

F. PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit :