PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTIFIKASI
Nama Initial : Tn. A
Tempat / tgl lahir ( umur ) : 68 tahun
Diagnosa medic : BPH
DPJP : dr. M. Fitrah, SpU

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN

Data Subyektif
Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri didaerah perut dan diujung penis. Bak tidak
lampias dan sering berkemih terutama pada malam hari, setiap kali berkemih jumlahnya
sedikit. Pasien merasa bahwa kandung kemihnya masih penuh. Klien merasa cemas dan
bertanya apa saja perisapan operasi untuk besok pagi. ( pasien rencana TURP)

Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan nyeri didaerah simfisis

P : Saat BAK dan beraktifitas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri daerah simfisis
S : Skala 6
T : sejak pagi

Data Obyektif
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Tekanan darah :130/90 mm Hg
3. Suhu : 37,2 0C (dahi)
4. Nadi : 98 x/menit
5. Pernapasan : Frekuensi 20 x / menit
6. Tinggi Badan : 165 Cm Berat Badan : 60 Kg
7. I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : 23,43 Kg / m2
8. Kesimpulan :-
9. Diet : bebas
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit

Status cairan dan nutrisi Nafsu Makan klien Sebelum sakit Baik, Pola Makan
Sebelum sakit : 3x sehari 1 porsi habis , Minum Sebelum sakit : Teh, kopi & air
putih jumlah = 1000 cc/hari. Pantangan Makanan : tidak ada, Berat Badan :
Sebelum sakit 65 kg.

b. Keadaan sejak sakit :

makan 3x sehari,habis ½ porsi, minum air putih 1500cc/hari, nafsu makan

menurun
BB : 60 kg
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien makan hanya 1/2 porsi

b. Pemeriksaan Fisik
Conjungtiva merah muda, Sclera putih, palpebral merah
Hidung bentuk simetris, tidak ada massa / polip dalam lumen
Rongga mulut bersih,mukosa bibir lembab
Kelenjar getah bening leher tidak mengalami pembesaran
Kelenjar parotis dan thyroid tidak mengalami pembesaran
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : Peristaltik 20 X / menit
Palpasi : nyeri tekan didaerah simfisis
Massa : Tidak ada massa
Hidrasi : kulit lembab
 √ √
C. √ KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan buang air besar hampir setiap pagi, tidak ada gangguan. BAB
terakhir kemarin pagi, konsistensi lembek warna kuning tua. Tidak ada
perdarahan. Klien mengatakan tidak memiliki, riwayat hemoroid dan konstipasi.
Penggunaan laksatif harian tidak pernah. Pola BAK klien sekitar 4-6 x/hari
jumlah yang banyak

b. Keadaan sejak sakit :

Sering berkemih terutama pada malam hari, setiap kali berkemih jumlahnya
sedikit dan kandung kemihnya masih penuh. Nyeri di perut di area simphisis
pubis. Kekuatan pancaran urine berkurang. Setelah berkemih, pasien masih
merasakan urine menetes dari kemaluan dan harus mengejan bila harus berkemih.
Dan terpasang kateter

2. Data objektif
Observasi : nyeri pinggang derah simfisis skala 6, berkemih sedikit dan berwarna
kuning keruh, nyeri tekan didaerah simphisis pubis
Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : 11 x/menit
Palpasi suprapubic : Kandung kemih
: Penuh Kosong
Nyeri ketuk ginjal : Kiri : Negatif Positif
: Kanan : Negatif Positif
Mulurt Urethra : Tidak dikaji
Anus : Peradangan Negatif Positif
: Fissura Negatif Positif
: Hemoroid Negatif Positif
: Prolapsus recti Negatif Positif
: Fistula ani Negatif Positif
 √ : Masa Tumor Negatif Positif
Perkusi : redup (residual urine)

3. Pemeriksaan Diagnostik
Belum ada hasil lab
4. Terapi
RL 1000/ 24 jam
Torasik 3 x 1 amp

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri

b. Keadaan sejak sakit : Klien dibantu sebagian aktifitas sehari hari.

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Aktifitas Harian :
Makan 0

Mandi 1 0 : mandiri
Berpakaian 0 1 : bantuan dengan alat
Kerapian 0 2 : bantuan orang
Buang air besar 0 3 : bantuan orang dan alat
Buang air kecil 1 4 : bantuan penuh
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulasi : tempat tidur dan kamar mandi
Anggota gerak yang cacat: tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku :< dari 2 detik
Thorax dan pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax : simetris, irama teratur
Palpasi : Vocal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : terdengar bunyi resonan
 Auskultasi : Suara Napas vesikuler
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis : ics 5 pada linea medio clavicularis kiri
Palpasi : Ictus Cordis kuat
Perkusi : Batas atas jantung :Bunyi pekak/datar
Auskultasi : tidak ada BJ tambahan
Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak : Klien dapat menggerakan ke 4 extrimitas

Uji kekuatan otot : kiri : 1 2 3 4 5

kanan : 1 2 3 4 5

Kaku kuduk : TIdak ditemukan/negatip

C. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah
dengan tidur,tidur kurang lebih 6-7 jam/hari.

b. Keadaan sejak sakit :Klien mengatakan sejak dirawat sulit tidur karena sering
berkemih dimalam hari

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Positif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif
b. Terapi : -

D. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan tidak ada masalah untuk penglihatan masih bisa melihat dengan
baik , masih dapat mendengar dengan baik,pengecapan masih bisa merasakan asin
manis ,dan asam.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan tidak mengetahui secara detail tentang penyakitnya
2. Data Obyektif
a. Observasi : -
b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : mata tidak merah
PupiL : isokor 2/2,rc +/+
Tekanan Intra Ocular ( TIO ) : TIO kiri dan kanan sama
Pendengaran
Pina :bersih
Canalis :.bersih tidak ada serumen
Membran Tympani :utuh
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai : hemiplegi sinistra
NI : klien mampu membedakan bau yg dirasakan
N II : klien mampu membaca jelas
N V Sensorik : fungsi gerakan mengunyah
N VII Sensorik : expresi wajah simetris
N VIII Pendengaran : tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
3. Therapi : -

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
 a. Keadaan sebelum sakit :Klien mengatakan sudah menjadi kepala rumah tangga
yang baik dan bertanggung jawab dan bersyukur sebagai laki laki.
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan sejak sakit perannya sebagai kepala
rumah tangga terganggu.

C. Data Obyektif
-
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan berkomunikasi baik dengan istri dan
anaknya.
b. Keadaan sejak sakit : Sejak dirawat klien hanya berkomunikasi dengan perawat
dan keluarga saja.
2. Data Oyektif
Klien dapat berkomunikasi dengan istri dan anaknya dengan baik.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak satu.

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :Klien mengatakan kalau ada masalah mau bercerita
dengan istrinya
b. Keadaan sejak sakit : Klien merasa cemas dan bertanya apa saja perisapan operasi
untuk besok pagi.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak cemas untuk tindakan operasi yang akan dilakukan. Pasien tampak
bertanya –tanya mengenai operasi yang akan dilakukan, .kecemasan skala ringan
karena masih terorientasi dengan waktu, tempat dan orang
 b. Pemeriksaan Fisik

-
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :Klien mengatakan beragama islam dan melaksanakan
sholat 5 waktu

b. Keadaan sejak sakit :Klien yakin akan kesembuhannya,penyakit ini

merupakan ujian dari allah swt.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien berdoa untuk kesembuhannya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Permeriksaan laboratorium
Hb : 14,6 gr%
Hematokrit :42,5 %
Leukosit : 4,140
LED : 69 mm
Eosinophil : 13,0 %
Neutrophil : 28,8 %
Lymphocyte : 41,8 %
Monocyte : 15,9%
Thrombocyte : 227.000
Sgot : 23 mmol/L
SGPT : 34 mmol/L
BUN : 27 mg/dl
Kreatinin : 2,0 mg/dl

b. USG
Hypertrophy prostat (vol 65,21 ml)
Prostat ukuran 5,10 x 5,06 x 4,83
c. Terapi
Pre operasi
Rl 1000 ml/ 24 jam
 Post operasi
Ceftazidime 3 x 1 gr/iv
Transamin 3 x 500 mg
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidine 2 x 50 mg
RL 1500/ 24 jam

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds: kontraksi otot Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
sebelah kanan suprapubik
Do:
 os mengatakan nyeri di daerah
perut dan nyeri di ujung penis
 skala nyeri 6
 Hasil observasi : TD 130/90mmHg,
N 98x/menit, S 37.2C, P 20x/menit

2 Ds: Peningkatan tekanan Retensi urine

 b.a.k tidak lampias uretra
 Sering berkemih terutama pada
malam hari, setiap kali berkemih
jumlahnya sedikit.
 Pasien merasa bahwa kandung
kemihnya masih penuh..
 Kekuatan pancaran urine
berkurang.
 Setelah berkemih, pasien masih
merasakan urine menetes dari
kemaluan dan harus mengejan
bila harus berkemih
Do:
 Palpasi abdomen teraba
kandung kemih penuh.
 Urine warna kuning
 Retensi urin
 Dysuria
 pancaran miksi lemah (weak
stream)
  miksi terputus (intermittency),
 rasa belum puas sehabis miksi
(sensation of incomplete
blander emptying),
 menetes setelah miksi (terminal
dribbling)

3 Ds : kurang informasi Ansietas

Bertanya apa saja perisapan operasi
mengenai prosedur
untuk besok pagi.
Do: pembedahan
 terlihat gelisah
 terlihat cemas
 kecemasan skala ringan karena
masih terorientasi dengan waktu,
tempat dan orang

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. J /68 tahun

Ruang/Kamar :
No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas
1 Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi otot suprapubik Lamria

2 Retensi urine berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra lamria

3 Ansietas berhubungan dengan kurang informasi mengenai lamria
prosedur pembedahan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. J
Ruang/Kamar : Brasia
Tgl Diagnosa Hasil yang diharapkan Rencana tindakan TTD
Meliputi :
keperawatan Dan
Tindakan keperawatan, tindakan observatif, tindakan
penyuluhan, pelaksanaan program dokter. nama

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan A. Manajemen nyeri Lamria

berhubungan keperawatan diharapkan 1. Observasi
dengan kontraksi nyeri berkurang bahkan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
otot suprapubik hilang frekuensi, kualitas dan intesitas nyeri
Dengan luaran b. Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan nyeri menurun c. Identifikasi respons nyeri non verbal
b. Respon meringis d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun memperingan nyeri
c. Tidak ada gelisah e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
d. Frekuensi nadi dalam tentang nyeri
batas normal
e. Tekanan darah kembali 2. Terapeutik
normal a. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik, hipnosis)
b. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
 3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Kolaborasi
a. Pemberian analgetik bila perlu
2 Retensi urine Setelah dilakukan tindakan A. urinary retention
berhubungan keperawatan diharapkan 1. Observasi
dengan peningkatan gangguan pola eliminasi a. Identifikasi penyebab retensi urin
tekanan uretra urine teratasi b. Monitor intake dan outout cairan
Dengan luaran c. Monitor distensi kandung kemih dengan
 Sensasi berkemih palpasi/ perkusi
meningkat 2. Teraupetik
 Desakan kandung kemih a. Sediakan privasi untuk berkemih
menurun b. Catat waktu dan jumlah haluaran urine
 Distensi kandung kemih c. Fasilitasi berkemih dengan interval yang
menurun teratur
 Berkemih tidak tuntas d. Batasi asupan cairan
menurun e. Pasang kateter urine

 Nocturia menurun 3. Edukasi

 Rekuensi BAK membaik a. Jelaskan penyebab retensi urine

 Karakteristik urine b. Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih

 membaik 4. Kolaborasi
a. Kolaborasi dalam pemberian obat

3 Ansietas Setelah dilakukan tindakan A. Reduksi ansietas

berhubungan keperawatan diharapkan 1. Observasi
dengan kurang tingkat ansietas menurun a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
informasi mengenai Dengan luaran b. Identifikasi kemampuan mengambil
prosedur  Pasien tidak mengeluh keputusan
pembedahan cemas c. Monitor tanda ansietas secara verbal dan
 Pasien mengatakan nonverbal
tidak khawatir 2. Terapeutik
 Perilaku gelisah a. Ciptakan suana yang mendukung untuk
berkurang menumbuhkan kepercayaan pasien
 Pasien terlihat tidak b. Temani pasien untuk mengurangi
tegang kecemasan
 Pola tidur pasien tidak c. Dengarkan dengan penuh perhatian

terganggu 3. Edukasi

 Konsentrasi pasien a. Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang

membaik mungkin dialami

 Frekuensi Pernafasan, b. Informasikan secara faktual prosedur

nadi dan TD kembali tindakan pembedahan

dalam batas normal c. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. A/68 tahun
Ruang/Kamar : Brasia
Tgl Waktu Dp Pelaksanaan keperawatan Nama jelas
07.00- 1  Mengobservasi kondisi umum pasien, ku sakit lamria
14.00 sedang kesadaran CM,akral hangat.
 Memonitor TTV
Hasil: TD 130/80, HR 90x/mnt, S 36,5 RR
14x/mnt
 Mengkaji skala nyeri, pasien mengatakan
skala nyeri 6, wajah tampak meringis
 Mengidentifikasi lokasi nyeri dipingang
kanan, frekuensi nyeri hilang timbul, kualitas
nyeri seperti terbakar
 Mengidentifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri. Nyeri saat BAK dan
saat isitrahat nyeri akan berkurang
 Mengkontrol lingkungan dengan
menciptakan lingkungan yang nyaman tidak
berisik
 Pemberian obat anlgetik torasik 3 x1 amp
07.00-  mengidentifikasi penyebab retensi urin yaitu
14.00 peningkatan tekanan diuretra karena
pembesaran prostat
 Monitor intake dan outout cairan
Minum 500 ml air putih
Makan ½ porsi
BAK 50 ml selama 7 jam
 Monitor distensi kandung kemih dengan
palpasi/ perkusi, simphisis pubis penuh
  Sediakan privasi untuk berkemih, saat
berkemih meberikan pispot dan menutup
tirai
 mencatat waktu dan jumlah haluaran urine
urine kluar setiap 2 jam dgn jumlah sedikit
 menfasilitasi berkemih dengan interval yang
teratur, menyediakan pispot saat bekemih
 membatasi asupan cairan tidak lebih dari
1500 ml perhari
 kolaborasi dengan dokter pemasangan
kateter urine, rencana usg

Dp 3  memonitor tanda-tanda ansietas

 meniptakan suasana teraupetik untuk
menumbuhkan kepercayaan
 menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan
 Mengajarkan dan melatih teknik relaksasi
napas dalam untuk mengurangi kecemasan
 menjawab setiap pertanyaan klien dengan
penuh perhatian dan berikan informasi yang
benar
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. A / 68 tahun

Ruang/Kamar : Brasia
Tanggal/jam DP Evaluasi (SOAP) Nama jelas
1 S : pasien mengatakan nyeri di daerah perut hilang setelah Lamria
minum obat
O : TD 120/80, wajah masih tampak tenang, skala nyeri 3,
tidak kesakitan setelah minum obat
A : nyeri akut
P : kaji kembali skala nyeri dan motivasi minum air putih
sesuai kebutuhan. Motivasi teknik relaksasi napas dalam.

2 S: klien mengatakan tidak nyaman menggunakan kateter Lamria

O: sudah terpasang kateter, urine kuning keruh 800 ml
Hasil USG hypertrophy prostat (vol 65,21)
Prostat ukuran 5,10 x 5,06 x 4,83
A: retensi urine teratasi sebagian
P: observasi karakteristik urine dan jumlah urine, rencana
operasi TURP
3 S: Klien mengatakan cemas mengenai tindakan operasi besok. lamria
Klien mengatakan lebih lega setelah tarik napas dalam dan
siap untuk operasi.
O: ekspresi tenang, tidak gelisah, latihan tarik napas dalam
dilakukan 4 kali, klien dapat melanjutkan aktivitas
A: Ansietas teratasi sebagian
P: Observasi kecemasan klien, berikan dukungan psikososial,
memotivasi untuk berdoa