Ruangan : PJT lantai 5, kamar isolasi 508/A waktu : 14.00-15.

45

Tanggal pengkajian : 10/01/2022

A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama inisial : Ny.H
Tempat/tanggal lahir (umur) : 05-11-1970 / 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah kawin
Jumlah anak :2
Agama : ISLAM
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT
Alamat : Perumahan mitra mas indah jln borong raya
b. Penanggung Jawab
Nama : Indah Paradibah Fitriana
Alamat : Perumahan mitra mas indah jln borong raya

Hubungan dengan klien : Anak

2. Data Medik
a. Dikirim oleh : IGD RSWS
b. Diagnosa Medik
Saat Masuk : SUSP DEEP VAN TROMBOSISI
Saat pengkajian : PERIPRHRAL ARTERY DISEASE
3. Keadaan Umum
a. Keadaan sakit : Nyeri luka di kaki
Penggunaan alat medik : terpasang infus
b. Keluhan utama : Nyeri di tungkai
c. Tanda-Tanda Vital :
1) Kesadaran
- Kualitas : Compos Mentis
Skala coma glasgow :
Respon motorik : memaputi perintah (6)
Respon bicara : orientasi baik dapat berbicara
dengan lancar (5)
Respon membuka mata : mata membuka spontan (4)
- Kesimpulan : gcs normal
 - Tremor : negatif
2) Tekanan darah : 150/82 mmHg
- Kesimpulan : Tekanan darah tinggi
3) Suhu : 36,7 ℃
4) Nadi : 92 x/m
5) Pernapasan : frekuensi : 20 x/m
Irama : teratur
Jenis : dada
6) Pengukuran
Lingkar lengan atas : 25.3 cm
Tinggi badan :155 m
Berat Badan : 65 kg

4. GENOGRAM

ket :

: laki – laki

: perempuan

: pasien

: garis keturunan

: meninggal

: tinggal serumah

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dalam rumah

Klien mengaatakan Saudara perempuan pertama mengalami penyakit DM sama seperti klien
5. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN.
a. Pengkajian persepsi kesehatan – pemeliharaan kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami :
sakitberat/dirawat/kecelakaan/operasi/gangguan kehamilan,persalinan,
abortus/transfusi/reaksi alergi.
Hipertensi Kapan :
Catatan :

DM Kapan :
Catatan :

Riwayat kesehatan sekarang :

1) Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : bisa beraktifitas dengan lancar dan makan
juga lancar
2) Keadaan sejak sakit : nyeri di tungkai
3) Data Obyektif :
Observasi
 Kebersihan rambut : rambut bersih
 Kulit : baik
 Kebersihaln kulit : baik
 Hygiene rongga mulut :
 Kebersihan genitalia : normal
 Kebersihan anus : normal
 Tanda / scar vaksinasi :
Kesimpulan :

b. Kajian nutrisi metabolik

Data Subyektif
 Keadaan sebelum sakit : klien makannya baik
 Keadaan sejak sakit : makan dengan porsi habis

Data Obyektif

 Observasi
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : normal
Hidrasi kulit : normal
Palpebra : normal
Scelera : normal
Hidung : normal, tidak ada secret
 Rongga mulut : bersih
Gigi geligi : 8 jatuh
Kemampuan mengunyah : normal
Lidah : bersih, normal
Tongsil : normal
Kelenjar tyroid : normal
Kelenjar getah bening : tidak ada

 Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : suara pernapasan normal
Ascites : negatif
 Kelenjar lymphe inguinale : negatif
Kulit
Spider nevi : negatif
Uremic fros : negatif
Edema : positif di kaki
Ichterik : negatif
Tanda radang : negatif
Lesi : positif di kaki
Kesimpulan : terdapat edema dan lesi di kaki kiri

c. Kajian pola eliminasi

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : klien BAB lancar
 Sejak sakit : BAB normal, BAK normal
Data obyektif
 Observasi : nampak klien sakit ringan saja hanya merasa nyeri
di kaki, dan terdapat luka di kaki kiri
 Pemeriksaan fisik
Kandung kemih : kosong
Nyeri ketuk ginjal : kiri kanan (negatif)
Anus
Peradangan : negatif
Fissura : negatif
Hemorhoid : negatif
Massa tumor : negatif

d. Kajian pola aktifitas dan latihan

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan bisa beraktivitas penuh tanpa ada
bantuan
 Keadaan sejak sakit : klien tidak bisa beraktifitas karena ada luka di kaki
Data obyektif
 Observasi
Aktivitas harian
Makan : baik
Mandi : klien semenjak sakit tidak mandi hanya melakukan
washlap
Berpakaian : di bantu karena terpasang infus dan juga terdapat
luka di kaki kiri
Kerapian : baik
BAB : baik
BAK : baik
Mobilisasi ditempat tidur : mandiri
Ambulasi : di bantu
Poster tubuh : gemuk
Anggota gerak yang cacat: tidak ada
Gaya jalan : normal
Fixasi : tidak ada
Trachostomi : tidak ada
 Pemeriksaan fisik
Jvp
Perfusi pembuluh perifer kuku : normal

Thoraks dan pernapasan

Inspeksi :
Bentuk thoraks : normal, tidak ada kelainan
Stridor : tidak ada
Dyspnae d’effort : tidak ada
Syanosis : negatif
Palpasi
Vocal fremitus : normal
Perkusi : sonor
Auskultasi
Suara ucapan : jelas
Suara tambahan : tidak ada
 Jantung
- Inspeksi
Klien menggunakan alat pacu jantung : negatif
- Palpasi
Thrill : negatif
- Auskultasi
Ekspresi wajah mengantuk : negatif
Banyak menguap : negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : negatif

Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak
Mati sendi : negatif
Kaku sendi : negatif
Uji kekuatan oto kiri : kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal
melawan gratifitasi dan melawan tahanan penuh (5)
Kanan : kekuatan otot normal (5)
Refleks fisiologi : Babinski kiri : negatif (ada luka)
Kanan : positif
Clubbing jari-jari : Negatif
Verices tungkai : Negatif
Colomna vertebralis
Inspeksi :
Palpasi nyeri tekan : negatif

e. Kajian pola aktivitas

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan bisa beraktifitas normal
 Keadaan sejak sakit : klien tidak bisa beraktivitas karena ada luka di
kaki kiri.

Data obyektif
 Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Positif
f. Pengkajian pola persepsi kognitif
Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : Klien merasa baik-baik saja
 Keadaan sejak sakit : Klien merasakan nyeri di bagian tungkai
kaki
Di kaji dengan :
P : nyeri karena luka
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di sekitar bagian tungkai
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : nyeri terus menerus
Mengukur skala nyeri menggunakan NRS (numeric ranting scaale)

Data obyektif
 Observasi
Pemeriksaan fisik Penglihatan
Cornea : Normal
Pupil : Normal
Lensa mata : Normal
Tekanan intra okuler :
Pendengaran
Pina :Normal
Canalis : Baik
Test pendengaran : Normal

g. Kajian pola persepsi dan konsep diri

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : klien merasa bersyukur dengan dirinya
 Keadaan sejak sakit : klien mengatakan semoga luka di kaki cepat
sembuh
Data obyektif
 Obserfasi
Kontak mata : Baik
Rentang perhatian : Diperhatikan Penuh
Suara dan tata bicara : Suara normal, tata bicara normal
Posrer tubuh : besar
  Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada

Abdomen
Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Normal
Kulit
Lesi kulit : Tidak ada
Penggunaan protese : Tidak ada
Hidung : Bersih
Payudara : Normal
Lengan : Normal
Tungkai : Gerakan Tungkai Negatif

h. Kajian pola peran dan hubungan dengan sesama

Data subyektif
Sebelum keadaan sakit : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik
Keadaan sejak sakit : Klien mengtakan hubungan dengan keluarga sama
saja ketika sakit maupun tidak
Data obyektif
Observasi : Klien berinteraksi dengan keluarga, dan perawat
dengan baik.

i. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

Data subyetif
 Sebelum sakit : klien mampu mengendalikan stres
 Keadaan sejak sakit : klien merasa tidak apa-apa, hanya luka di kaki dan
merasa nyeri
Data obyektif
 Observasi : klien hanya mengeluh nyeri di tungkai kaki

j. Kajian pola sistem nilai kepercayaan

Data subyektif
 Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan percaya kepada keluarga dan
orang terdekat
 Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan percaya kepada keluarga dan
orang-orang terdekatnya
Data obyektif
 Observasi : Klien terlihat sangat dekat dengan keluarga.
k. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI UKUR SATUAN
WBC 8.71 4.0-10.0 10^3/ul
RBC 3.65 4.50-6.50 106/mm3
HGB 10.6 13.0-17.0 g/dL
HCT 30.8 40.0-54.0 %
MCV 84.4 80-100 µm3
MCH 29.0 27.0-32.0 pg
MCHC 34.4 32.0-36.0 g/dL
PLT 476 150-500 103/mm3
RDWsd 38.4 37.0-54.0 µm3
RDWcv 12.6 10.0-15.0 %
PDW 7.8 10.0-18.0 %
MPV 8.3 6.50-11.0 µm3
P-LCR 10.9 13.0-43.0 %
PCT 0.39 0.15-0.50 %

NEUT 6.32 52.0-75.0 %

LYMPH 1.66 20.0-40.0 %
MONO 0.58 2.00-8.00 10^3/ul

EOS 0.14 1.0-3.0 10^3/ul

BASO 0.01 0.0-10 10^3/u

KIMIA DARAH 10/01/2022

Glukosa
GDS strip 220 140-200 ml/dl

Pemeriksaan Radiologi : foto pedis sinistra AP/Lateral

Kesimpulan :
Corpus alineum dengan soft tissue interphalangeal I dan II pedis sinistra disertai
lesi lusen disekitarnya suspek abses
Soft tissue swelling pedis sinistra
Entesophyte pedis sinistra
Tulang-tulang intak

Pemeriksaan Echo
Hasil :
1) Cardiac Valves :
- mitral: mild MR (MR VC 0.2 cm, MR ERO 0.1 cm2, MR Vol 8 ml,
regurgilant jet length <25% LA) with conecentric jet. Mitral annulus
diameter 3.0 cm.
- Aorta : 3 cuspis, calcification (-). Normal function and movement
- Tricuspid : Normal function and movement
- Pulmonal : Normal function and movement, PVAcc 107 ms
2) Dimension of cardiac chambers :
- LA ; Normal, LA mayor 4.7 cm, LA minor 3.6 cm, LAVI 24.57 ml/m2
- LV : Normal LVEDd 4.3, LVEDs 2.9 cm
- RA : Normal, RA mayor 4.2 cm, RA minor 3.6 cm
- RV : Normal, RVDB 2.6 cm
- Aorta : Ao 2.5 cm, LA 3.5 cm, LA/Ao 1.42
3) Normal LV systolic function, EF 63% (TEICH), EF 61 % 9Biplane)
Normal RV systolic function, TAPSE 1.8 cm, Sâ€TM Lateral 12 cm/s
4) Left Ventricular Hypertrophy (-) (LVMI 93.9 g/m2, RTW 0.41)
5) Regional Wall Motion : Global Normokinetic.
6) eRAP. 8 mmHg (IVC exp. 1.7 cm, IVC lnsp: 1.3 cm)

- Mild Mitra Regurgitation

- Normal LV EF 63% (TEICH), EF 61 % 9Biplane)
- Normal RV TAPSE 1.8 cm, Sâ€TM Lateral 12 cm/s
- Global Normokinetic
- Normal Cardiac Chambers

Pemeriksaan EKG
TERAPI
Terapi yang diberikan
Ranitidin 50MG/8 jam/iv
Omeprazole / 24 jam
Ramipril /24 jam
Insulin
Ceftriaxone / 24 jam
Paracetamol (bila panas)
Rivaroxaban/12 jam/iv
Indikasi
Untuk eradikasi infeksi H.Pylori, tukak,
lambung dan duodenal, dispepsia,
GERD, esofagus erosif, kondisi
hipersekresi, stress ulcer, serta
profilaksis aspirasi asam lambung
sebelum anestesi umum.
Untuk meringankan gejala sakit maag
( mengurangi kadar asam lambung)
Untuk mengobati hipertensi
Untuk terapi atau pengobatan diabetes
melitus
Untuk mengatasi infeksi bakteri gram
negatif maupun gram positif
Untuk nyeri ringan dan sedang
Untuk mencegah deep vein thrombosis
atau digunakan untuk penggumpalan
darah.
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS : Nyeri akut berhubungan dengan
klien mengatakan nyeri pada tungkai kaki luka post op

DO :
Nampak meringis mengeluh nyeri di tungkai:
P : nyeri karena luka
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri di sekitar bagian tungkai
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : nyeri terus menerus

2. Faktor resiko : Resiko gangguan integritas

Neorepati perifer kulit/jaringan berhubungan
Diabetes melitus dengan luka diabetes melitus
Gds 220 (gula tinggi)
Hasil echoo:
- Mild Mitra Regurgitation
- Normal LV EF 63% (TEICH), EF 61 %
9Biplane)
- Normal RV TAPSE 1.8 cm, Sâ€TM Lateral 12
cm/s
- Global Normokinetic
- Normal Cardiac Chambers

3. Faktor resiko : Resiko infeksi berhubungan

Penyakit kronis (diabetes militus) dengan penyakit kronis (diabetes
Ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer : melitus) disertai dengan luka post
kerusakan integritas kulit op

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : Ny.Hasdawiyah / 52 tahun

Ruang / kamar : pjt lantai 5 / 508/A (isolasi)

No Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan luka post op

2. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan luka

diabetes melitus

3. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes melitus)

disertai dengan luka post op

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATAN SLKI SIKI
1. D.0077 Setelah dilakukan tindakan Observasi
Nyeri berhubungan keperawatan 3x24 jam - Identifikasi skala nyeri
dengan luka post op diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi faktor yang memberat
berkurang dengan kriteria dan memperingan nyeri
hasil: - Identifikasi pengetahuan dan
Tingkat nyeri menurun dari kenyakinan tentang nyeri
point 1 (meningkat) ke point Terapeutik
3 (sedang) - Berikan teknik nonfarmakologis
Meringis dari pont 1 untuk mengurangi rasa nyeri
(meningkat) ke point 3 (kompres hangat/dingin)
(sedang) - Fasilitasi istrahat tidur
Kesulitan tidur dari point 1 Edukasi
(meningkat) ke point 3 - Jelaskan penyebab, periode, dan
(sedang) pemicu nyeri
Ketegangan otot dari point 1 - Jelaskan strategi meredakan nyeri
(meningkat) menurun ke - Ajarkan teknik nonfarmakologi
point 3 (sedang) untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik.

2. D.0139 Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi

Resiko gangguan keperawatan 3x24 jam
integritas diharapkan penurunan resiko
kulit/jaringan gangguan integritas
berhubungan dengan kulit/jaringan menurun
luka diabetes melitus dengan kriteria hasil :
Elastisitas meningkat
Hidrasi meningkat
Perfusi jaringan meningkat
Kerusakan jareingan
menurun
Kerusakan lapisan kulit
menurun
Nyeri menurun
Kemerahan menurun
Nekrosis menurun
Suhu kulit membaik
Observasi :
- Periksa sirkulasi perifer (mis.
Nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, anklebrachlal
index)
-Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi (mis, diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi, dan
kadar kolestrol tinggi)
-Monitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ekstermitas)
Terapeutik :
-Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
-Hindari pengukuran tekanan darah
pada area keterbatasan perfusi
-Hindari penekanana dan
pemasangan tourniquit pada area
yang cedera
-Lakukan pencegahan infeksi
 -Lakukan perawatan kaki dan kuku
-Lakukan hidrasi

Edukasi :
-Anjurkan berhenti merokok
-Anjurkan berolahraga rutin
-Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
-Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurunan
kolestrol, jika perlu.
-Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur.
-Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat beta
-Anjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis.
Melembabkan kulit kering pada
kaki)
-Anjurkan program rehabilitas
vaskuler
-Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
-Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang tidak hilang
saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)

3. D.0142 Setlah melakukan tindakan Observasi

Resiko infeksi 3x24 jam diharapkan tingkat - Monitor tanda dan gejala infeksi
berhubungan dengan infeksi menurun.dengan lokal dan sistemik
penyakit kronis kriteria hasil : Terapeutik
(diabetes melitus) Kebersihan tangan dari point - Batasi pengunjung
disertai dengan luka 3 (sedang) menjadi point 5 - Cuci tangan sebelum dan sesudah
post op (meningkat) kontak dengan pasien dan
Kebersihan badan dari point lingkungan pasien
3 (sedang) menjadi 5 - Pertahankan teknik aseptik pada
(meningkat) pasien beresiko tinggi
Nafsu makan dari point 3 Edukasi
(sedang) menuju point 5 - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
(meningkat) - Ajarkan cuci tangan dengan
Demam dari point 3 (sedng) benar
menjadi point 5 (menurun) - Ajarkan meningkatkan asupan
Nyeri dari point 1 nutrisi
(meningkat) menjadi point 3 - Anjurkan meningkatkan asupan
(sedang) cairan
Bengkak menurun Kolaborasi
Cairan berbau busuk - Pemberian antibiotik
menurun
Kultur area luka membaik

IMPLEMENTASI
NO DIAGNOSA WAKTU IMPLMENTASI
1. D.0077 Senin(10/01/2022 Observasi
Nyeri berhubungan ) - Mengidentifikasi skala nyeri
dengan luka post op Jam 16.00 Hasil : skala nyeri 4 (nyeri sedang)

- Mengidentifikasi faktor yang memberat dan

Jam 16.15 memperingan nyeri
Hasil : nyeri karena luka post op
Terapeutik
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
Jam 16.30 mengurangi rasa nyeri (kompres
hangat/dingin)
Hasil : kompres area nyeri
Edukasi
Jam 16.35 - Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Hasil : pengetahuan pasien bertambah

Jam 16.40 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri

(dengan jangan terlalu kecapean dan istrahat
yang total)
Hasil : pasien bisa melakukan untuk
meredakan nyeri
Kolaborai :
Memberikan Paracetamol
2. D.0139 Senin Observasi :
Resiko gangguan (10/01/2022) - memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
integritas Jam 17.00 perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
kulit/jaringan suhu)
berhubungan dengan Hasil :
luka diabetes melitus Terdapat edema di kaki, warna bercak
kemerahan dikulit, suhu teraba hangat.
Jam 17.15 -mengidentifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (mis, diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi, dan kadar kolestrol tinggi)
Hasil :
Pasien dengan diabetes dan hipertensi

17.30 -Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau

bengkak pada ekstermitas
Hasil :
Panas di sekitar luka, nyeri di bagian tungkai,
bengkak di ekstremitas kiri.
Jam 17.35 Terapeutik :
-menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
 perfusi
Hasil :
Infus terpasang di tangan kanan
Jam 17.40
-menghindari pengukuran tekanan darah pada
area keterbatasan perfusi
Hasil :
Pengukuran tekanan darah di tangan kiri

-menghindari penekanana dan pemasangan

tourniquit pada area yang cedera
Hasil :
Tidak pernah memasang tourniquit pada
daerah cedera

Jam 17.45 -melakukan pencegahan infeksi

Hasil :
Luka tetap di bersihkan oleh dokter, ditutup
dengan kassa dan di balut dengan perban
elastis
Jam 17.50
Edukasi :
-Anjurkan berolahraga rutin
Hasil :
Pasien mengatakan jika sudah pulang, akan
melakukan olahraga jika luka di kaki sudah
19.00 sembuh

-Anjurkan menggunakan obat penurun

tekanan darah, antikoagulan, dan penurunan
kolestrol, jika perlu.
Hasil :
18.00 Diberikan rampril 1.25 mg pada malam hari

-Anjurkan program diet untuk memperbaiki

sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
Hasil :
Diet makan daging merah, susu, keju dan
mentega.
3. D.0142 Senin(10/01/2022 Observasi
Resiko infeksi ) - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
berhubungan dengan Jam 18.15 dan sistemik
penyakit kronis Hasil :
(diabetes melitus) Terdapat luka Post op di kaki
disertai dengan luka Terapeutik
post op - membatasi pengunjung
 Jam 18.20 Hasil :
Yang berjaga hanya anak pasien

- mencuci tangan sebelum dan sesudah

Jam 18.25 kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

- mempertahankan teknik aseptik pada pasien

beresiko tinggi
Jam 18.30 Hasil :
Luka selalu di tutup dengan kassa dan selalu
di balut
Edukasi
Jam 18.40 - menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil :
Pasien paham dengan penjelasan

Jam 18.55 - mrngajarkan cuci tangan dengan benar

Hasil :
Pasien mampu menerapkan cuci tangan yang
benar

- mengajarkan meningkatkan asupan nutrisi

Jam 19.30 Hasil :
Pasien makan dengan porsi habis

- menganjurkan meningkatkan asupan cairan

Jam 19.40 Hasil :
Pasien minum dengan baik dan terpasang
cairan Nacl 0.9%

Kolaborasi
- memberikan seftriaxone

EVALUASI

NO DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI

1. D.0077 Selasa S:
Nyeri berhubungan (11/01/2022) Klien mengatakan nyeri hilang timbul
dengan luka post op O:
Klien masih merasakan nyeri dengan skala 3
(sedang)
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P :
Intervensi dipertahankan
- kaji skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres
hangat/dingin)

2. D.0139 Selasa S :
Resiko gangguan (11/01/2022) Luka belum sembuh
integritas Masih merasakan nyeri di tungkai kaki
kulit/jaringan Masih ada Edema
berhubungan dengan Masih ada bengkak
luka diabetes melitus O:
Faktor resiko :
Neorepati perifer
Diabetes melitus
Gds 220 (gula tinggi)
Hasil echoo :
- Mild Mitra Regurgitation
- Normal LV EF 63% (TEICH), EF 61 %
9Biplane)
- Normal RV TAPSE 1.8 cm, Sâ€TM Lateral
12 cm/s
- Global Normokinetic
- Normal Cardiac Chambers

A:
Masalah resiko gangguan integritas
kulit/jaringan belum teratasi
P:
Intervensi di pertahankan
-Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstermitas)
-menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
-melakukan pencegahan infeksi
-tetap beriberikan rampril 1.25 mg pada
malam hari
3. D.0142 Selasa S:
Resiko infeksi (11/01/2022) Terdapat luka post op di kaki kiri
berhubungan dengan O:
penyakit kronis Faktor resiko :
(diabetes melitus) Penyakit kronis (diabetes militus)
disertai dengan luka Ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer :
post op kerusakan integritas kulit

A:
Masalah resiko infeksi belum teratasi
P:
Intervensi dipertahankan
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
- mempertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
- memberikan seftriaxone