ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. H Dengan Diagnosa TUMOR

OROFARING

Di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Di Susun Oleh :
Nama : Putri Mahpirah Amir,S.Kep

NIM : 2004010

CI Lahan CI Institusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG

MAKASSAR

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “H” DENGAN

TUMOR OROFARING

Nama mahasiswa yang mengkaji : Putri Mahpirah Amir,S.Kep

Nim : 20.04.010

Ruangan : Lontara II atas belakang Tanggal Pengkajian : 15/02/2021

Kamar : 1 bed 2 Waktu Pengkajian : 14.00

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
A. Klien :
Nama inisial : Ny “H”
Tempat tanggal lahir (umur) : 31 Desember 1963 (54 tahun 4 bulan )
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 00-83-10-16
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 8 orang
Agama/suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan. :-
Alamat : Balombong Enrekang
B. Penanggung jawab
Nama : Ny “N”
Alamat : Balombong enrekang
Hubungan dengan klien : Anak
II. DATA MEDIC
A. Dikirim dari : RS Enrekang ke IBNU SINA
B. Diagnosa medic : Tumor Orofaring
Diagnosa sekunder :
  Dispnea grade II
 Severe Protein energy
 hipoalbuminemia
III.KEADAAN UMUM
A. Keadaan sakit : Bedrest
Penggunaan alat medic :
Post op trakeostomi
B. Keluhan utama : Kesulitan membuka mulut dan menelan
Keluhan pada saat di kaji : Kesulitan membuka mulut dan menelan
Riwayat keluhan utama :
Seorang perempuan datang ke RS dengan keluhan Kesulitan Membuka Mulut dan
Menelan. Hasil pengkajian, pasien mengeluh susah menelan, susah untuk
mengeluarkan suara, dan sulit bernafas karena ada hambatan di bagian orofaring.
Pengkajian nyeri :
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E4M6V5
Tremor :-
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :130/90 mmHg
Suhu : 36,2 oC
Nadi : 84 x/menit
Penapasan : 22x/menit
C. Pengukuran:
1. Lingkar lengan : -
2. Lingkar kulit tricep : -
3. Tinggi badan :-
4. Berat badan : 36 kg
5. TB : 148cm
6. IMT : 16
D. Genogram

544

Keterangan :

Laki –laki : garis pernikahan :

Perempuan : umur tidak di ketahui :
Meninggal : garis keturunan :
Klien
IV. Pengkajian Pola Kesehatan
A. Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami :-
Abortus/transfuse/reaksi allergi.
Kapan : -
Catatan : -
Kapan :
Catatan :
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : sehat
b. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini :
Pasien mengalami kesulitan membuka mulut dan menelan
2. Data objektif :
Observasi :
Kebersihan rambut : bersih
Kulit : bersih
Kebersihan kulit : bersih
Hyegiene rongga mulut : bersih
Kebersihan hyegiene : bersih
Kebersihan anus :-
Tanda/scar vaksinasi : BCG
CACAR
Kesimpulan :
Tidak ada tanda – tanda infeksi
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan teratur
b. Keadaan sejak sakit :
Selama di rawat di RS wahidin pasien tidak pernah makan nasi, Ny H hanya
minum air putih dan susu
2. Data obyektif
a. Observasi :
Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien kurus
b. PemeriksaanFisik :
Keadaan rambut : rambut mulai rontok
Hidrasi kulit : turgor kulit klien tidak elastis
Palpebra : tidak ada edema palpebra
Sclera : sclera klien tidak ikterus.
Hidung : tidak ada keluhan
Rongga mulut : rongga mulut kurang bersih
Gigi geligi : Gigi kurang lengkap dan keluarga pasien selalu
mengosok gigi Ny H
Kemampuan mengunyah keras : tidak bisa makan nasi
Lidah : lidah pasien nampak kotor
Pharing :-
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Konjungtiva : konjungtiva klien anemis
Gusi :-
Gigi palsu :-
Tonsil : tidak ada pembesaran pada tonsil
Larynx :-
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
ABDOMEN
 Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Bayangan vena : tidak ada
 Benjolan massa : tidak ada
Auskultasi :
Peristaltik : peristatik usus normal
Palpasi
tanda nyeri umum : tidak ada
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
 Hepar dan lien :
 Bentuk perut cekung
 Tidak ada penonjolan hepar dan lien
 Tidak ada tanda – tanda peradangan
 Hepar dan lien tidak teraba
Lingkar perut :-
Kulit :
Spider Nevi :-
Urenaria Fros :-
Edema :-
Ichterik :-
Tanda radang :-
Lesi :-
Kesimpulan
Nutrisi kurang
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
BAK : 6 - 8 kali sehari
BAB : 3 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit :
BAK : menggunakan pampers
BAB : tidak pernah BAB
2. Data Obyektif
a. Observasi :
BAK :-
Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus :-
Nyeri ketuk ginjal kiri : negatif
Nyeri ketuk ginjal kanan :-
Mulut Urethra
Anus : tidak ada kelainan
Peradangan : negatif
 Fissure : negatif
Hemorhoid : negatif
Prolapsus Recti : negatif
Fistula Ani : negatif
Massa Tumor : negatif
Balance cairan
Input
Air (makan+ minum) : makanan yang di sediakan oleh instalasi gizi
Cairan infus : NaCl 20 tetes/menit + aminofluid +nutriflex
Jumlah input :-
Output
Urine :-
Feces :-
IWL :-
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan jarang melakukan olahraga
b. Keadaan sejak sakit :
Aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga
2. Data Objektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan : Tidak bias makan, karena susah
mengunya dan menelan makanan (dibantau)
Mandi : dibantu
Kerapian : dibantu
Buang air besar :-
Buang air kecil : menggunakan pampers
Mobilisasi ditempat tidur : di bantu
Ambulasi : di bantu
Postur tubuh : kurus
Anggota gerak yang cacat :-
Gaya jalan :-
 Fixasi :-
Tracheostomi : terpasang tracheostomi
b. PemeriksaanFisik
JVP :-
Kesimpulan : Tidak ada kelainan
Perfusi pembuluh perifer kuku : + 1 detik
Troraks dan pernapasan :
Inspeksi
bentuk Thoraks : simetris
Stridor : negatif
Dyspnea d’effort : negatif
Syanosis : negatif
Palpasi Vocal Fremitus : tidak dikaji
Perkusi :-
Batuk : negatif
Batas paru hepar :-
Auskultasi :
Suara nafas : vesikuler
Suara Ucapan : vesikuler
Suara tambahan :-
Jantung
Inspeksi
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Auskultasi
Bunyi jantung : S1/S2 tunggal
Mur-mur : negatif
Bruit Aorta : negatif
A.Renalis : negatif
A.Femoris : negatif
Nyeri dada : negatif
Lengan dan tungkai
Atrofi otot : tidak
Rentang Gerak : bisa di gerakkan
 Mati sendi :-
Kaku sendi : iya
Uji kekuatan otot : Kiri 4 4

Kanan
4 4

Refleks fisiologi : normal

Refleks patologi : Negatif (kanan dan kiri)
Clubbing Jari-jari : Negatif
Varices Tungkai : Negarif
ColumnaVertebralis
Inspeksi Kelainan bentuk :-
Palpasi :-
N III-IV-VI :-
N.VII :-
N. XI :-
Kaku Kuduk :-
E. KAJIAN POLA AKTIVITAS
1. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit :
Klien mampu memenuhi seluruh kebutuhan tanpa bantuan
Keadaan sejak sakit :
Semua aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga.
2. Data Objektif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif
Terapi : tidak ada terapi
G. Kajian Pola Istirahat Dan Tidur
2. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit :
Tidur pada siang hari : 2 jam
Tidur pada malam hari : 8 jam
 Keadaan sejak sakit :
Tidur pada siang hari : 1 – 2 jam
Tidur pada malam hari : 6-7 jam
3. Data Objektif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk :-
Banyak menguap :-
Hal-hal yang membantu cepat tidur : -
H. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri
1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Mampu bersosialisasi dengan tetangga dan teman bekerja. Menjadi kepala keluarga
yang bertanggung jawab
Keadaan saat sakit:
Keluarga klien mengatakan ada perubahan saat sakit dan sebelum sakit,sekarang
pasien tidak bisa melakukan apa-apa si karenakan keadaannya.
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : selalu melihat lawan bicara
Rentang perhatian : memperhatikan lawan bicara
Suara dan tata bicara : tidak bisa mengeluarkan suara
Postur tubuh : normal
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak
Abdomen : normal
Bentuk : simetris
bayangan vena : tidak ada
bayangan massa : tidak ada
kulit :-
lesi kulit : tidak ada
penggunaan protese :-
J. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
1. Data subyektif
Sebelum keadaan sakit:
Keluarga klien mengatakan klien mampu bersosialisasi dengan masyarakat sekitar
rumahnya
Keadaan saat sakit:
pasien masih mampu berinteraksi dengan siapapun
Data obyektif
Observasi : -
K. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS
1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :-
Keadaan sejak sakit :-
2. Data obyektif
Observasi : -
3. Pemeriksaan fisik
L. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan bila ada masalah pasien bisa menangani dengan keluarga
nya.
b. Keadaan sejak sakit :
keluarga pasien mengatakan menyerahkan semua urusan kepada yang diatas.
2. Data obyektif
a. Observasi : -
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : berbaring : 130/90 mmhg
duduk : - mmhg
berdiri : - mmhg
Kesimpulan hipotensi ortostik : negatif
HR : 22X/menit
M. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit : rajin beribadah
Keadaan sejak sakit : rajin beribadah
2. Data obyektif
Observasi : Ny H melakukan sholat dengan cara duduk
N. Pemeriksaan diagnostic
1. Pemeriksaan kimia darah
Kimia darah Hasil Nilai rujukan Satuan
Glukosa
GDS 78 140 mg/dl
Fungsi ginjal
ureum 30 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,36 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 24 <38 U/L
SGPT 13 <41 U/L
Albumin 2.3 3,5-5.0 gr/dl
Elektrolit
natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 3,4 3.5-5.1 mmol/l
klorida 101 97-111 mmol/l
2. Pemeriksaan patologik
Hasil Satuan < range >
RBC 3,75 106/mm3 3.80 5.80
HGB 11.2 g/dL 11.5 16.0
HCT 33.7 % 37.0 47.0
MCV 90 Um3 80 100
MCH 29.8 Pg 27.0 32.0
MCHC 33.1 g/dL 32.0 36.0
RDWcv 12.4 % 11.0 16.0
RDWcv 40 Um3 39 52
PLT 182 103/mm3 150 500
MPV 8.4 Um3 6.0 11.0
PCT 0.154 % 0.150 0.500
PDW 14.8 % 11.0 18.0
WBC 3.6 10 /mm3
3
4.0 10.0

3. Pemeriksaan blok paraffin

Bahan Botol I cavum nasi botol II : orofaring
Pemeriksaan PA Blok paraffin
Makroskopik Di terima 2 botol jaringan :
  Botol I label cavum nasi : berisi jaringan berukuran
kurang lebih 0,1 cc,putih padat,semua cetak dalam 1
kaset
 Botol II label orofaring : berisi jaringan berukuran
kurang lebih 0,1 cc,putih padat,semua cetak dalam 1
kaset
 Total 2 kaset (I,II)
Mikroskopik I,II kedua sediaan jaringan cavum nasi dan orofaring
menunjukan gambar yang sama terdiri dari sel-sel tumor
inti bula,sitoplasma sedikit ,ukura inti jauh lebih besar dari
ukuran limfosit matang,beberapa sel menunjukan adanya
nucleoli yang prominent,tidak ditemukan adanya sel datia
reed Sternberg pada sediaan ini,sel-sel tersebar difusi dan
tersusun solid
Kesimpulan LIMFOMA MALIGNA HODGKIN (DIFFUSI LARGE
CELL)CAVUM NASI DAN CAVUM ORIS
ICD :C30.0-9591/3 C06.99591/3

4. Pemeriksaan Hematologi
Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan
koagulasi
Waktu bekuan 8.30 4-10 Menit
Waktu 2.00 1-7 Menit
pendarahan
Kimia darah
Glukosa
GDS 111 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 35 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.43 L(<1.3);P (<1,1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 18 <38 U/L
SGPT 11 <41 U/L
Albumin 2.7 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 3.1 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 100 97-111 mmol/l
KESAN : HIPOALBUMINEMIA
O. Terapi obat
Nama obat Waktu Dosis Golongan obat Indikasi
pemberian
Nutriflex lipid 23april 2018 1250 ml/24 Perawatan gula darah Hipersensitif terhadap
peri jam/IV rendah,dehidrasi,penyembuhan Nutriflex lipid peri,wanita
luka,kelelahan. hamil,penyakit ginja dan
hati
Neurobion 23 april 2018 500 mg/24 Suplementasi pada pasien anemia Hipersensitif terhadap
jam/IV atau kekurangan darah merah vitamin B
akibat defisiensi vitamin B
Ceftriaxone 23 aapril 2018 1 gr/IV /12 jam Antibiotik Infeksi saluran napas,infeksi Hipersensitif terhadap
THT,infeksi saluran antibiotic cepha
kemih,sepsis,meningitis,infeksi lasporin,neonatus
tulang sendi dan jaringan
lunak,infeksi intraabdominal
Ketorolac 24 april 2018 10 mg/IV/12 jam Analgesic non Penatalaksanaan nyeri akut yang Hipersensitif terhadap
narkotik berat jangka pendek ketorolac,pasien dengan
riwayat ulkus peptikum
akut,pendarahan saluran
cerna,penderita gangguan
ginjal
VIP albumin 24 april 2018 2 tab/oral/8 jam Protein Hipovolemia dan Anemia berat,insufisiensi
hipoaalbuminemia ginjal,edema paru
Ranitidine 24 april 2018 50 mg/12 jam/IV Penghambat Sakit maag,rasa nyeri ulu hati,rasa Riwayat alergi terhadap
reseptor H terbakar di dada,perut terasa ranitidine,ibu yang sedang
penuh,mual,banyak menyusui,gagal ginjal
bersendawa,ataupun buang gas
Vitamin K 27 april 2018 1 ampul/8 Vitamin Pencegahan dan pengobatan Hipersensitif terhadap
jam/drips hipoprotombinemia vitamin K
Asam 27 april 2018 500 mg/12 Anti fibrinolitik Fibrinolisis lokal dan menoragia Gangguan ginjal berat dan
traneksamat jam/IV penyakit tromboembolik
Dexamethasone 23 april 2018 10 mg/ 8 jam/ IV Kortikosteroid
Lipofluid 23aprril 2018 1000 ml/24
jam/IV
Aminofluid 23 april 2018 1000 ml/24
jam/IV
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan sulit membuka mulut
2. Pasien mengatakan sulit menelan makanan
3. Pasien mengatakan nafsu makan menurun
4. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak makan nasi, hanya minum air putih dan
minum susu
Data Objektif :
1. Berat bedan menurun
- Sebelum sakit : 49Kg
- Sesudah sakit : 36Kg
- TB: 148 Cm
- IMT : 16
2. Otot pengunyah tampak lemah
3. Otot menelan tampak lemah

ANALISA DATA
No DATA Masalah Keperawatan
1 DS :
5. Pasien mengatakan sulit membuka mulut
6. Pasien mengatakan sulit menelan makanan
7. Pasien mengatakan nafsu makan menurun
8. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
makan nasi, hanya minum air putih dan
minum susu Defisit Nutrisi
DO : berhubungan dengan
4. Berat bedan menurun Ketidakmampuan Menelan
- Sebelum sakit : 49Kg Makanan
- Sesudah sakit : 36Kg
- TB: 148 Cm
- IMT : 16
5. Otot pengunyah tampak lemah
6. Otot menelan tampak lemah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa

1 Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan Menelan Makanan

 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa keperatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi

Defisit Nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manejemen Nutrisi
Ketidakmampuan Menelan Makanan 2x24 jam, diharapkan Status nutrisi Membaik.
Dengan Kriteria Hasil: Observasi :

1. Kekuatan otot mengunyah cukup 1. Identifikasi status nyeri

meningkat 2. Identifikasi perlunya menggunakan selang

2. Kekuatan otot menelan meningkat nasogastrik

3. Indeks massa tubuh (IMT) membaik 3. Monitor berat badan

Terapeutik :
4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
5. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik, jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
6. Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi :
7. kolaborasi pemberian medikal sebelum makan
(antiemetik)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari Ke-I. 15/02/2021

N Diagnosa Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi

O
1 Defisit Nutrisi Sabtu, 13 Observasi : S
berhubungan dengan Februari 2021 O
08:00 1. Mengidentifikasi status nyeri A
Ketidakmampuan
2. Identifikasi perlunya menggunakan selang P
Menelan Makanan
nasogastrik
3. Memonitor berat badan, dengan cara
menimbang berat badan pasien
Hasil :
BB : 36Kg
Terapeutik :
4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
5. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik, jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
6. Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi :
7. kolaborasi pemberian medikal sebelum
makan (antiemetik)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari Ke-II. 14/02/2021

NO Diagnosa Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi

1 Defisit Nutrisi Senin, 15 Observasi : S
berhubungan dengan Februari 2021 O
08:00 1. Identifikasi status nyeri A
Ketidakmampuan
2. Identifikasi perlunya menggunakan selang nasogastrik P
Menelan Makanan
3. Monitor berat badan
Terapeutik :
4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
5. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik,
jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
6. Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi :
7. kolaborasi pemberian medikal sebelum makan
(antiemetik)