PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DEPARTEMEN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN ANAK

ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Mahasiswa
Nama Mahasiswa Tanda
NIM Tangan
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Periode

I. IDENTITAS
Nama : Nama ayah :
Usia : Usia :
Jenis kelamin : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :
Nama Ibu :
Usia :
Tanggal masuk RS : Pendidikan :
Nomor Rekam Medis: Pekerjaan :
Tanggal pemeriksaan:

II. ANAMNESIS

( dilakukan aloanamnesis terhadap ………………..dan atau autoanamnesis)

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit keluarga :

4. Riwayat pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

i. Riwayat kehamilan :

ii. Riwayat persalinan :

iii. Riwayat pasca lahir :

5. Riwayat makanan :

6. Pertumbuhan dan perkembangan anak

i. Pertumbuhan :

ii. Perkembangan psikomotor

 Motorik kasar :

 Motorik halus :

 Bicara :

 Sosial :

iii. Mental /Intelegensia

iv. Emosi dan perilaku

7. Imunisasi

BCG :……..hari skar :…….x…….mm di :…………

DPT :…….kali umur :………………... di :………….

Polio : …...kali umur : ………………... di:…………..

Hep B :….....kali umur : ………………… di :…………..

Campak :…...kali umur :…………………. di :………….

Booster :

8. Riwayat penyakit dahulu

i. Penyakit

a. Diare : ………

b. Campak :……….

c. ISPA :……….

d. Parotitis :………..

e. Hepatitis : ……….

f. Demam tifoid : ………

g. Malaria : ………..

h. Demam berdarah :…….

ii. Riwayat rawat inap

iii. Riwayat operasi

9. Sosial ekonomi dan lingkungan

i. Sosial ekonomi :

ii. Lingkungan :
 10. Anamnesis sistem

i. Sistem serebrospinal :

ii. Sistem kardiovaskuler :

iii. Sistem respirasi :

iv. Sistem gastrointestinal :

v. Sistem urogenital :

vi. Sistem integumentum :

vii. Sistem muskuloskeletal :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum ( dilakukan pada tanggal : jam :

1. Kesan umum :

2. Tanda utama

i. Nadi :

ii. Pernapasan :

iii. Tekanan darah :

iv. Suhu :

3. Status gizi :

i. Berat badan :

ii. Panjang badan :

iii. Lingkar kepala :

iv. Lingkar lengan atas :

4. Integumentum :

5. Muskuloskeletal :
Pemeriksaan khusus

1. Leher :

2. Dada :

Jantung :

Paru-paru :

Belakang :

3. Perut

Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Hati :

Limpa :

Perkusi :

4. Anogenital

a. Anus :

b. Genital :
 5. Ekstremitas

Tungkai Lengan

Kanan kiri Kanan kiri

a. Gerakan :

b. Kekuatan :

c. Tonus :

d. Trofi :

e. Refleks fisiologis :

f. Refleks patologis :

g. Klonus :

h. Sensibilitas :

i. Tanda meningeal :

6. Kepala

a. Bentuk :

b. Rambut :

c. Ubun-ubun :

d. Mata :

e. Hidung :

f. Telinga :

g. Mulut :

h. Tenggorokan :

i. Gigi :

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DASAR

Darah :
 Urin

Feses

V. RINGKASAN DASAR

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan Fisik

c. Laboratorium

Darah :

Urin :

Feses :
VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif :

Masalah pasif :

VII. PENYEBAB MASALAH / DIAGNOSIS BANDING

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

a. Rencana pemeriksaan / penegakan diagnosis

b. Rencana terapi

c. Rencana perawatan

d. Rencana diet
 e. Rencana edukasi

IX. DIAGNOSIS

X. TERAPI

XI. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam :

b. Quo ad sanam :

c. Quo ad fungsionam :