PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DEPARTEMEN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU PENYAKIT DALAM

ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Mahasiswa
Nama Mahasiswa Tanda
NIM Tangan
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Periode

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :

II. ANAMNESIS

Jika alloanamnesis, tuliskan

Identitas sumber informasi
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Anamnesis dilakukan pada tanggal : …………………….. pukul :……………..

Resume anamnesis :
III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : ………………………………….. pukul : ……………..

Tekanan darah :

Suhu tubuh :

Frekuensi denyut nadi:

Frekuensi nafas :

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. Keadaan Umum

Kesadaran :

Tinggi badan :

Berat badan :

Status gizi :

Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan secukupnya

Status Lokalis :

IV.B. Pemeriksaan Kepala :

IV.C. Pemeriksaan Leher

Inspeksi :

Palpasi :

Pemeriksaan trakea :

Pemeriksaan kelenjar tiroid :

Pemeriksaan tekanan vena sentral :

IV.D. Pemeriksaan Thoraks

Inspeksi :

Perkusi :

Palpasi :

Auskultasi :

IV.E. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Pemeriksaan ginjal :
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal :

Pemeriksaaan hepar :

Pemeriksaan lien :

Pemeriksaan asites :

IV.F. Pemeriksaan ekstremitas

Lengan :

Tangan :

Tungkai :

Kaki :

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :

VI. B. Masalah pasif :

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

VII. RENCANA

VII.A. Tindakan Terapi :

VII.B. Tindakan Diagnostik /Pemeriksaan Penunjang :