STIKES PATRIA HUSADA BLITAR

REKAM MEDIS PASIEN

Jl. S. Supriadi No.168, Gedog, Kec. Sananwetan,
Kota Blitar, Jawa Timur 66137

No. Register :

No. RM :

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Status Perkawinan : Kawin Belum

Kawin

Duda Janda

Dibawah Umur

Cara Masuk Dikirim : Dokter Instansi Lain

Puskesmas Kasus Polisi

RS. Lain Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab Pembayaran :

Alamat :

Keluarga Terdekat :

Tanggal Masuk / Jam :

Tanggal Keluar / Jam :

Ruangan / Kelas :
ANAMNESA

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Alergi Obat :Ada Tidak ada

Tanda Tangan

( )
 No Registrasi - -
PEMERIKSAAN FISIK No. Rekam Medis - -
Nama : Jenis Kelamin : L P Kelas :
Umur : Ruang :
Riwayat Penyakit :

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : d. BB :

b. Nadi : e. TB :

c. RR : f. Suhu :

B. KEADAAN UMUM :

C. PEMERIKSAAN UMUM
Pernafasan : Dispney Orthopneu Kusmaul

Gizi : Cheynestok Bau Aseton Bau Urine Lain-Lain

Kulit Turgor : Normal Kurang Jelek

Kepala :

Mata : Konjungtiva Anemis Pendarahan Hipermis Normal

:
: Sklera Normal Pendarahan Hipermis Ikterik

Telinga : Lubang : Normal Sekret

: Pendengaran : Normal Kurang Hilang Lain-lain

Hidung : Bau : Sekret : +/- Pendarahan :+/-

Mulut : Bibir Pigmentasi :+/- Cianosis :+/- Oedema:+/-

:
: Mukosa Pucat :+/- Pigmentasi :+/- Hiperdemi:+/-
:
Leher : Simetris
:
Thorax : Jantung

: Paru-paru :

: Lain-lain :
Abdomen : Hati : Lien : Nyeri Tekan :+/-

Genetalia :
:
Extremita : Atas Bawah :
:
:
 No Registrasi
PEMERIKSAAN FISIK
No. Rekam Medis
Belakang Depan

Emergency
False
Emergency

D. Pemeriksaan Penunjang
Pem. Laborat :
Pem Radiologi :

Pem Lainnya :

E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan bencana)
Jenis Bencana :
Kategori Gawat : Lokasi Penemuan Pasien

Identitas Penemu : Alamat :

F. Diagnosa :

G. Pengobatan :

Catatan Lain : Nama dan Tanda Tangan

Nama terang Dokter

Catatan: lingkari salah satu +/- (+ bila ya dan – bila tidak)
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Registrasi - - -

No. Rekam Medis - -

Nama: Jenis Kelamin: L/P Umur:Th/Bl/Hr Ruang:
Tanggal pasien: Dokter pemeriksa:
Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan Endoskopi

Dokter Pemeriksa
Bila ada keraguan hasil periksaan hubungi dr. pemeriksa

Nama Terang Dokter

Untuk dilampirkan di dalam berkas rekam medis

 No Registrasi - - -
ASUHAN

KEPERAWATAN No. Rekam Medis - -

Nama Penderita : Ruang
Umur : Rawat :

Tanggal Jam Catatan Perawatan Tanda Tangan/Nama

INSTRUKSI DOKTER No Registrasi - - -

No. Rekam Medis - -
Nama: Jenis Kelamin: L/P Umur:
 Th/Bl/Hr Ruang:
Tanda Tangan
Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Dokter
 No Registrasi - - -
INSTRUKSI DOKTER No. Rekam Medis -
-

Nama Pasien : Ruang/Kelas :

Umur : Tanggal Masuk :

Jenis Kelamin : Tanggal Keluar :

Agama : Dokter Pengirim :

Pekerjaan : Dokter yang merawat :

Alamat :

Diagnosa Awal :

Diagnosa Akhir :

Anamnesa :

Operasi :

Ringkasan Riwayat Penemuan Penting :

Pengobatan / Tindakan :

Pemeriksaan

Hasil Laboratorium Rontgen dan Konsulten Yang Penting :

Perkembangan Selama Perawatan dengan komplikasi (Jika Ada) :

Keadaan Pasien, Kesimpulan & Pengobatan Pada Saat Keluar & Prognosa :

Nama dan Tanda Tangan

Nama Terang Dokter

 No Registrasi - - -
RINGKASAN MASUK-KELUAR No. Rekam Medis -
-
Nama Lengkap Pasien : Sex : L P Umur :

Tempat, Tgl Lahir : Agama : Islam Katolik Budha

Kebangsaan : Protestan Hindu

Pendidikan : Bangsa : Indonesia Asing

Alamat Lengkap : Pekerjaan :

Status Perkawinan : Kawin Janda

Dirawat yang ke : Belum Kawin

Duda

Cara Masuk Melalui : URJ UGD Langsung

Dikirim Oleh : Dokter RS Lain Datang Sendiri Instansi Lain

Nama Penanggung : Peserta PHB No.

Alamat Pengggung : Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Dirawat

Jam: Jam:

Ruang Perawatan : Kelas : Unit :

Dipindahkan ke ruang : Kelas : Tanggal : Jam :

Masalah/ Diagnosis Masuk : Kode :

Diagnosis Akhir Kode :

Utama : Kode :

Sekunder : 1. Kode :

2. Kode :

Sebab Kekerasan/ Kecelakaan/ Keracunan : Kode :

Komplikasi: Kode :

Patologi : Kode :

Operasi/ Tindakan Anastesi : Tanggal Jenis Kode :

1.

2.

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang pernah didapat :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :

Transfusi darah : Golongan darah :

Keadaan Keluar : Dokter Yang Merawat

Izin Keluar :

Nama Terang

Keterangan : Berilah tanda (V) pada tanda yang sesuai

 No Registrasi - - -
RINGKASAN MASUK-KELUAR No. Rekam Medis -
-
SEBAB KEMATIAN
I

a. a. Lamanya (kira-kira mulai

Penyakit atau keadaan yang Penyakit tersebut dalam ruangan sakit hingga meninggal

Berlangsung mengakibatkan disebabkan oleh (atau akibat dari) dunia

kematian

b. c. b.

Penyakit-penyakit (bila ada) Penyakit tersebut dalam ruangan

yang menjadi lantaran disebabkan oleh (atau akibat dari):

timbulnya sebab kematian

tersebut pada a. dengan

menyebut penyakit yang

menjadi pokok pangkal

terakhir

c.

II

Penyakit-penyakit lain yang

berarti dan mempengaruhi

pula kematiaan itu. Tetapi

tidak ada hubungannya

dengan penyakit-penyakit

dalam I a.b.c.

Keterangan khusus untuk :

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death)

a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri-pembunuhan-kecelakaan

b. Cara Kejadian rudapaksa b.

c. Sifat Jejas (Kerusakan tubuh) c.

 KELAHIRAN MATI (Stillbirth)

a. Apakah ini janin lahir mati YA/TIDAK

b. Sebab kelahiran mati YA/TIDAK

PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini peristiwa persalinan YA/TIDAK

b. Apakah ini peristiwa kehamilan YA/TIDAK

OPERASI

a. Apakah dilakukan operasi YA/TIDAK

b. Jenis Operasi YA/TIDAK

Jember,

Yang member sebab kematian

Nama terang

Keterangan : Berilah tanda (O) pada tanda yang sesuai