RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA

REKAM MEDIS PASIEN IGD

JL. Soekarno No.467 Telp.(031) 456789

SURABAYA

No. Register :
No. RM
Nama Pasien

Tanggal Lahir

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Laki-Laki
:

Perempuan
Kawin

Belum

Kawin
Duda

Janda

Dibawah Umur
Cara Masuk Dikirim

Dokter

Lain
Puskesmas

Kasus Polisi

RS. Lain

Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab Pembayaran :

Alamat

Keluarga Terdekat:
Tanggal Masuk / Jam

Tanggal Keluar / Jam

Ruangan / Kelas

Instansi

ANAMNESA
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Alergi Obat

Ada

Tidak ada

Tanda Tangan

No Registrasi
No. Rekam Medis

PEMERIKSAAN FISIK

Jenis Kelamin :
P
Ruang
:

Nama :
Umur :
Riwayat Penyakit :

L
Kelas :

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi :

d. BB :

b. Nadi :

e. TB :

c. RR

f. Suhu

B. KEADAAN UMUM :

C. PEMERIKSAAN UMUM
Pernafasan

: Dispney

Gizi

: Cheynestok Bau Aseton

Kulit

Turgor

Kepala

Mata

: Konjungtiva : Anemis

Pendarahan Hipermis Normal

: Sklera

: Normal

Pendarahan Hipermis Ikterik

: Lubang

: Normal

Sekret

Telinga

Orthopneu

Normal

: Pendengaran

Bau Urine

Kurang

Kusmaul
Lain-Lain

Jelek

Normal

Kurang

Hilang

Lain-lain
Hidung
: Bau
Pendarahan :+/-

Mulut
Oedema:+/-

: Bibir
: Mukosa

: Pucat :+/-

Sekret : +/Pigmentasi :+/-

Cianosis :+/-

Pigmentasi :+/- Hiperdemi:

+/Leher

: Simetris

Thorax

: Jantung

: Paru-paru

Abdomen
+/Genetalia

: Lain-lain

: Hati

Lien :

Nyeri Tekan :

Extremita

: Atas

PEMERIKSAAN FISIK
Belakang

Bawah

No Registrasi
No. Rekam Medis
Depan

Emergency
False Emergency
D. Pemeriksaan Penunjang
Pem. Laborat :
Pem Radiologi

Pem Lainnya :
E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan
bencana)
Jenis Bencana:
Kategori Gawat
Pasien
Identitas Penemu :
F. Diagnosa

G. Pengobatan

Catatan Lain :

Lokasi
Alamat :

Nama dan Tanda Tangan

Nama terang Dokter

Catatan: lingkari salah satu +/- (+ bila ya dan bila tidak)

Penemuan

HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Nama:
Tanggal pasien:
Hasil Pemeriksaan

No Registrasi

No. Rekam Medis

Jenis Kelamin: L/P

Dokter pemeriksa:

Umur:
Th/Bl/Hr

Ruang:

Pemeriksaan Endoskopi

Dokter
Pemeriksa
Bila ada keraguan
hasil periksaan
hubungi dr.
pemeriksa
Dokter
Untuk dilampirkan di dalam berkas rekam medis

Nama

Terang

ASUHAN
KEPERAWATAN

No Registrasi
No. Rekam Medis

Nama Penderita :
Umur
:
Tanggal

Jam

Ruang Rawat :

Catatan Perawatan

Tanda Tangan/Nama

INSTRUKSI DOKTER
Nama:
Tanggal/Ja
m

No Registrasi
No. Rekam Medis

Jenis Kelamin: L/P

Perjalanan Penyakit

Umur:
Th/Bl/Hr

Instruksi Dokter

Ruang:
Tanda Tangan
Dokter

INSTRUKSI DOKTER
Nama Pasien
Umur

Agama

Tanggal Masuk
:

Tanggal Keluar

Dokter yang

Diagnosa Akhir

Anamnesa

Ringkasan Riwayat Penemuan Penting :

Pengobatan / Tindakan

Pemeriksaan

Hasil Laboratorium Rontgen dan Konsulten Yang Penting :

Perkembangan Selama Perawatan dengan komplikasi (Jika Ada) :

Keadaan Pasien, Kesimpulan & Pengobatan Pada Saat Keluar & Prognosa :

Nama dan Tanda

Tangan

Dokter Pengirim :

Diagnosa Awal

Operasi

Ruang/Kelas

Pekerjaan
merawat :
Alamat

Jenis Kelamin

No Registrasi
No. Rekam Medis

Nama Terang Dokter

No Registrasi
No. Rekam Medis

RINGKASAN MASUK-KELUAR
Nama Lengkap Pasien
Umur :

Agama

Pendidikan
Asing

Sex :

Tempat, Tgl Lahir :

Budha
Kebangsaan
Hindu

Islam

Katolik

Protestan
:

Bangsa

Alamat Lengkap :

Indonesia

Pekerjaan :
Status Perkawinan :

Kawin

Janda
Dirawat yang ke :

Belum Kawin
Duda

Cara Masuk Melalui :

Dikirim Oleh

URJ
Dokter

UGD
RS Lain

Langsung
Datang Sendiri

Nama Penanggung :

Peserta PHB No.

Alamat Pengggung :
Lama Dirawat

Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Jam:
Ruang Perawatan :

Instansi Lain

Kelas :

Dipindahkan ke ruang :
Masalah/ Diagnosis Masuk :

Kelas :

Jam:
Unit :
Tanggal :

Jam :
Kode :

Diagnosis Akhir
Kode :
Utama

Kode :

Sekunder
Kode :

: 1.
2.

Sebab Kekerasan/ Kecelakaan/ Keracunan :

Kode :

Kode :

Komplikasi
Kode :

Patologi :

Kode :

Operasi/ Tindakan Anastesi :

Tanggal

Jenis

Kode :

1.
2.
Infeksi Nosokomial :

Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang pernah didapat :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :
Transfusi darah :

Golongan darah :

Keadaan Keluar :
Merawat

Dokter Yang

Izin Keluar :
Nama Terang
Keterangan : Berilah tanda (V) pada tanda yang sesuai

RINGKASAN MASUK-KELUAR

No Registrasi
No. Rekam Medis

SEBAB KEMATIAN
I
a.
mulai

a.

Lamanya (kira-kira

Penyakit atau keadaan yang

sakit hingga meninggal

Penyakit tersebut dalam ruangan

Berlangsung mengakibatkan
dunia

disebabkan oleh (atau akibat dari)

kematian
b. c.

b.

Penyakit-penyakit (bila ada)

yang menjadi lantaran

disebabkan oleh (atau akibat dari):

timbulnya sebab kematian

tersebut pada a. dengan
menyebut penyakit yang
menjadi pokok pangkal
terakhir
c.

II
Penyakit-penyakit lain yang
berarti dan mempengaruhi
pula kematiaan itu. Tetapi
tidak ada hubungannya

Penyakit tersebut dalam ruangan

dengan penyakit-penyakit
dalam I a.b.c.
Keterangan khusus untuk :
I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death)
a. Macam rudapaksa
kecelakaan

a. Bunuh diri-pembunuhan-

b. Cara Kejadian rudapaksa

b.

c. Sifat Jejas (Kerusakan tubuh)

c.

II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth)

a. Apakah ini janin lahir mati

YA/TIDAK

b. Sebab kelahiran mati

YA/TIDAK

III.PERSALINAN KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa persalinan

YA/TIDAK

b. Apakah ini peristiwa kehamilan

YA/TIDAK

IV. OPERASI
a. Apakah dilakukan operasi

YA/TIDAK

b. Jenis Operasi

YA/TIDAK

Jember,
Yang member sebab
kematian

Nama terang
Keterangan : Berilah tanda (O) pada tanda yang sesuai