RESUME MEDIS

KLINIK PRATAMA NOMOR RM :

POLRES MUARO JAMBI
Jl. Lintas Timur KM 32 Desa Bukit Baling Kec. Sekernan Nama Pasien : (L/P)
Kab. Muaro Jambi, 36381 Telp.081381878983
Email: PolresmaJambi@gmail.com Tgl Lahir : (Umur : )
Alamat :

Dokter :

Tgl Masuk : Bagian :

Kode Penyakit & Operasi / Tindakan :

Alasan Masuk :

Diagnosa Masuk :

Diagnosa Keluar :

o Utama :

o Tambahan :

o Komplikasi :

Penyakit Tersebut Diakibatkan Oleh :

Riwayat Penyakit *) : Dikonsulkan Kepada :

Jenis Operasi/Tindakan :

Pemeriksa Fisik *) :

Terapi yang diberikan :

Pemeriksaan Penunjang *) :

Keadaan Pasien Waktu Keluar : Cara Keluar :

o Sembuh o Meninggal sebelum 48 Jam o Atas Persetujuan o Pindah RS. Lain…
o Perbaikan o Meninggal sesudah 48 Jam o Pulang Paksa o Lari
o Tidak ada Perbaikan o Dirujuk ……………
Prognosa :
o Prognosa baik o Prognosa ragu-ragu condong kearah buruk
o Prognosa buruk o Prognosa buruk tidak memberi harapan
o Prognosa ragu-ragu condong kearah baik

Catatan waktu keluar : Muaro Jambi,

Dokter yang merawat,

Kontrol kembali tanggal :

Telah di berikan Edukasi

(Pasien/wali)

*) yang dianggap penting

*) yang dianggap penting