Diagnosa Keperawatan SIKI

Resiko Infeksi Pencegahan Infeksi

Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko
tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarakan cara mencuci tangan yang benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberikan imunisasi, jika perlu

Diagnosa Keperawatan SIKI

Resiko Jatuh Pencegahan Jatuh

Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor resiko jatuh (mis, usia >60
tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit
kognitif, gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati)
- identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis, lantai licin,
penerangan kurang)
- identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan kebijakan institusi.
Terapeutik
- Orientaskan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
- Pasang handrall tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
 - Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat.

Diagnosa Keperawatan SIKI

Resiko Perfusi Renal Tidak Pencegahan Syok

Efektif Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas , TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan luaran,
turgor kulit, CRT)
- monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat alergi
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu

Diagnosa Keperawatan SIKI

Termoregulasi tidak efektif Regulasi temperatur

Tindakan
Observasi
- Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan
nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat tanda dan gejala hipoteermia
atau hipertermia.
Terapeutik
 - Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Sediakan lingkungan yang hangat
- ganti pakaian dan/linen yang basah
- lakukan penghangatan pasif (selimut, penutup
kepala, pakaian tebal)
- lakukan pengahangat aktif eksternal (mis,
kompres hangat, botol hangat, selimut hangat
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Diagnosa Keperawatan SIKI

Hipertermia Manajemen hipertermia
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor kadar haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis, selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu

Diagnosa Keperawatan SIKI

Hipotermia Manajemen hipotermia
Tindakan
Observasi
 - Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab hipotermia (mis, terpapar
suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, peenurunan laju metabolisme,
kekurangan lemak subkutan)
- Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
(hipotermia ringan: takipnea, disatria,menggigil,
hipertensi, diuresis. hipotermia sedang: aritmia,
hipotensi, apatis, koagulopati, refleks menurun.
hipotermia berat: oliguria, refleks mnghilang,
edema paru, asam basa abnormal)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat (mis, atur
suhu ruangan)
- Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
- Lakukan penghangatan pasif (mis, selimut,
menutup kepala, pakaian tebal)
- Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis,
kompres hangat, botol hangat, selimut hangat,
perawatan metode kanguru)
- Lakukan pengahangatan aktif internal (mis, infus
cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal
dengan cara hangat)
Edukasi
- Anjurkan makan/minum hangat

Diagnosa Keperawatan SIKI

Hipovolemia Manajemen hipovolemia

Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis,
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit meningkat,
haus, lemah)
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis,
NaCI. RL)
 - Kolaborasi pemberian cairan Ivhipotonis (mis,
glukosa 2,5%, NaCI0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin,
Plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah

Diagnosa Keperawatan SIKI

Inkotinensia fekal Manajemen eliminasi fekal

Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat
pencahar
- identifikasi pengobatan yang berefek pada
kondisi gastrointestinal
- Monitor BAB (mis, warna, frekuensi, konsistensi,
volume)
- Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau
impaksi
Terapeutik
- Berikan air hangat setelah makan
- Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
- Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang membantu
meningkatkan keteraturan peristaltik usus
- Anjurkan mencatat warna, frekuensi,
konsistensi, volume feses
- Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai
toleransi
- Anjurkan pengurangan asupan makanan yang
meningkatkan pembentukan gas
- Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
mengandung tinggi serat
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak
ada kontraindikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika
perlu