IKA SAFITRI NUR MAHMUDAH

30901800082

PENGKAJIAN 12 SARAF KRANIAL

1. Nervus Olfaktori
- Fungsi : saraf sensorik, untuk penciuman
- Cara pemeriksaan : pasien memejamkan mata, disuruh membedakan bau yang
dirasakan (kopi, teh, dll)
2. Nervus Optikus
- Fungsi : saraf sensorik, untuk penglihatan
- Cara pemeriksaan : dengan snelend card, dan periksa lapang pandang
3. Nervus Okulomotoris
- Fungsi : saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata ke atas, kontriksi pupil, dan
sebagian gerakan ekstraokuler
- Cara pemeriksaan : tes putaran bola mata, menggerakkan konjungtiva, refleks pupil
dan inspeksi kelopak mata
4. Nervus Trochlearis
- Fungsi : saraf motorik, gerakan mata ke bawah dan ke dalam
- Cara pemeriksaan : sama seperti Nervus III
5. Nervus Trigeminus
- Fungsi : saraf motorik, gerakan mengunyah, sensai wajah, lidah dan gigi, refleks
kornea dan refleks kedip
- Cara pemeriksaan : menggerakkan rahang kesemua sisi, pasien memejamkan mata,
sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi, menyentuh permukaan kornea dengan kapas
6. Nervus Abdusen
- Fungsi : saraf motorik, deviasi mata ke lateral
- Cara pemeriksaan : sama seperti Nervus III
7. Nervus Fasialis
- Fungsi : saraf motorik, untuk ekspresi wajah
- Cara pemeriksaan : senyum, bersiul, mengangkat alis mata, menutup kelopak mata
dengan tahanan, menjulurkann lidah untuk membedakan gula dan garam
8. Nervus Verstibulocochlearis
- Fungsi : saraf sensorik, untuk pendengaran dan keseimbangan
- Cara pemeriksaan : test webber dan rinne
9. Nervus Glosafaringeus
- Fungsi : saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa
- Cara pemeriksaan : membedakan rasa manis dan asam
10. Nervus Vagus
- Fungsi : saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan menelan
- Cara pemeriksaan : menyentuh faring posterior, pasien menelan saliva, disuruh
mengucap ah
11. Nervus Asesoris
 - Fungsi : saraf motorik, untuk menggerakkan bahu
- Cara pemeriksaan : suruh pasien untuk menggerakkan bahu dan melakukan tahanan
sambil pasien melawan tahanan tersebut
12. Nervus Hipoglosus
- Fungsi : saraf motorik, untuk gerakkan lidah
- Cara pemeriksaan : pasien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakkan lidah dari
sisi ke sisi
Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

1. Dx: Gangguan perukaran gas b.d disfungsi neuromuskuler (hilangnya kontrol terhadap
otot pernafasan), d.d: perubahan kedalaman nafas, dispnea, obstruksi jalan nafas, aspirasi.
Intervensi:
a. Pemantauan Respirasi:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman da upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
b. Terapi Oksigen
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor efektifitas terapi oksigen, jika perlu
- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda – tanda hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah

2. Dx: Gangguan rasa nyaman, nyeri kepala b.d peningkatan TIK, d.d: nyeri kepala
terutama pagi hari, klien merintih kesakitan, nyeri bertambah bila klien batuk, mengejan,
membungkuk
Intervensi:
a. Manajemen nyeri
- Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Indentifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( misal
tens, hipnosis, akupresure, terapi musik, bio feedback, terapi pijat,
 aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( misal suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
b. Pengaturan posisi
- Atur posisi tidur yang disukai jika tidak kontraindikasi
- Atur posisi semifowler
- Atur posisi untuk meningkatkan drainage
- Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit
- Tinggikan anggota gerak 20o atau lebih diatas level jantung
- Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Ubah posisi dengan teknik log roll
- Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang
baik selama melakukan perubahan posisi
c. Terapi relaksasi
- Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi
atau gejala lain yang mengganggu kemmapuan kognitif
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dg analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

3. Dx: Resiko tinggi cedera b.d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP, d.d: kejang,
disorientasi, gangguan penglihatan, pendengaran
Intervensi:
a. Manajemen keselamatan lingkungan
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan ( Misal: fisik, biologi dan
kimia) jika memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan resiko
- Lakukan program skrinning bahaya lingkungan
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko tinggi bahaya lingkungan
b. Pencegahan cedera
 - Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
- Sediakan pencahayaan yang memadai
- Gunakan lampu tidur srlama jam tidur
- Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (misal
penggunaan telepon, tempat tidur, penerangan ruangan, dan lokasi kamar
mandi)
- Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius
- Sediakan alas kaki anti selip
- Patkan bel panggilan mudah dijangkau
- Pastikan barang pribadi mudah dijangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur

4. Dx: Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologi, d.d: disorientasi, penurunan
kesadaran, sulit konsentrasi
Intervensi:
a. Manajemen perubahan proses berpikir
- Bina hubungan saling percaya
- Sediakan lingkungan aman dan nyaman
- Berikan aktivitas reakreasi dan pengalihan sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan
b. Orientasi realita
- Minitor perubahan orientasi
- Monitor perubahan kognitif dan perilaku
- Hadirkan realita
- Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
- Gunakan simbol dalam mengorientasikan lingkungan
- Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
- Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup
- Fasilitasi akses informasi ( misal televisi, surat kabar, handphone, radio)
- Atur stimulus sensorik dan lingkungan ( misal kunjungan, pemandangan,
suara, pencahayaan, bau, dan sentuhan)

5. Dx: Gangguan perfusi serebral b.d hipoksia jarian, d.d: peningkatan TIK, nekrosis
jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema
Intervensi:
a. Manajemen peningkatan TIK
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK ( misal lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 - Monitor CVP ( Central Venous Pressure)
- Moitor CPP ( Cerebral Perfusion Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor intake dan output cairan
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari Maneuver
- Hindari penggunaan PEEP
- Pertahankan suhu tubuh normal
b. Pemantauan TIK
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK ( misal lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran
cairan serebrospinal)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kesepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Kalibrasi transduser
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan

6. Dx: Cemas b.d kurang informasi tentang prosedur

Intervensi:
a. Reduksi ansietas:
- Monitor tanda – tanda ansietas ( verbal dan non verbal)
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien unutk mengurangi kecemasan
- Pahami situasi yang membuat ansietas dengarkan dnegan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tennag dan meyakinkan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
- Latih teknik relaksasi
b. Terapi relaksasi
- Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi
atau gejala lain yang mengganggu kemmapuan kognitif
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dg analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi