Nama : Putri Wulandari

NIM : 192102021

KASUS

Anak laki-laki usia 5 tahun dirawat di ruang anak dengan keluhan batuk disertai
demam. Hasil pengkajian : tidak nafsu makan, rewel, sulit tidur pada malam hari,
sputum kental, terdengar ronkhi di kedua lapang paru, frekuensi nafas 30x/menit,
frekuensi nadi 90x/menit, suhu 37,9℃.

Buatlah dokumentasi SOR & POR !

Model POR

No DATA DASAR DAFTA RENCANA CATATAN DI

. R TINDAKAN PERKEMBANGAN IDENTIFI
MASAL KASI
AH OLEH
1. DS : pasien mengeluh Bersihan Observasi S : pasien mengeluh batuk Ns.
batuk disertai demam jalan - Monitor pola nafas disertai demam Pappitson
napas ( frekuensi, O:
DO : tidak kedalaman,usaha nafas) - Batuk tidak efektif
- Batuk tidak efektif - Monitor bunyi nafas - Terdengar ronkhi
efektif b.d tambahan (Ronkhi) di kedua lapang
- Terdengar sekresi paru
ronkhi di kedua tertahan Terapeutik - TTV
lapang paru -Pertahankan kepatenan RR: 30x/menit,
- TTV jalan nafas dengan head- N:90x/menit, S:
RR: 30x/menit, tilt dan chin-lift 37,9℃.
N:90x/menit, S: - Posisikan semi A : masalah bersihan jalan
37,9℃. fowler/Fowler napas belum teratasi
- Berikan minum hangat P : lanjutkan intervensi
- berikan oksigen jika Observasi
perlu -Monitor pola nafas
( frekuensi,
Edukasi kedalaman,usaha nafas)
-Anjurkan asupan cairan - Monitor bunyi nafas
2000 ml/hari , jika tidak tambahan (Ronkhi)
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk Terapeutik
efektif -Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-
Kolaborasi tilt dan chin-lift
-Kolaborasi pemberian - Posisikan semi
 bronkodilator, fowler/Fowler
ekspektoran, mukolitik - Berikan minum hangat
jika perlu - berikan oksigen jika
perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari , jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
jika perlu
2. DS : pasien mengalami Hiperter Observasi S : pasien mengalami Ns.
demam mia b.d - Identifikasi demam Vanica
DO : proses penyebab O:
- Suhu tubuh penyakit hipertermia - Suhu tubuh diatas
diatas nilai (mis.infe - Monitor suhu nilai normal
normal ksi) tubuh - TTV
- TTV - Monitor kadar RR: 30x/menit,
RR: 30x/menit, elektrolit N:90x/menit, S:
N:90x/menit, S: - Monitor keluaran 37,9℃
37,9℃ urine A : Masalah hipertermia
- Monitor belum teratasi
komplikasi akibat P : Lanjutkan intervensi
hipertermia Observasi
Terapeutik - Identifikasi
- Sediakan penyebab
lingkungan yang hipertermia
dingin - Monitor suhu
- Longgarkanatau tubuh
lepaskan pakaian - Monitor kadar
- Basahi dan kipasi elektrolit
permukaan tubuh - Monitor keluaran
- Berikan cairan urine
oral - Monitor
- Ganti linen setiap komplikasi akibat
hari atau lebih hipertermia
sering jika Terapeutik
mengalami - Sediakan
hiperdehidrasi lingkungan yang
- Lakukan dingin
pendinginan - Longgarkanatau
eksternal lepaskan pakaian
 - Hindari - Basahi dan kipasi
pemberian permukaan tubuh
antipiretik atau - Berikan cairan oral
aspirin - Ganti linen setiap
- Berikan oksigen hari atau lebih
jika perlu sering jika
Edukasi mengalami
- Anjurkan tirah hiperdehidrasi
baring - Lakukan
Kolaborasi pendinginan
- Kolaborasi eksternal
pemberian cairan - Hindari pemberian
dan elektrolit antipiretik atau
intravena jika aspirin
perlu - Berikan oksigen
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena jika perlu

3. S: DR.
O: Noelle
A:
P:
4. DS : Pasien mengeluh Ganggua Observasi S : Pasien mengeluh sulit Ns.
sulit tidur pada malam n pola - Identifikasi pola tidur pada malam hari Charmy
hari tidur b.d aktivitas dan tidur O :
DO : kurang - Identifikasi factor - TTV
- TTV control pengganggu tidur RR: 30x/menit,
RR: 30x/menit, tidur (fisik N:90x/menit, S:
N:90x/menit, S: dan/psikologis) 37,9℃
37,9℃ - Identifikasi A : Masalah gangguan
makanan dan pola tidur belum teratasi
minuman yang P : Lanjutkan intervensi
mengganggu tidur Observasi
Terapeutik - Identifikasi pola
- Modifikasi aktivitas dan tidur
lingkungan (mis. - Identifikasi factor
Pencahayaan,kebi pengganggu tidur
singan, suhu, (fisik
matras, dan dan/psikologis)
tempat tidur) - Identifikasi
Batasi waktu makanan dan
 tidur siang jika minuman yang
perlu mengganggu tidur
- Tetapkan jadwal Terapeutik
tidur rutin - Modifikasi
- Lakukan prosedur lingkungan (mis.
untuk Pencahayaan,kebisi
meningkatkan ngan, suhu, matras,
kenyamanan dan tempat tidur)
(pengaturan Batasi waktu tidur
posisi) siang jika perlu
Edukasi - Tetapkan jadwal
- Jelaskan tidur rutin
pentingnya tidur - Lakukan prosedur
cukup selama untuk
sakit meningkatkan
- Anjurkan kenyamanan
menepati (pengaturan posisi)
kebiasaan waktu Edukasi
tidur - Jelaskan
- Anjurkan pentingnya tidur
menghindari cukup selama sakit
makanan/minuma - Anjurkan menepati
n yang kebiasaan waktu
mengganggu tidur tidur
- Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
 Model SOR

TANGGA WAKTU SUMBER CATATAN PERKEMBANGAN

L
12 Oktober 12.30 P S : pasien mengeluh batuk disertai demam
2020 O:
- Batuk tidak efektif
- Terdengar ronkhi di kedua lapang paru
- TTV
RR: 30x/menit,
N:90x/menit, S: 37,9℃.
A : masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Observasi
-Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman,usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (Ronkhi)

Terapeutik
-Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift
- Posisikan semi fowler/Fowler
- Berikan minum hangat
- berikan oksigen jika perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari , jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik jika
perlu

Tanda tangan

Perawat
P S : pasien mengalami demam
O:
- Suhu tubuh diatas nilai normal
- TTV
RR: 30x/menit,
N:90x/menit, S: 37,9℃
A : Masalah hipertermia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
 - Monitor keluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkanatau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperdehidrasi
- Lakukan pendinginan eksternal
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena jika
perlu

Tanda tangan

Perawat
P S : Pasien mengeluh sulit tidur pada malam hari
O:
- TTV
RR: 30x/menit,
N:90x/menit, S: 37,9℃
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik dan/psikologis)
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur) Batasi waktu tidur siang jika perlu
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Tanda tangan

Perawat
12 Oktober 13.00 D  Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan,
2020 identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter
12 Oktober 13.00 F  Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah
2020 pasien,rencana, intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis