BAB 1

PENDAHULUAN

Latar Belakang

SARS adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus corona SARS (SAR-CoV). Penderita yang terkena
SARS mengalami gangguan pernafasan yang akut (terjadi dalam waktu tepat) dan dapat menyebabkan
kematian. SARS merupakan penyakit menular dan dapat mengenai siapa saja, terutama orang tua.

Badan kesehatan dunia (WHO) mengeluarkan suatu peringatan keseluruh dunia tentang adanya suatu
penyakit yang disebutnya sebagai syndrome pernafasan akut parah (SARS). Penyakit ini digambarkan
sebagai radang paru (Pneumonia) yang berkembang secara sangat cepat, progresif dan sering kali
bersifat fatal, dan diduga berawal dari suatu provinsi di China utara.

SARS secara klinis lebih banyak melihatkan bagian bawah. Dibandingkan dengan saluran napas bagian
atas. Pada saluran napas bawah, sel-sel asinus adalah sasaran yang lebih banyak terkena dari pada
trakea ataupun bronkus. Menurut hasil pemeriksaan post mortem yang dilakukan, diketahui bahwa
SARS memiliki 2fase di dalam patogenesisnya.

Pengobatan terhadap pasien SARS dilakukan pada rumah sakit khusus dan pasien SARS
dikarantina/isolasi hingga dinyatakan sembuh/tidak infeksus. Obat yang diberikan tergantung dari
kondisi pasien tersebut. Pencegahannya adalah dengan menghindari kontak dengan penderita SARS,
cuci tangan dengan sabun antiseptik, dan memakai masker jika bepergian (Nurarif & Kusuma, 2016, p.
229).

Batasan Masalah

Batasan masalah makalah ini mengenai tentang definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi,
klasifikasi, komplikasi beserta diagnosa dan intervensi dari SARS.

Rumusan Masalah

Apa yang dimaksud dengan definisi SARS?

Apa etiologi dari SARS?

Apa tanda dan gejala SARS?

Bagaimana patofisiologi SARS?

Bagaimana klasifikasi SARS?

Apa komplikasi SARS?

Bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien SARS?

Tujuan

Tujuan Umum

Mengetahui secara umum mengenai asuhan keperawatan pasien dengan SARS.

Tujuan Khusus

Memahami definisi SARS

Memahami etiologi SARS

Mengetahui tanda dan gejala SARS

Mengetahui patofisiologi SARS

Mengetahui klasifikasi SARS

Mengetahui komplikasi SARS

Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien SARS

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

KONSEP PENYAKIT

Definisi
Severe acute respiratory syndrome (SARS) merupakan suatu penyakit yang serius dan disebabkan oleh
infeksi virus pada paru yang bersifat mendadak dan menunjukkkan gejala gangguan pernafasan pada
pasien yang mempunyai riwayat kontak dengan pasien SARS (Nurarif & Kusuma, 2016, p. 226)

Sindrom pernafasan akut parah (severe acute respiratory syndrome/SARS) merupakan kumpulan gejala
(sindrom) pada saluran nafas (seperti batuk,flu, bersin, dan sesak nafas) dan terjadinya infeksi paru-paru
/ pneumonia yang timbul secara akut (tiba-tiba/dalam hitungan (Suprapto, 2013)

Jadi, SARS adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus corona SARS (SARS-COV). Penderita yang
terkena SARS mengalami gangguan pernapasan yang akut (terjadi dalam waktu cepat) dan dapat
menyebabkan kematian.

Etiologi

Dua virus yang pertama kali dicurigai sebagai penyebab SARS adalah Paramyxovirus dan Coronavirus.
Dan terakhir hanya Coronavirus yang diduga sebagai penyebab SARS. Proses penularan SARS adalah
berdasarkan droplet dan kontak. Penularan fecal-oral juga mungkin terjadi melalui diare. SARS juga bisa
menyebar jika seseorang menyentuh secret atau permukaan / objek yang terifeksius dan kemudian
secara langsung menyentuh mata, hidung atau mulut, juga melalui batuk atau bersin dari pasien SARS.
Setelah masuk ketubuh manusia Coronavirus ini dapat menimbulkan infeksi saluran pernafasan atas dan
juga bawah sehingga mengakibatkan system imunitas pernafasan menjadi turun dan berakibat batuk
yang lama dan akan mengakibatkan kerusakan epitel dan gerakan silla berkurang jika diteruskan akan
mengakibatkan infeksi bertambah berat (Nurarif & Kusuma, 2016, p. 226).

Tanda dan gejala

Gejala umum seperti flu.

Terperatur diatas 38°C selama lebih dari 24 jam.

Adanya batuk ringan sampai berat (batuk yang diasosiasikan dengan SARS cenderung batuk kering).

Satu/lebih gejala saluran pernafasan bagian bawah yaitu batuk , nafas pendek, kesulitan bernafas.

Sakit kepala, kaku otot, anureksia, lemah, bercak merah pada kulit, bingun dan diare.

Gejala khas seperti gejala diatas menjadi semakin berat dan cepat dan dapat menjadi peradangan paru
(pneumonia), jika terlambat dapat meninggal. Masa inkubasi 2-10 hari.
Satu / lebih keadaan berikut (dalam 10 hari terakhir)

1) Ada riwayat kontak erat dengan seseorang yang diyakini menderita SARS.

2) Sebelum sakit punya riwayat berpergian kedaerah geografis yang tercact sebagai daerah dengan
penularan penyakit SARS.

Tinggal didaerah dengan transmisi local SARS.

Suspek case SARS jika foto dada terbukti ditemukan infiltrate yang sesuai dengan pneumonia atau
sindrom diatress pernafasan akut.

Pemeriksaan laboratorium ditemukan hasil:

Limfona, leucopedia, dan trombositopedia pada pemeriksaan sederhana menunjukkan hitung leukosit
kurang dari 3,5 X109 /L dan limfopenia kurang dari 1X109/L

Hiponatremia dan hypokalemia ringan.

Peningkatan LDH, ALT dan kadar transaminase hepar.

Peningkatan kadar kteatinin kinase (CK)

Infeksi SARS-CoV tidak dapat dipastikan (unconfirmed) jika:

1) Dalam serum pada masa konvalesens (serum yang diambil 28 hari atau lebih setelah awitan
gejalanya) tidak ditemukan antibody terhadap SARS-CoV.

Tes laboratorium tidak dikerjakan atau tidak lengkap (Nurarif & Kusuma, 2016, pp. 226-227).

Patofisiologi

SARS secara klinis lebih banyak melihatkan bagian bawah. Dibandingkan dengan saluran napas bagian
atas. Pada saluran napas bawah, sel-sel asinus adalah sasaran yang lebih banyak terkena dari pada
trakea ataupun bronkus. Menurut hasil pemeriksaan post mortem yang dilakukan, diketahui bahwa
SARS memiliki 2fase di dalam patogenesisnya.

Fase awal terjadi selama 10 hari pertama penyakit pada fase ini terjadi proses akutyang mengakibatkan
duffuse alveolar damage (DAD) yang eksudatif. Fase ini dicirikan dengan adanya infiltrasi dengan
campuran sel-sel inflamasi serta edema pembentukan hialin.
Membran hialin terbentuk dari endapan protein plasma serta debris nukleous dan sitoplasma sel-sel
epitel paru (pneuomotis) yang rusak. Dengan adanya nekrosis sel-sel epitel paru maka barrier antara
sikulasi darah dan jalan udara menjadi hilang sehingga cairan yang berasal dari pembuluh darah kapiler
paru menjadi bebas untuk masuk kedalam ruang alveolus. Namun demikian, karena keterbatasan
jumlah pasien SARS yang meninggal untuk di autopsi, maka masih belum dapat dibuktikan apakah
kerusakan sel epitel baru tersebut disebabkan oleh efek toksik virus secara langsung atau sebagai akibat
dari respons imun tubuh. Pada tahap eksudatif, RNA dan antigen virus dapat diidentifikasi dari makrofak
alfeolar dan sel epitel paru dengan menggunakan mikroskop elektron.

Fase selanjutnya dimulai tepat setelah 10 hari perjalanan penyakit dan ditandai dengan perubahan
pada DAD eksudatif menjadi DAD teroganisir. Pada periode ini, terdapat metaplasia sel epitel skuamosa
bronkial. Bertambahnya ragam sel dan fibrosis pada dinding dan lumen alveolus. Pada fase ini tampak
dominasi pneoumosit tipe 2 dengan persebaran neokleous, serta nukleoli yang eosinofilik. Selanjutnya,
sering kali ditemukan sel raksasa dengan banyak nukleus, (multi-nucleated giant cells ) didalam rongga
alveoli. seperti infeksi CoV lainya, maka sel raksasa tersebut awalnya diduga sebagai akibat langsung dari
CoV SARS. Tetapi setelah dilakukan pemeriksaan imunoperoksidase dan hibridisasi insitu, didapatkan
bahwa CoV SARS justru berada didalam jumlah yang rendah. Maka disimpulkan, bahwa fase ini berbagai
proses patologis yang terjadi tidak diakibatkan langsung oleh karena replikasi voirus terus menerus,
melainkan karena beratnya kerusakan sel epitel paru yang terjadi pada tahap DAD eksudatif dan
diperberat dengan pengunaan fentilatoe (Suprapto, 2013, pp. 25-26).
Pathway SARS (Nurarif & Kusuma, 2016, p. 231)
Klasifikasi
Menurut pembagian stadium SARS dibagi menjadi 2 yaitu:

Stadium 1, dimulai dengan suatu gejala mirip flu yang mulai terjadi 2-7 hari setelah inkubasi dan khas
ditandai dengan gejala mirip flu yang mulai terjadi 2-7 hari setelah inkubasi dan khas ditandai dengan
prodromal berupa demam >38°C dengan tanpa menggigil, dapat disertai dengan gejala yang tidak
spesifik seperti malaise, sakit kepala, mialgia, anoreksia dan pada beberapa pasien juga dapat
mengalami diare. Stadium ini berlangsung 3-7 hari.

Stadium 2, adalah fase gejala saluran pernafasan. Fase ini secara tipikal dapat mulai terjadi 3 hari setelah
inkubasi. Pasien mengalami batuk kering, sesak nafas, dan pada sebagian kasus dapat timbul hipoksemia
yang progesif. Gejala ini dapat berkembang menjadi kegagalan pernafasan yang memerlukan inkubasi
dan ventilasi mekanik (Manurung, 2013, p. 89)

SARS juga dapat dibedakan menjadi 3 derajad :

Derajad 1 : (derajad ringan / klasik) ditandai demam >3 hari, batuk tidak produktif, foto dada tidak ada
gambaran pneumonia dan penderita sembuh dengan sendirinya.

Derajad 2 : (derajad sedang) gejala klasik ditambah kelainan diparu dan penderita akan sembuh dengan
baik atau justru jatuh kederajad berat.

Derajad 3 : (derajad berat) ditandai denga gejala sukar bernafas dan hipoksia (Nurarif & Kusuma, 2016,
p. 227).

Komplikasi

Komplikasi SARS akan mengakibatkan dampak komplikasi pada :

Gagal nafas

Kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida, sehingga system
pernafasan tidak mampu memenuhi metabolism tubuh.

Gagal hati

Kondisi ketika organ hati tidak bisa berfungsi kembali akibat mengalami kerusakan yang sangat luas.
Gagal jantung

Kondisi saat otot jantung menjadi sangat lemah sehingga tidak bias memompa cukup darah ke seluruh
tubuh (Suprapto, 2013, p. 27)

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Identitas

SARS dapat terjadi pada segala usia (tanpa batasan usia). (Suprapto, 2013, p. 22)

Status kesehatan saat ini

1) Keluhan Utama

Demam disertai menggigil dan rasa sakit disekujur badan penderita, sakit kepala yang disertai rasa
lemah dan lesuh, gangguan pernafasan ringan dan diare (Suprapto, 2013, p. 22)

2) Alasan masuk rumah sakit

Pasien mengeluh sesak nafas frekuensi nafas 30x/menit, nadi lebih 100x/menit, gangguan kesadaran,
kondisi uumum lemah. (Nurarif & Kusuma, 2016, p. 230).

Riwayat penyakit sekarang

Pasien dengan gejala panas tinggi >38°C selama 3 hari, pasien mengalami batuk sesak dan sulit bernafas,
kadang cyanosis (Nurarif & Kusuma, 2016, p. 227).

Riwayat kesehatan terdahulu

Riwayat penyakit sebelumnya

Kontak dekat dengan orang yang didiagnosis suspek atau probable SARS dalam 10 terakhir, Riwayat
perjalanan ke tempat yang terkena wabah SARS dalam 10 hari terakhir, Bertempat tinggal ditempat
yang terjangkau wabah SARS. (Suprapto, 2013, p. 23)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kesehatan keluarga dilihat dengan cara mengkaji anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dan kaji pengalaman terkena penyakit pernafasan, pengetahuan tentang penyakit
pernafasan dan tindakan yang dilakukan. (Suprapto, 2013, p. 24)

Riwayat pengobatan

Pasien SARS pernah minum obat tradisional saat sakit dan sebelum sakit. (Nurarif & Kusuma, 2016, p.
229)

Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Kesadaran

Pasien SARS ada penurunan kesadaran bahkan sampai tidak sadar jika sudah ketingkat lebih lanjut.
(Manurung, 2013, p. 80).

Tanda-tanda vital

Pada pasien SARS didapatkan suhu tubuh 38°C selama, RR >30x/menit, Nadi > 100x/menit, Tensi
cenderung turun. (Manurung, 2013, p. 80).
2) Body System

a) Sistem pernafasan

(1) Inspeksi Sesak, batuk, nyeri dada, penggunaan alat bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan
perut meningkat pernafasan cuping hidung, pola nafas cepat dan dangkat, retraksi otot bantu
pernafasan.

(2) Palpasi Sinus frontalis dan maksilaris, terhadap nyeri tekan yang menunjukkan inflamasi

(3) Perkusi : suara perkusi redup sampai pekak.

(4) Auskultasi : Ronkhi basah, suara nafas bronkial (Manurung, 2013, p. 84)

b) Sistem kardiovaskuler

Gejala-gejala yang terkait dengan system kardiovaskular jarang ditemukan, rendahnya tekanan darh
berakibat timbulnya rasa pusing (Suprapto, 2013, p. 195)

c) Sistem persarafan

Nyeri kepala, terjadi penurunan kesadaran (Suprapto, 2013, p. 195)

Sistem perkemihan

Terjadi peningkatan kadar kreatinin kinase (Suprapto, 2013, p. 195)

Sistem percernaan

Mual, muntah, diare, bising usus meningkat, nafsu makan menurun

(Manurung, 2013, p. 85)

Sistem integument

Kulit, bibir, serta kuku penderita tampak kebiruan (sianosis karena kekurangan oksigen) (Suprapto, 2013,
p. 196)

Sistem muskuloskeletal

Pada penderita SARS pasien mengalami kaku otot

(Suprapto, 2013, p. 196)

Sistem endokrin

Tidak ada perubahan pada sistem endokrin pasien SARS

(Suprapto, 2013, p. 196)

Sistem reproduksi

Tidak ada perubahan pada system reproduksi pasien SARS

(Suprapto, 2013, p. 197)

Sistem pengindraan

Pada pasien SARS tidak mengalami perubahan pada system pengindraan (Suprapto, 2013, p. 197)

Sistem imun

Virus coronavirus dapat menimbulkan infeksi saluran pernafasan atas dan juga bawah sehingga
mengakibatkan system imunitas pernafasan menjadi turun dan berakibat batuk yang lama (Suprapto,
2013, p. 197)

Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan fisik : dengan menggunakan stetoskop, terdengar bunyi pernafasan abnormal (seperti
ronki atau wheezing). Tekanan darah seringkali rendah dan kulit, bibir serta kuku penderita tampak
kebiruan ( sianosis, karena kekurangan oksigen).

Rontgen dada (menunjukkan adanya penimbuhan cairan ditempat yang seharusnya terisi udara).

CT-scan toraks menunjukkan gambaran Bronkiolitis Obleterans Organizing Pneumonia (BOOP).

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah perifer lengkap

Pemeriksaan SGOT/SGPT untuk mengetahui fungsi hati

Pemeriksaan tes antibody (IgG/IgM)

Pemeriksaan molecular (PCR) pada specimen dahak, feses dan darah ferifer.

Pemeriksaan deteksi antigen dan kultur virus.(Manurung, 2013, p. 91)

Penatalaksanaan

Kasus dengan gejala SARS melewati triase (petugas sudah memakai masker N95). Untuk segera dikirim
ke ruangan pemeriksaan atau bangsal yang sudah disiapkan.
Berikan masker bedah pada penderita.

Petugas yang masuk keruangan pemeriksaan sudah memakai penggunaan alat proteksi perorangan
(PAPP)

Catat dan dapatkan keteranagan rinci mengenai tanda klinis, riwayat perjalanan, riwayat kontak
termasuk riwayat munculnya gangguan pernafasan pada kontak sepuluh hari sebelumnya.

Pemeriksaan fisik.

Lakukan pemeriksaan foto toraks dan darah tepi lengkap.

Bila foto toraks normal lihat indikasi rawat atau tetap dirumah, anjurkan untuk melakukan kebersihan
diri, kurangi aktifitas, dan anjurkan menghindari menggunakan angkutan umum.

Pengobatan di rumah diberikan antibiotik bila ada indikasi, vitamin dan makanan bergizi.

Anjurkan pada pasien apabila keadaan memburuk segera hubungi dokter atau rumah sakit.

Bila foto toraks menunjukkkan gambaran infiltrat satu sisi atau dua sisi paru dengan atau tanpa infiltrat
interstial lihat penatalaksanaan kasus probable suspek SARS yang dirawat.

Isolasi

Perhatikan : keadaan umum, kesadaran, tanda vital (tensi, nadi, frekuensi nafas , suhu)

Terapi suportif

Antibiotik : beta lactam atau beta lactam ditambahkan dengan anti beta lactamase oral ditambah
makrolid generasi baru oral (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin.(Nurarif & Kusuma, 2016, p. 228)

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa ini menurut Standart Diangnosis Keperawatan Indonesia 2016.

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas
tetap paten.

Penyebab

Fisiologis

Spasme jalan nafas, Hiperskeresi jalan nafas, Disfungsi neuromuskuler, Benda asing dalam jalan nafas,
Adanya jalan nafas buatan, Sekresi yang tertahan, Hiperplasia dinding jalan nafas, Proses infeksi, Respon
alergi, Efek agen farmakologis (mis, anastesi).

Situasional

Merokok aktif, Merokok pasif, Terpajan polutan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif
 Batuk tidak efektif, Tidak mampu batuk, Sputum berlebih, Mengi, wheezing dan/atau ronkhi
kering, Mekonium di jalan nafas (pada neonates).

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Dispnes, Sulit Bicara, Ortopnea

Objektif

Gelisah, Sianosis, Bunyi nafas menurun, Frekuensi nafas berubah, Pola nafas berubah

Kondisi Klinis Terkait

Gullian barre syndrome, Sklerosis multiple, Myasthenia gravis, Prosedur diagnostic (mis, bronkoskopi,
transesophageal echocardiography (TEE), Depresi system saraf pusat, Cedera kepala, Stroke,
Kuadrplegia, Sindrom aspirasi meconium, Infeksi saluran nafas (PPNI, 2016, pp. 18-19).

Pola nafas tidak efektif

Definisi

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

Penyebab

Depresi pusat pernafasan, Hampatan upaya nafas (mis, nyeri saat bernafas, kemahan otot pernafasan),
Deformitas dinding dada, Deformitas tulang dada, Gangguan neuromuscular, Gangguan neurologis (mis,
elektroensefalogram (EEG) positif, cedera kepala, gangguan kejang), Imaturitas neurologis, Penurunan
energy, obesitas, Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru, Sindrom hipoventilasi, Kerusakan
inervasi diagrafma (kerusakan saraf C5 ke atas), Cedera pada medulla spinalis, Efek agen farmakologis,
Kecemasan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Dispnea

Objektif

Penggunaan otot bantu pernafasan, Fase ekspirasi memanjang, Pola nafas abnormal (mis, takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Ortopnea

Objektif

Pernafasan pursed-lip, Pernafasan cuping hidung, Diameter thoraks anterior-posterior meningkat,

Ventilasi semenit menurun, Kapasitas vital menurun, Tekanan ekspirasi menurun, Tekanan inspirasi
menurun, Ekskursi dada berubah.

Kondisi Klinis Terkait

Depresi system saraf pusat, Cedera kepala, Trauma thoraks Gullian barre syndrome, Multiple sclerosis,
Myasthenis gravis, Stroke, Kuadrplegia, Intoksikasi alcohol (PPNI, 2016, pp. 26-27)

Intoleran aktivitas

Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari-hari.

Penyebab

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, Tirah baring, Klemahan, Imobilitas, Gaya
hidup monoton.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengeluh lelah

Objektif

Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Dispnea saat/setelah aktivitas, Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, Merasa lelah.

Objektif

Tekanan darah berubah >20% dari kondisi intirahat, Gmabaran EKG menunjukkan aritmia saat/stelah
aktivitas, Gambaran EKG menunjukkan iskemia, Sianosis.

Kondisi Klinis Terkait

Anemia, Gagal jantung kongestif, Penyakit jantung coroner, Penyakit katup jantung, Aritmia, Penyakit
paru obstruktif kronos (PPOK), Gangguan metabolic, Gangguan muskulukeletal (PPNI, 2016, p. 128).

Resiko ketidakseimbangan cairan

Definisi

Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler,
interstisial atau intraselular.
Faktor Risiko

Prosedur pembedahan mayor, Trauma/pendarahan, Luka bakar, Aferesis Asites, Obstruksi intestinal,
Peradangan pankreas, Penyakit ginjal dan kelenjar, Disfungsi intestinal.

Kondisi Klinis Terkait

Prosedur pembedahan mayor, Penyakit ginjal dan kelenjar, Pendarahan, Luka bakar (PPNI, 2016, p. 87).

Intervensi

Bersihan jalan nafas, ketidakefektifan

1) Tujuan

Menunjukkan bersihan jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan oleh Pencegahan Aspirasi; Status
Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas; dan Status Pernafasan : Ventilasi tidak terganggu.

Menunjukkan Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas, yang dibuktikan oleh indicator gangguan
Nafas, yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5): gangguan ekstrem,
berat,sedaang, ringan atau tidak ada gangguan): Frekuensi dan irama pernafasan, Kedalaman inspirasi,
Kemampuan untuk membersihkan sekresi.

Kriteria hasil

Batuk efektif

Mengeluarkan secret secara efektif

Mempunyai jalan nafas yang paten

Pola pemeriksaan auskultasi, memiliki suara nafas yangb jernih

Mempunyai irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal

Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi NIC

Aktivitas keperawatan

Pengkajian

Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini.

Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain

Keefektifan obat yang diprogramkan

Hasil oksimetri nadi

Kecenderungan pada gas darah arteri, jika tersedia

Frekuensi, kedalaman, dan upaya pernafasan

Faktor yang berhubungan, seperti nyeri, batuk tidak efektif, mukus kental dan keletihan

Auskultasi bagian dada anterior dan porterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan
adanya suara nafas tambahan.

Pengisapan jalan nafas (NIC) :

(1) Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea

(2) Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik, segera sebelum,
selama, dan setelah pengisapan

(3)Catat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan.

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (misalnya, oksigen, mesin pengisapan,
spirometer, inhaler, dan intermittent positive pressure breating (IPPB)

Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan; beri
penyuluhan tentang pentingnya berhenti merokok

Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan pengeluaran
sekret

Ajarkan pasien untuk membebat / menggganjal luka insisi pada saat batuk

Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum, seperti warna, karakter, jumlah
dan bau

Pengisapan jalan nafas (NIC) : Instruksikan kepada pasien dan/atau keluarga tentang cara pengisapan
jalan nafas, jika perlu

Aktivitas kolaboratif

Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu

Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung

Berikan udara / oksigen yang telah dihumidifikasikan (dilembabkan) sesuai dengan kebijakan institusi

Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizier ultrasonik, dan peralatan paru lainnya sesuai
dengan kebijakan dan protocol institusi

Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal (Wilkinson, Diangnosa Keperawatan, 2016, pp.
24-26).

Pola nafas, ketidakefektifan

1) Tujuan

Menunjukkan pola pernafasan efektif, yang dibuktikan oleh Status Pernafasan yang tidak terganggu:
Ventilasi dan Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas; dan tidak ada penyimpangan tanda-tanda vital
dari rentang normal

Menunjukkan Status Pernafasan: Ventilasi tidak terganggu, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) : Kedalaman
inspirasi dan kemudahan bernafas, Ekspansi dada simetris

Menunjukkan tidak adanya gangguan Status pernafasan: Ventilasi, yang dibuktikan oleh indikator
berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat,sedang, ringan, tidak ada gangguan) : Penggunaan otot
aksesoris, Suara nafas tambahan, Ortopnea

2) Kriteria hasil

Menunjukkan pernafasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

Mempunyai kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal

Mempunyai fungsi paru dalam batas normal untuk pasien

Meminta bantuan pernafasan saat dibutuhkan

Mampu menjelaskan rencana untuk perawatan di rumah

Mengidentifikasi factor (mis., alergen) yang memicu ketidakefektifan pola nafas, dan tindakan yang
dapat dilakukan untuk menghindarinya

3) Intervensi NIC

Aktivitas keperawatan

Pengkajian

Pantau adanya pucat dan sianosis

Pantau efek obat pada status pernafasan

Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga

Kaji kebutuhan insersi jaln nafas

Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator

Pemantauan Pernafasan (NIC) : Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan, Perhatikan
pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot aksesoris, serta retraksi otot
supraklavikular dan interkosta, Pantau pernafasan yang berbunyi, seperti melengking atau mendengkur,
Pantau pola pernafasan : bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernafasan Kussmaul; pernafasan Cheyne-
Stokes; dan pernafasan apneastik, pernafasan Biot, dan pola ataksik, Perhatikan lokasi trakea, Auskulasi
sura nafas, perhatikan area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan adanya surara nafas tambahan, Catat
perbahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal, dan nilai gas darah arteri (GDA), jika perlu

Penyuluhan untuk pasien / keluarga

Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan.
Uraikan teknik

Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda
dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas

Diskusikan cara menghindari allergen sebagai contoh :

Memeriksa rumah untuk adanya jamur di dinding rumah

Tidak menggunakan karpet dilantai

Menggunakan filter elektronik, alat perapian, dan AC

Ajarkan teknik batuk efektif

Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan

Intruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberi tahu perawat pada saat terjadi
ketidakefektifan pola pernaapasan.

Aktifitas kolaboratif
Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadikuatan fungsi fentilator mekanis

Laporkan perubahan sensori, bunyi nafas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum daan sebagainya jika
perlu atau sesuai protocol

Berikan obat (misalnya bronkodilator) sesuai dengan program atau protokol

Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai program atau
protocol institusi

Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan. Uraikan jadwal (Wilkinson, Diangnosa
Keperawatan, 2016, pp. 60-63).

Intoleransi aktifitas

1) Tujuan

Menoleransi aktifitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikan oleh Toleransi aktifitas, Ketahanan,
Penghematan Energi, Tingkat Kelelahan, Energi Psikomotorik, Istirahat, dan Perawatan Diri: AKS (dan
AKSI)

Menunjukkan Toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5:
gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak mengalami gangguan): Saturasi Oksigen saat
beraktivitas, Frekuensi pernafasan saat beraktivitas, Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik

Mendemonstrasikan Penghematan Energi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5:
tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu ditampilkan): Menyadari keterbatan energy,
Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat, Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi

Kriteria Hasil

Mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang dapat mengakibatkan
intoleransin aktivitas

Berpartisipasi dalam akativitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan denyut jantung, frekuensi
pernafasan, dan tekanan darah seta memantau pola dalam batas normal

Pada (tanggal target) akan mencapai tingkat ativitas (uraikan tingkat yang diharapkan dari daftar pada
saran penggunaan)
Menggungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen,obat, dan/atau peralatan yang
dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas

Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dengan beberapa bantuan (mis., eliminasi dengan
bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi)

Menampilkan manajemen pemeliharaan rumah dengan beberapa bantuan (mis., membutuhkan

bantuan untuk kebersihan setiap minggu)

3) Intervensi (NIC)

Aktifitas Keperawatan

Pengkajian

Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan
AKS dan AKSI

Kaji respons emosi, social, dan spiritual terhadap akativitas

Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

Manajemen Energi (NIC): Tentukan penyebab keletihan (mis., perawatan, nyeri, dan pengobatan),
Pantau respons kardiorespiratori terhadap aktivitas (mis., takikardia, disritmia lain, dyspnea,
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik, dan frekuensi pernafasan), Pantau respons oksigen pasien
(mis., denyut nadi, irama jantung, dan frekuensi pernafasan) terhadap aktivitas perawatan diri atau
aktivitas keperawatan, Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat,
Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam

Penyuluhan Untuk Pasien / Keluarga

Penggunaan teknik nafas terkontrol selama aktivitas, jika perlu

Mengenali tanda dan gejala Intoleransi Aktivitas, termasuk kondisi yang perlu dilaporkan kepada dokter

Pentingnya nutrisi yang baik

Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas

Penggunaan teknik relaksasi (mis., distraksi, visualisasi) selama aktivitas

Dampak Intoleransi Aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga dan tempat kerja

Tindakan untuk menghemat energi, sebagai contoh: menyimpan alat atau benda yang sering digunakan
di tempat yang mudah dijangkau

Manajemen Energi (NIC): Ajarkan kepada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang
akan meminimalkan konsumsi oksigen (mis., pemantauan mandiri dan teknik langkah untuk melakukan
AKS), Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

Aktifitas Kolaboratif

Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab

Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik (mis., untuk latihan ketahanan), atau rekreasi untuk
merencanakan dan meemantau program aktivitas, jika perlu

Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk ke layanan kesehatan jiwa di rumah

Rujuk pasien ke pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan perawatan rumah,
jika perlu

Rujuk pasien ke ahli gizi untuk prencanaan diet guna meningkatkan asupan makanan yang kaya energy

Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit jantung
(Wilkinson, Diangnosa Keperawatan, 2016, pp. 15-18).
Volume cairan, Kekurangan

1) Tujuan

Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan Cairan, Hidrasi yang adekuat,
dan Status Nutrisi: Asupan makanan dan Cairan yang adekuat

Keseimbangan cairan akan dicapai, dibuktikan oleh indicator gangguan berikut (sebutkan1-5: gangguan
ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan): Tekanan darah, Denyut nadi radial, Nadi
perifer, Elektrolit serum, Berat badan stabil

Kriteria Hasil

Memiliki konsentrasi urine yang normal. Sebutkan nilai dasar berat jenis urine

Memilki hemoglobin dan hematocrit dalam batas normal untuk pasien

Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentang yang diharapkan

Tidak mengalami haus yang tidak normal

Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam

Menampilkan hidrasi yang baik (membrane mukosa lembap, mampu berkeringat)

Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat

3) Intervensi (NIC)

Aktivitas keperawatan

Pengkajian

Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan

Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (mis., diare,drainasis, dan
drainase ileostomi)

Pantau perdarahan (mis., periksa semua dari adanya darah nyata atau darah samar)

Identifikasi faktor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi (mis., obat-obatan, demam, stress,
dan program pengobatan)

Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (mis., kadar hematocrit, BUN,
albunin, protein total, osmolalitas serum, dan berat jenis urine)

Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural

Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu

Cek arahan lanjut pasien untuk menentukan apakah penggantian cairan pada pasien sakit terminal tepat
dilakukan

Manajemen Cairan (NIC): pantau status hidrasi (mis., kelembapan membrane mukosa, keadekuatan
nadi, dan tekanan darah ortostatik), Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya,
Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus.

Aktifitas kolaboratif

Laporkan dan catat haluaran kurang dari________Ml

Laporkan dan catat haluaran lebih dari________mL

Laporkan abnormalitas elektrolit

Manajemen Ciran (NIC): Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, bila perlu, Berikan ketentuan
penggantian nasogratrik berdasarkan haluaran, sesuai dengan kebutuhan, Berikan terapi IV, sesuai
program (Wilkinson, Diangnosa Keperawatan, 2016, pp. 178-179).
DAFTAR PUSTAKA

Imam Suprapto, S. M. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta: Trans Info
Media.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa
Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus. Yogyakarta: Mediaction.

PPNI, T. P. (2016). Standart Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat.

Santa Marunung, S. M. (2013). Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta: Trans Info Media, Jakarta.

Wilkinson, J. M. (2016). Diangnosa Keperawatan. Jakarat: Karalog Dalam Terbitan.

Advertisements