1.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan:

- hiperventilasi

penurunan energi/kelelahan

-perusakan /pelemahan muskule skeletal

-kelelahan otot pernafasan

-hipoventilasi sindrom

-nyeri

-kecemasan

-disfungsi neumoskuler

-obesitas

-injuri tulang belakang

DS:

- dyspnea

- nafas pendek

DO:

- penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

-penurunan pertukaran udara permenit

- menggunakan otot pernafasan tambahan

-orthopnea

- pernafasan pursed-lip

-tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

-penurunan kapasitas vital

-respirasi: <11-24 x/menit

NIC:

-posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- pasang mayo bila perlu

- lakukan fisioterapi dada jika perlu

- keluarkan secret dengan batuk atau suction

-auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

-berikan bronkodilator:

-berikan pelembab udara kassa basah nacl lembab

- atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

- monitor respirasi dan status o2

-bersihkan mulut ,hidung dan secret trakea

-pertahankan jalan nafas yang paten

- observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

-monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

- monitor vital sign

- informasikan pada pasien dan keluara tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

-monitor pola nafas

NOC:

-respiratory status: Ventilation

-respiratory status: airway patency

-vitalsign status

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 6 hari pasien

menunjukan keefektifan pola nafas,

dibuktikan dengan kreteria hasil:

- mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih,tidak

ada sianosis dan dyspneu(mampu

mengeluarkan sputum,mampu

bernafas dengan mudah,tidak ada

pursep lips)

-menunjukan jalan nafas yang

paten (klien tidak merasa tercekik,

irama nafas,frekuensi pernafasan

dalam rentang normal,tidak ada

suara nafas abnormal)

-tanda tanda vital dalam rentang

normal (tekanan darah,nadi,

pernafasan )

2.perfusi jaringan kardiofulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,penurunan

konstrasi Hb,hipervolomia,hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri dan vena
DS:

- nyeri dada

- sesak nafas

DO:

- AGD abnormal

-Aritmia

- Bronko spasma

- kapilare refill > 3 detik

- retraksi dada

-penggunaan otot otot tambahan

NIC:

- monitor nyeri dada ( durasi,intensitas dan faktor faktor presipitasi)

- observasi perubahan ECG

- auskultasi suara jantung dan paru

- monitor irama dan jumlah denyut jantung

- monitor angka PT,PTT dan AT

- monitor elektrolit (pottasium dan magnesium )

- monitor status cairan

- evaluasi oedem perifer dan denyut nadi

- monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan

- intruksi pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB

- jelaskan pembatasan intake kafein,sodium,kolestrol,dan lemak

- kelola pemberian obat obat: analgetik,anti koagulan,nitrogliserin,vasodilator dan diuretik

-tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,kontrol stimulsi lingkungan )

NOC:

- cardiac pump effectiveness

- circulation status

- tissue prefusion : cardiac,periferal

- vital sign status

setelah dilakukan asuhan selama 2 hari ketidak efektifan perfusi jaringan kardiomonal teratasi
dengan kreteria hasil :

- tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

-CVP dalam batas normal

- nadi perifer kuat dan simetris

- tidak ada oedem perifer dan asites

- denyut jantung,AGD,ejeksi fraksi dalam batas normal

- bunyi jantung abnormal tidak ada

- nyeri dada tidak ada

- kelelahan yang ekstrim tidak ada

- tidak ada ortostatikhipertensi

3.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan afinitas Hb

oksigen,penurunan konsentrasi Hb,hipervolemia,hipoventilasi,gangguan trasport O2,gangguan
aliran arteri dan vena
Do:

- ganguan status mental

- perubahan prilaku

- perubahan respon motorik

- perubahan reaksi pupil

- kesulitan menelan

- kelemahan atau paralisis ekstremitas

- abnormalitas bicara

NIC:

- monitor TTV

- monitor AGD,ukuran pupil,ketajaman ,kesimetrisan dan reaksi

- monitor adany diplopia,pandangan kabur,nyeri kepala

- monitor level kebingungan dan orientasi

- monitor tonus otot pergerakan

- monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis

- catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

-monitor status cairan

- pertahan kan parameter hemodinamik

- tinggikan kepala 0-45 drajattergantung pada kondisi pasien dan order medis

NOC:

- circulasition tatus

- neurologic status

- tissue prelusion: cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama 8 hari ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kreteria hasil:
- tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

- tidak ada ortostatikhipertensi

- komunikasi jelas

- menunjukkan konsentrasi dan orentasi

- pupil seimbang dan reaktif

- bebas dan aktivitas kejang

- tidak mengalami nyeri kepala

4.kecemasan berhubungan dengan Fakor keturunan,krisis situasional,stress,perubahan status

kesehatan,ancaman kematian,perubahan konsep diri,kurang pengetahuan dan hospitalisasi

DO/DS:
- insomnia

- kontak mata kurang

-kurang istirahat

- berfokus pada diri sendiri

- iritabilitas

- takut

- nyeri perut

- penurunan TD dan denyut nadi

- diare,mual,kelelahan

- gangguan tidur

- gemetar

anokersia,mulut kering

-peningktan TD,denyut nadi dan RR

- kesulitan bernafas

- bingung

-bloking dalam pembicaraan

- sulit berkonsentrasi

NIC:

anxiety reduction ( penurunan kecemasan )

- gunakan pendekatan yang menenangkan

- nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

- jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

- temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

- berikan informasi faktual mengenai diagnosis,tindakan prognosis

- libatkan keluarga untuk mendampingi klien

- intruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

- dengarkan dengan penuh perhatian

- identifikasi tingkat kecemasan

- bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

- dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,ketakutan,persepsi

- kelola pemberian obat anti cemas

NOC :

- kontrol kecemasan

- koping

Setelah dilakukan asuhan selama 2 hari klien kecemasan teratasi dengan kreteria hasil:

- klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

- mengidentifikasi,mengungkapkan dan menunujukan tehnik untuk mengontrol cemas

- vital sign dalam batas normal

- postur tubuh,ekspresi wajah,bahasa tubuh dan tingkat aktivitasmenunjukkan berkurangny

kecemasan

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,interpretasi terhadap

informasi yang salah,kurangny keinginan untuk mencari informasi,tidak mengetahui sumber
sumber informasi.

DS: menyatakan secara perbal adanya masalah

DO: ketidakakuratan mengikuti indtruksi, prilaku tidak sesuai

NIC:

- kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

- jelas patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.

- gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat.

- gambarkan proses penyakit, dengan cra yang tepat.

- identifikasi kemungkinan penyebab,dengan cara yang tepat.

- sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,dengan cara yang tepat

- sedia kan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

- diskusikan pilihan terapi atau penanganan

- dukung pasien untuk mangeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

- eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,dengan cara yang tepat

NOC:

- kowledge: diseases proces

- kowledge : health behavior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1hari keluraga pasien menunjukan

pengetahuan tentang proses penyakit dengan kreteria hasil:

- pasien dan keluarga menyakatakan pemahaman tentang penyakit,kondisi,prognosis,dan

program pengobatan

- pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

-pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembaliapa yang dijelaskan perawat /tim kesehtan
lainny
6.nyeri akut berhubungan dengan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan
jaringan.

DS :

- Laporan secara verbal

DO :

- Posisi untuk menahan nyeri

- Tingkah laku berhati-hati

- Gangguan tidur ( mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- fokus menyempit ( penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan.

- tingkah laku distraksi

NIC :

- lakukan pengkajian : nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

- observasi raksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menentukan dukungan

- kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan , pencahayaan dan
kebisingan.

- kurangi faktor presipitasi nyeri

- kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

- ajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin

- beri analgetik untuk mengurangi nyeri

- tingkatkan istriahat

- berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

NOC :

- pain level

- pain control

- comfort level
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria
hasil :

- mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan )

- melapporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

- mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, frekuensi)

TD : 234/83 mmHg

HR : 101 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 37 c

skala nyeri : 6

tidak resiko jatuh

7.nyeri kronis berhubungan dengan ketidak mampuan fisik-psikososial kronis ( metastase

kanker,injuri neurologis,artritis)

Ds:

- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang

Do:

- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
 - Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,perubahan posisi tubuh,hipersensitif,perubahan
berat badan)

NIC:

Pain manajemen

- Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
- Kelola anti analgetik……
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,masase punggung)

NOC :

- Comfort level
- Pain control
- Pain level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …… nyeri kronis pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
- Tidak ada gangguan tidur
- Tidak ada gangguan konsentrasi
- Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
- Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal
- Tidak ada tegangan otot

8.gangguan mobilitas fisik

Berhubungan dengan :

- Gangguan metabolism sel

- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur tulang
 - Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentile sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan musculoskeletal dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,control dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap,tidak digunakan,deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum

DO :

- Penurunan waktu reaksi

- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan,kecepatan,kesulitan memulai langkah
pendek
- Keterbatasan motoric kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

NIC:

Exercise therapy :ambulation

- Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kenutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Damping dan bantu jika klian memerlukan
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
NOC :

- Joint movement : active

- Mobility level
- Self care :ADLs
- Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawat selama….gangguan mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil :
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
- Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)

9. resiko trauma
Faktor – factor resiko
Internal:
Kelemahan,penglihatan menurun,penurunan sensasi taktil,penurunan koordinasi
otot,tangan-mata,kurangnya edukasi keamanan,keterbelakangan mental
Eksternal:
lingkungan

NIC :
Environmental management safety
- Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
- Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabot)
- Memasangside rail tempat tidur
- Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Menempatkan saklar lampu ditempatkan yang mudah dijangkau pasien
- Membatasi pengunjung
- Memberikan penerangan yang cukup
- Menganjurkan keluarga untuk menemui pasien
- Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
NOC:
- Knowledge : personal safety
- Safety behavior : fall prevention
- Safety behavior : fall occurance
- Safety behavior : physical injury
- Tissue integrity : skin and mucous membrane
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami trauma
dengan kriteria hasil :
- Pasien terbebas dari trauma fisik