FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir Umur Jenis kelamin L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung* Alamat pasien Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah Nama penerima informasi Hubungan dengan pasien NO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf 1. Diagnosis (Diagnosis Utama dan Diagnosis Sekunder)
2. Dasar Diagnosis a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium 3. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang diberikan adalah___________ yang diberikan _____ 4. Indikasi Tindakan Kemoterapi a.Terapi primer b. Terapi palliatif 5. Tata Cara a. Sesuai protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain 6. Resiko 7. Komplikasi 8. Prognosis 9. Alternatif dan Resiko 10. Hal lain yang dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien, seperti: transfuse dan perluasan tindakan a. Ya b. Tidak 11. Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tandatangan Dokter Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf Tandatangan Pasien/Wali * Coret pada pernyataan yang tidak sesuai ** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/ perempuan*, alamat ____________________________________________________________________. Menyatakan: 1. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul. 2. SETUJU dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili* Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. _______________, tanggal _______________________ pukul ___________
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir Umur Jenis kelamin L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung* Alamat pasien Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah Penerima Informasi/Pemberi Pertidaksetujuan
Hubungan dengan Pasien** NO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf 12. Diagnosis (Diagnosis Utama dan Diagnosis Sekunder)
13. Dasar Diagnosis a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium 14. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang diberikan adalah___________ yang diberikan _____ 15. Indikasi Tindakan Kemoterapi a.Terapi primer b. Terapi palliatif 16. Tata Cara a. Sesuai protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain 17. Resiko 18. Komplikasi 19. Prognosis 20. Alternatif dan Resiko 21. Hal lain yang dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien, seperti: transfuse dan perluasan tindakan a. Ya b. Tidak 22. Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tandatangan Dokter: Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf Tandatangan Pasien/Wali: * Coret pada pernyataan yang tidak sesuai ** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung) PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/ perempuan*, alamat ____________________________________________________________________. Menyatakan: 3. Saya memahami perlunya dan tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul. 4. MENOLAK dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*** Penolakan tersebut saya ambil berdasar pertimbangan _____________________________ Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. ________________, tanggal _______________________ pukul ___________