FORMULIR PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI

PEMBERIAN INFORMASI
Nama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/tanggal lahir

Umur

Jenis kelamin

L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*

Alamat pasien
Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Nama penerima informasi
Hubungan dengan pasien
JENIS INFORMASI
Diagnosis (Diagnosis Utama dan
1.
Diagnosis Sekunder)
2.
Dasar Diagnosis
3.
Tindakan Kedokteran Kemoterapi
4.
Indikasi Tindakan Kemoterapi
5.
Tata Cara
6.
Resiko
7.
Komplikasi
8.
Prognosis
9.
Alternatif dan Resiko
Hal lain yang dapat dilakukan untuk
10. menyelamatkan pasien, seperti:
transfuse dan perluasan tindakan
11. Lain-lain

ISIAN INFORMASI

NO.

Tanda/Paraf

a. Histopatologi
b. Pemetaan
c. Laboratorium
Regimen kemoterapi yang
yangdiberikan
diberikanadalah___________
_____
a.Terapi primer
b. Terapi palliatif
a. Sesuai protokol
b. Protokol Khusus c. Lain-lain

a. Ya

b. Tidak

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

Tandatangan Dokter

Tandatangan Pasien/Wali

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/
perempuan*, alamat ____________________________________________________________________.
Menyatakan:
1. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.
2. SETUJU dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*
Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.
_______________, tanggal _______________________ pukul ___________
Yang menyatakan*
(____________________)

Dokter
(_____________________)

Saksi 1

Saksi 2

(_________________) (_________________)

FORMULIR PENOLAKANTINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI

PEMBERIAN INFORMASI
Nama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/tanggal lahir

Umur

Jenis kelamin

L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*

Alamat pasien
Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Penerima Informasi/Pemberi
Pertidaksetujuan
Hubungan dengan Pasien**
NO.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

JENIS INFORMASI
Diagnosis (Diagnosis Utama dan
Diagnosis Sekunder)
Dasar Diagnosis
Tindakan Kedokteran Kemoterapi
Indikasi Tindakan Kemoterapi
Tata Cara
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif dan Resiko
Hal lain yang dapat dilakukan untuk
menyelamatkan pasien, seperti:
transfuse dan perluasan tindakan
Lain-lain

ISIAN INFORMASI

Tanda/Paraf

a. Histopatologi
b. Pemetaan
c. Laboratorium
Regimen kemoterapi yang
yangdiberikan
diberikanadalah___________
_____
a.Terapi primer
b. Terapi palliatif
a. Sesuai protokol
b. Protokol Khusus c. Lain-lain

a. Ya

b. Tidak

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

Tandatangan Dokter:

Tandatangan Pasien/Wali:

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/
perempuan*, alamat ____________________________________________________________________.
Menyatakan:
3. Saya memahami perlunya dan tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.
4. MENOLAK dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili***
Penolakan tersebut saya ambil berdasar pertimbangan _____________________________
Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.
________________, tanggal _______________________ pukul ___________
Yang menyatakan*
(____________________)

Dokter
(_____________________)

Saksi 1

Saksi 2

(_________________) (_________________)