FORMULIR PERSETUJUAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI

PEMBERIAN INFORMASI
Nama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Umur

Tempat/tanggal lahir

L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang

mengandung *

Jenis kelamin
Alamat pasien

Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Nama penerima informasi
Hubungan dengan pasien
NO.

1.

2.

3.

JENIS INFORMASI

Prosedur diagnostik yang akan

dilakukan

Persiapan pasien menghadapi

prosedur diagnostik **)

Hal-hal yang perlu menjadi

perhatian

ISIAN INFORMASI
Pada pasien ini akan dilakukan prosedur
diagnostik berupa
dengan spesifikasi :
regio
posisi

Tanda/Paraf

Pasien yang menjalani prosedur ini, kami

nyatakan perlu/tidak perlu*** melakukan
persiapan menghadapi prosedur diagnostik.
Persiapan yang perlu dilakukan pasien adalah

Pasien ini mempunyai alergi terhadap

Pasien ini sedang/tidak sedang mengandung ***
Pasien ini mempunyai/tidak mempunyai alergi
terhadap kontras_
Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang
pacemaker permanen*
Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang
implant permanen*

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas

secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

Tandatangan Dokter:

Tandatangan Pasien/Wali
Pasien:

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)
***Khusus untuk pasien perempuan dalam usia reproduktif, coret pada pernyataan yang tidak sesuai

PERSETUJUAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama
umur
tahun, Laki-laki/
perempuan*, alamat
.
Menyatakan:
1. Saya memahami perlunya dan manfaat prosedur diagnostik radiologi sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.

2. SETUJU dilakukannya prosedur diagnostik radiologi berupa

terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*
, tanggal

pukul

Yang menyatakan*

Dokter

Saksi1

Saksi 2

) (

FORMULIR PENOLAKAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI

PEMBERIAN INFORMASI
Nama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Umur

Tempat/tanggal lahir

L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang

mengandung *

Jenis kelamin
Alamat pasien

Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Nama penerima informasi
Hubungan dengan pasien
NO.

4.

5.

6.

JENIS INFORMASI

Prosedur diagnostik yang akan

dilakukan

Persiapan pasien menghadapi

prosedur diagnostik **)

Hal-hal yang perlu menjadi

perhatian

ISIAN INFORMASI
Pada pasien ini akan dilakukan prosedur
diagnostik berupa
dengan spesifikasi :
regio
posisi

Tanda/Paraf

Pasien yang menjalani prosedur ini, kami

nyatakan perlu/tidak perlu*** melakukan
persiapan menghadapi prosedur diagnostik.
Persiapan yang perlu dilakukan pasien adalah

Pasien ini mempunyai alergi terhadap

Pasien ini sedang/tidak sedang mengandung ***
Pasien ini mempunyai/tidak mempunyai alergi
terhadap kontras_
Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang
pacemaker permanen*
Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang
implant permanen*

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas

secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

Tandatangan Dokter:

Tandatangan Pasien/Wali
Pasien:

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)
***Khusus untuk pasien perempuan dalam usia reproduktif, coret pada pernyataan yang tidak sesuai

PENOLAKAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama
umur
tahun, Laki-laki/
perempuan*, alamat
.
Menyatakan:
3. Saya memahami perlunya dan manfaat prosedur diagnostik sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.

4. MENOLAK*** dilakukannya prosedur diagnostik radiologi

berupa
terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*. Penolakan
tersebut saya ambil berdasar pertimbangan
, tanggal

pukul

Yang menyatakan*

Dokter

Saksi 1

Saksi 2

) (