INFORMED CONSENT

Nama Tindakan
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan
No Jenis INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
1. Diagnosis
2. Dasar diagnosis
3. Kondisi pasien
4. Tindakan yang diusulkan

5. Tata cara

6. Manfaat
7. risiko
8. Alternative

9. prognosis

10. kemungkinan hasil yang

tidak di duga
11. Kemungkinan hasil hasil
bila tidak dilakukan
tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hak diatas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya /berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah waliatau keluarga terdekat