Self Assesment (Klinik)

DOKUMEN SELF ASSESMENT
KLINIK
DOKUMENSELFASSESMENTPEMENUHANPERSYARATANMINIMALKLINIKPRATAMA
Yangbertandatangandibawahini:
1.Nama : dr. Kharisma Rizqiah Wahyuni
2.Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah
3.Ponsel : 081330090008
4.Email : nurhasanah98227@gmail.com
Denganinimenyampaikanhasilselfassessmentdalamrangkapemenuhanpersyaratan
minimalsesuaistandaruntuk:
1.NamaKlinik : Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah

2. JenisKlinik : Pratama/Utama*coretsalahsatu
3. JenisPelayananKlinik :RawatJalan/Rawat Inap*coretsalahsatu
4. AlamatLengkapKlinik : Jalan Jl.Raya Jatirembe No.99 Benjeng Gresik
5. TelpKlinik : 082132071490
6. DurasiWaktuPelayanan :√ 24Jam O 8Jam/hari O … Jam/hari
**beritandachecklist(√)padasalahsatupiliha
(1) RuangKlinikPratamadanKlinikUtama
No NamaRuangan Rawat Rawat Keterangan
jalan Inap
A. RUANGPENERIMAAN
1. Ruang + + - Luasruangdisesuaikandenga
n jumlah petugas
Administrasi(untuk danpenyimpananrekammed
ik.
- Ruangbisabergabungtapime
fungsiPendaftaran,P milikifungsimasing-
embayaran,RekamM masingyangjelas
edik dan - Ruang perkantoran
Perkantoran) dipisahkandenganruangadm
inistrasipelayanan
2. RuangTunggu + + -Luas disesuaikan
kebutuhan
kapasitaspelayanan
- Dapatdigabungdenganruang
administrasi
- Dilengkapidengankursidan
tempat sampahtertutup
- Nyamanbagipasien
B. RUANG PELAYANANMEDIK
3. Ruang + + - Luas paling sedikit 7
(tujuh)m².
PemeriksaanUmum/ - Disediakanwastafeldanfasili
RuangKonsultasi/di tasdesinfeksitangan
agnostik - Tidak perlu ada pada
Klinikyangkhususmemberik
anpelayananGigidanMulut
- Sesuaidengankebutuhanmas
ing-masingspesialistik
- pemeriksaan
diagnostikdapat bersatu atau
terpisahdenganruangkonsul
tasi.
Contoh:pemeriksaanUSG
4. RuangTindakan + + - Apabila terpisah dari
ruangpemeriksaan,luaspalin
gsedikit7(tujuh)m²
- RuangPemeriksaan Umum
/Konsultasi
dapatbergabungdenganruan
gtindakan
- Jika Ruang
PemeriksaanUmum/Konsult
asibergabung
dengan
RuangTindakanmakaluasrua
ngpaling sedikit
dapatmenampung2(dua)te
mpat
tidur(1(satu)untuktempat
tidur periksa
umum/
konsultasidan1(satu) untuk
tempattindakan)dandibatasi
dengantirai.
-
Sesuaidenganpersyaratanda
njenistindakan.
5. Ruang +/- + - Luaspalingsedikit7(tujuh)m
²
GawatDarurat - Terletak di bagian
depanbangunan
- Tersediaminimal:
o Tempat
tidurperiksa/tindakan
o Emergencykit
o Outlet/tabungoksigen
6. RuangRawatInap - + - Luasdisesuaikandenganjuml
ahtempattidur(5-10TT)
- Jarakantartepitempattidurp
alingsedikit1meter.
- Lebar bukaan
pintuminimal.1,2(satukoma
dua) meter,
bukaanmengarahkeluar.
- Harus tersedia kamar
mandimudahdiakses.
7. Ruang +/- +/- - Luasminimal9(Sembilan)m²
(setelahdiisialat-
PelayananGigidanMu alatkedokterangigimasihme
lut mungkinkan
untukkecukupanmobilitasda
nkenyamanan operator
sertapasien).
- Jumlah
ruanganmenyesuaikan
dengan
dentalunityangtersedia.
-Tersediadayadaninstalasilistrik.
8. RuangPersalinan - +/- - Luasmin12(duabelas)m²
- HarustersediadiKlinikyang
melakukanpelayananpersali
nan.
9. RuangNifas/ - +/- - Luasminimal6(enam)m²
RawatInapIbudanBa - Bagi Klinik
yi yangmenyediakan
pelayananpersalinan harus
ada
ruangnifas/rawatinapibuda
nbayidengankapasitaspaling
sedikit1(satu)tempattidur.
C. RUANGPENUNJANGMEDIK
10 RuangRadiologi +/- +/- - luas ruangan
danpersyaratan
lainnyamengikuti
peraturanperundang-
undangananyangberlaku.
- untukpelayananmobileXrayp
eriapikalpadagigitidakmeme
rlukanruangankhusus.
11. RuangFarmasi +/- + - Luasmenyesuaikandengank

ebutuhanpelayanan,yangda
patmemenuhifungsiuntuk
pelayanan(penerimaan
resep,
penyiapan,
peracikan,penyerahan),peny
impananSediaanFarmasidan
AlatKesehatan,konselingdan
arsipsesuaikebutuhan.
- Ruang dilengkapi dengan
pengatur udara
dankelembaban
serta
memenuhi
aspekkeamanan,
sanitasi dan
ventilasiruangan.
12. Laboratorium +/- + - Luassesuaikebutuhan
- Lantai,dindingberwarnatera
ng dan
mudahdibersihkansertatida
kbercelahdantidakbersudut
- Lampudengancahayaputih
- Ruangan dilengkapi
denganpengatur
udara
dankelembaban
serta
memenuhi
aspekkeamanan, sanitasi
dan
ventilasiruangan.
13. Fasilitas/ +/- + - UntukKlinikrawatjalandapat
bergabungdenganruanganla
RuangSterilisasi in.
- Untukrawatinapharustersed
ia ruangan
tersendiri,dengan luas
sesuai
kebutuhan.
D. RUANGPENUNJANGNONMEDIK
14. RuangASI + + -Luassesuaikebutuhan.
15. GudangUmum +/- + -Luassesuaikebutuhan.
16. Kamarmandi/WC + + - Jumlahkamarmandi/
WCdisesuaikan
dengankebutuhan.
- memperhatikankebutuhanp
enyandangdisabilitasdanlan
sia.
- Bukaan daun
pintumengarahkeluar.
- Pengecualian untuk Klinik
yangadadipusatperbelanjaa
n,
WCbergabung dengan yang

adadipusatperbelanjaan.
-
WCterdapatrailing/peganga
n.
16. Ruang Jaga Petugas - + -Luassesuaikebutuhan.
17. Ruang Dapur/ +/- + -Luassesuaikebutuhan.
Pantri
18. Parkir Kendaraan + + -Luassesuaikebutuhan.
Bermotor
19. Tempat parkir +/- + -Luas Sesuaikebutuhan.
Ambulans
Keterangan: (+)Harusada,(+/-)Bolehada,bolehtidak
(2) Khusus Klinik Pratama dan Klinik Utama yang

hanyamenyelenggarakanpelayanankesehatangigidanmulut
No NamaRuangan Rawat Keterangan
jalan
A. RuangPenerimaan
1. RuangAdministrasi(untukf + - Luasruangdisesuaikandenga
ungsiPendaftaran,Pembaya njumlahpetugas.
ran, Rekam - Ruangbisabergabungtapime
MedikdanPerkantoran) milikifungsimasing-
masingyangjelas.
- Ruang
perkantorandipisahkandeng
anruangadministrasipelayan
an.
2. RuangTunggu + - Luas
disesuaikankebutuhan
kapasitaspelayanan.
- Dapatdigabungdenganruang
administrasi.
- Dilengkapidengankursidan
tempat sampah
tertutup.
-Nyamanbagipasien
B. RUANGPELAYANAN MEDIK
3. RuangPelayananGigidanMulut + - Ukuranminimal12(duabelas
) m²
(bergabung/
bersekat)untuk2(dua)dokter
gigi.
- Tersediaminimal2(dua)Dent
alunit.
- Dayadaninstalasilistriksesua
idenganalatyangdigunakan.
- Tersedia instalasi air
bersihdanbuanganpadadent
alunit.
- Fasilitascucitangan(wastafel
yangsesuai).
- Instalasidentalunitharustert
utupatautertanamdilantai.
C. RUANGPENUNJANGMEDIK
4 RuangRadiologi +/- - luas ruangan
danpersyaratan
lainnyamengikuti
peraturanperundanganyang
berlaku.
- untukpelayananmobileXrayp
eriapikalpadagigitidakmeme
rlukanruangan
khusus.
5. RuangFarmasi +/- -
Luasmenyesuaikandengank
ebutuhanpelayanan,yangda
patmemenuhifungsiuntuk
pelayanan(penerimaan
resep,
penyiapan,
peracikan,penyerahan),
penyimpanan
Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan,konselingdanarsi
psesuaikebutuhan.
-
Ruangdilengkapidenganpen
gatur udara
dankelembaban
serta
memenuhi aspek
keamanan,sanitasidanventil
asiruangan.
6. Fasilitas/RuangSterilisasi +/- -Untuk Klinik
dapatbergabungdenganruan
glain.
D. RUANGPENUNJANGNONMEDIK
7. RuangASI + -Luassesuai kebutuhan.
8. GudangUmum +/- -Luassesuaikebutuhan.
9. KamarmandiWC + - Jumlahtoiletdisesuaikanden
gan
kebutuhanpelayanan.
- memperhatikankebutuhanp
enyandangdisabilitasdanlan
sia.
- Bukaandaunpintuharusbisa
dibukadariluar.
- PengecualianuntukKlinikyan
gadadipusatperbelanjaan,
WCbergabung dengan yang
adadipusatperbelanjaan.
- KM/
WCwanitadanpriasebaiknya
terpisah.
- WC disertai
railing/pegangan.
10. Ruang Jaga Petugas +/- -Luassesuaikebutuhan.

11. RuangDapur/Pantri +/- - Luassesuaikebutuhan.
- Bagi Klinik rawat jalan
yangmemberikan
pelayananpersalinanharusm
emiliki
ruangandapur/pantry.
12. ParkirKendaraanBermotor + -Luassesuaikebutuhan.
Keterangan: (+)Harusada,(+/-)Bolehada,bolehtidak
3) Prasarana
PrasaranaKlinikharusdalamkeadaanterp
eliharadanberfungsidenganbaik.Prasara
naKlinikpalingsedikitterdiriatas:
a) Sistempenghawaan(ventilasi):
(1) Suhuudaradisetiapruangandise
suaikan
untukmemberikan
kenyamanandengan
memperhatikansirkulasiudara.
(2) Ventilasiruanganpadabanguna
n Klinik dapat
berupaventilasialamidan/atau
ventilasi mekanis (kipas
angin,AirConditioner).
b) Sistempencahayaan:
(1) BangunanKlinikharusmempun
yai
pencahayaanalamidanataupen
cahayaanbuatan.
(2) Tingkat pencahayaan rata-
ratayang
direkomendasikansebesar200–
350lux(disesuaikandenganfun
gsiruangan).
c) Sistemairdansanitasi:
SistemsanitasiKlinikterdiridarisubsi
stemairbersih,subsistempembuang
anairkotordansubsistem
pengelolaan limbah
termasuklimbahbahanberbahaya
danberacun(B3)
(1) Subsistemairbersih
(a) Subsistem air
bersihharusdirencanakan
dandipasang
denganmempertimbangka
nsumber air bersih
dansistempengalirannya.
(b) Sumberairbersihdapatdip
erolehlangsungdarisumbe
rairberlangganandanataus
umberairlainnya.
(2) Subsistempembuanganairkoto
r yang
memenuhipersyaratankesehat
an.
(3) Subsistem pengelolaan
limbahdilakukan melalui
pengelolaanlimbahyangsesuai
denganperaturanperundangan
yangberlaku.
Pelaksanaanpembuangan dan
pemusnahanlimbahdapatdilak
ukanmelaluikerjasamadengan
pihakketigayangdibuktikanden
gandokumenperjanjiankerjasa
ma.
d) Pengolahan limbah
cair,dilaksanakansesuaidenganper
aturanyangberlaku;
e) Sistemkelistrikan:
(1) Umum: Sistem kelistrikan
danpenempatannyaharusmuda
hdioperasikan,
diamati,dipelihara, tidak
membahayakan, tidak
menganggu
lingkungan,bagian bangunan
dan instalasilain.
(2) SumberDayaListrik
(a) Tersediasumberdayalistri
k normal yang
cukupsesuaidengankebut
uhanpelayanan.Sumberda
yalistriknormaldiperolehd
arisumberdayalistrikberla
ngganan seperti
PLNdan/atausumberdayal
istrikdaripembangkitlistri
ksendiri.
(b) Tersediasumberdayalistri
kdaruratsepertigeneratorl
istrikatauUninterruptible
PowerSupply(UPS)untukm
enjamin
kesinambunganpelayanan,
terutamabagiKlinikyangm
emilikiperalatan yang
tidak
bolehputusdaripowersuppl
y.
f) Sistemgasmedis:
(1) Paling sedikit tersedia
Oksigenuntukpenangananpasi
endalam keadaan gawat
darurat.Jika
diperlukan
dalampemberian
pelayanankesehatan, dapat
ditambahkandengan
ketersediaan gas medislainnya.
(2) Jumlahyangtersediaminimal1(
satu)tabungdanlebihdari
1(satu) tabung untuk Klinik
denganrawatinap.
(3) Tabungoksigendigunakandirua
ngtindakandanruangrawatinap
.
(4) Setiaptabungoksigenyangdigu
nakanharusdipastikanlayakpa
kai.
g) Sistemproteksikebakaran:
(1) Tersediaalatpemadamapiringa
n (APAR) paling sedikit 2(dua)
tabung
untukmemproteksikemungkin
anterjadinyakebakaran,jugame
mpertimbangkan
luasruangandanjumlahruanga
nyangada.
(2) Pemasanganalatpemadamkeba
karandiletakkanpadadindingd
enganketinggiankuranglebih1(
satu)meterdari
permukaan
lantai,dilindungisedemikianru
pauntuk
mencegahkemungkinankerusa
kanataupencurian.
h) Sistemproteksipetir.
i) Ambulans:
Pelayanan ambulans
wajibdisediakanolehKlinikdenganp
elayananrawatinapdanKlinikyangm
elayanitindakanberisiko
j) Sistemkomunikasi.
4) Peralatan
Peralatanmeliputiperalatankesehatandan
nonkesehatanpadajenis-jenisruang
yangadadalambangunansesuaiarea
fungsionalKliniksebagaimanatercantumd
alamtabelberikut:
a. PeralatanPadaRuangPemeriksaanUmum/Konsultasi
(1) KlinikPratama
JUMLAHMINIMUM
PERALATAN
NO JENISPERALATAN Klinik Klinik
Rawat Rawat
Jalan Inap
I. Set Pemeriksaan Umum
Baki logam tempat alat steril 2buah 3buah
1.
bertutup
Bingkaidan Lensauji-coba untuk 1set 1set
2.
pemeriksaanrefraksi
3. BukuIshiharaTes 1buah 1buah
Corong telinga/Spekulum telinga 1set 1set
4.
ukurankecil,besar,sedang
5. Nierbekenbesar 2buah 2buah
Garputala512Hz,1024Hz,2084 1set 1set
6.
Hz
7. Handledankacanasopharing 1set 1set
Kacapembesar untuk diagnostic 1buah 1buah
8.
(lup)
Lampu kepala/Head Lamp + 1buah 1buah
9.
AdaptorAC/DC
Lampusenter untuk periksa/pen 1buah 1buah
10.
light
Metline (pengukur lingkar 1buah 1buah
11.
pinggang)
12. Opthalmoscope 1buah 1buah
13. Otoscope 1buah 1buah
14. Palurefleks(reflexhammer) 1buah 1buah
Sesuai Sesuai
15. Pelilitkapas/Cottonapplicator
kebutuhan kebutuhan
16. Skinfoldcalliper 1buah 1buah
17. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + 1buah 1buah
AlphabetChart)
Spekulum vagina (cocor bebek) 1set 1set
18.
sedang
19. Spekulumhidungdewasa 1buah 1buah
20 Spekulumhidunganak 1buah 1buah
21. Sphygmomanometeruntukdewasa 1buah 1buah
MansetSphygmomanometeruntuk
22.
anak 1buah 1buah
23. Stetoskop 1buah 1buah
Sesuai Sesuai
24. Sudiplidah/spatulalidah
kebutuhan kebutuhan
25. Meja periksa danperlengkapannya 1buah 1buah
26. Termometer 1buah 1buah
27. Timbangandewasa 1buah 1buah
28. Timbanganbayi 1buah 1buah
II.BahanMedisHabisPakai
Sesuai Sesuai
29. Alkohol
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
30. PovidoneIodine
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
31. Kapas
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
32. Kasanonsteril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
33. Kasasteril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
34. Masker
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
35. Sabuntanganatauantiseptik
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
36. Sarungtangansteril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
37. Sarungtangannonsteril
Kebutuhan Kebutuhan
III.Perlengkapan
38. Bantal 1buah 1buah
39. Baskomcucitangan 1buah 1buah
5-10
40. Tempattidurperawatan tempatti
- dur
41. Lampuspiritus 1buah 1buah
42. Lemarialat 1buah 1buah
43. Mejainstrumen 1buah 1buah
44. Meteran tinggibadan 1buah 1buah
45. Perlak 2buah 2buah
Sesuai Sesuai
46. Pispot
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhanlinen (Sarung bantal, Sesuai Sesuai
47.
sprei,selimut) Kebutuhan Kebutuhan
Sikat untuk membersihkan
48.
peralatan 1buah 1buah
49. Penghitungwaktu/Timer 1buah 1buah
Tempat sampah tertutup (medis
50.
dannonmedis) 3buah 3buah
51. Tempat penyimpananjarumbekas 1buah 1buah
IV.Meubelair
52. KursiKerja 3unit 3unit
53. Lemariarsip 1unit 1unit
54. Mejatulis 1unit 1unit
V.PencatatandanPelaporan
Sesuai Sesuai
55. Bukuregisterpelayanan
Kebutuhan Kebutuhan
Formulirdansuratketeranganlainse
SesuaiKebu SesuaiKebu
56. suaikebutuhanpelayananyang
tuhan tuhan
diberikan
Sesuai Sesuai
57. FormulirInformedConsent
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
58. Formulirrujukan
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
59. Kertasresep
Kebutuhan Kebutuhan
60. SuratKeteranganSakit Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
61. SuratKeteranganSehat
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuaiden Sesuaiden
ganketent ganketent
62. Formulirpelaporan uanyang uanyang
berlaku berlaku
Keterangantabel:
Daftar peralatan tersebut berorientasi fungsi, jika salah satu
jenisalat diatas sudah dapat digantikan fungsinya oleh alat lain
atau
adaperubahanmetodapemeriksaanmakaalattersebuttidakperludia
dakan.
(2) Klinik Utama

Peralatan yang harus ada pada Klinik Utama sesuai dengan
kebutuhan pelayanan serta paling sedikit memiliki set
pemeriksaanumumdanemergensikit.
JUMLAHMINIMUM
PERALATAN
NO JENISPERALATAN Klinik Klinik
Rawat Rawat
Jalan Inap
I.SetPemeriksaan
Umum:
Untukpemeriksaantandavital 1set 1set
1.
 Tensimeter
 Stetoskop
 TimbanganBeratBadan
 Termometer
 Senter/penlight
Khusus:
2.
Sesuaidengankebutuhanminimals
etiapjenisspesialisdirawatjalan.
II.BahanMedisHabisPakai
Sesuai Sesuai
3. Handrub
kebutuhan kebutuhan
III.Perlengkapan
Perlengkapan minimal dalam Klinik sesuai kebutuhan
masing-masingspesialis.
4. Tempattidurperiksa 1set 1set
5. Mejainstrument 1set 1set
2 2
buah(plast buah(plast
Tempatsampahtertutup(medisdan
6. ikkuningda ikkuningda
nonmedis)
nplastikhit nplastikhit
am) am)
disetiap disetiap
ruang ruang
Tempat penyimpanan jarum
7.
bekas 1buah 1buah
8. Lemarialat 1buah 1buah
Emergensikitminimalterdiridari:
masker, oksigen, ambu
bag,oropharyngealairway,cairanin
9. fus,infusset,plester,sarungtangan,
spuit,obat-
obatan(adrenalin,dexametason,an
ti 1buah 1buah
histamin).
IV.Meubelair
1 set
Set ruang periksa: kursi
10. 1 set
kerjadanmejatulis.
disetiap
ruang tiapruang
Kursi pasien dan keluarga
11.
(konsultasi). 2unit 2unit
Buku register pelayanan
12. 1buah 1buah
(administrasi).
Sesuai Sesuai
13. Lembarrekammedikrawat
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
15. Formulirrujukan/konsultasi
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
16. Kertasresep
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
17. SuratKeteranganSakit
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
18. SuratKeteranganSehat
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
dengan dengan
19. Formulirpelaporan ketentuan ketentuan
yang yang
berlaku berlaku
b. PeralatanPadaRuangTindakan
(1) KlinikPratama
JUMLAHMINIMUM
PERALATAN
Klinik Klinik
No JENISPERALATAN
Pratama Pratama
Rawat Rawat
Jalan Inap
I.SetTindakanMedis
Baki logam tempat alat steril
1. 1buah 1buah
tertutup
2. CollarBrace/NeckCollaranak 1buah 1buah
3. CollarBrace/NeckCollardewasa 1buah 1buah
Corongtelinga/Spekulum telinga
4. 1set 1set
ukurankecil,sedang,besar
5. Doppler 1buah 1buah
6. DressingForceps 1set 1set
7. EKG* +/- 1buah
8. EmesisBasin/Nierbekenbesar 1buah 1buah
Guedel Airway (Oropharingeal
9. 1set 1set
Airway)
Gunting bedah standar,
10. 1buah 1buah
lengkung,ujungtajam/tajam
11. 1buah 1buah
lengkung,ujungtajam/tumpul
12. 1buah 1buah
lengkung,ujungtumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus
13. 1buah 1buah
ujungtajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus,
14. 1buah 1buah
ujungtajam/tumpul
Gunting bedah standar, lurus,
15. 1buah 1buah
ujungtumpul/tumpul
16. Guntingpembalut 1buah 1buah
17. Guntingpembukajahitanlurus 1buah 1buah
18. Handlekacanasopharing 1set 1set
19. Kaitdankuretserumen 1set 1set
20. Kanulahidunganak 1buah 1buah
21. Kanulahidungdewasa 1buah 1buah
22. Klemarteri14cm(Kocher) 1buah 1buah
Klem arteri, 12 cm
23. lengkung,dengangigi 1buah 1buah
1x2 (Halstead-
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung,
24. 1buah 1buah
tanpagigi(Halstead-Mosquito)
Klemarteri,12cmlurus,dengan
25. 1buah 1buah
gigi1x2(Halstead-Mosquito)
Klemarteri, 12 cm lurus,tanpa
26. 1buah 1buah
gigi(Halstead-Mosquito)
27. Klemarteri,lurus(Kelly) 1buah 1buah
Klem/pemegangjarum jahit, 18
28. 1buah 1buah
cm(Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit
29. 1set 1set
alatsteril(23cm)dansilindernya
30. Kursiroda +/- 1buah
31. Lampukepala 1buah 1buah
32. Laringoskop 1set 1set
33. Laringoskopneonatusbilahlurus +/- 1buah
34. MagillForceps 1buah 1buah
35. Nebulizer 1buah 1buah
36. Otoskop 1buah 1buah
37. Palureflex 1buah 1buah
38. Pinsetalatbengkok(Remky) 1buah 1buah
39. Pinsetanatomis,14,5cm 1buah 1buah
40. Pinsetanatomis,18cm 1buah 1buah
41. Pinsetbedah,14,5cm 1buah 1buah
42. Pinsetbedah,18cm 1buah 1buah
43. Pinsetepilasi 1buah 1buah
44. Pinsettelinga 1buah 1buah
Resusitator anak-anak/neonatus
45. 1set 1set
&sungkup
46. Resusitatordewasa&sungkup 1set 1set
47. Sempritgliserin 1buah 1buah
48. Skalpel,tangkaipisauoperasi 1buah 1buah
Sesuai Sesuai
49. Spalk
kebutuhan kebutuhan
50. Spekulumhidung 1buah 1buah
Sphygmomanometer dengan
51. 1set 1set
mansetdewasadananak
52. Standlampuntuktindakan 1buah 1buah
sesuai
53. Standarinfus 1buah
kebutuhan
54. Stetoskop 1buah 1buah
55. Laenac 1buah 1buah
56. Suctionpump(alatpenghisap) 1buah 1buah
Sesuai Sesuai
57. Sudiplidah/Spatulalidah
kebutuhan Kebutuhan
58. Tabungoksigendanregulator 1buah 1buah
Meja periksa dan
59. 1buah 1buah
perlengkapannya
60. Termometer 1buah 1buah
61. Timbanganbayi 1buah 1buah
62. Timbangandewasa 1buah 1buah
63. Torniketkaret 1buah 1buah
64. Usungan (brankar ) 1buah 1buah
II.BahanHabisPakai
Sesuai Sesuai
65. IVcatheter/wingneedleNo.18
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
69. Alkohol 1liter 1liter
70. Anestesi topikal tetesmata 1botol 1botol
Sesuai Sesuai
71. Benangchromiccatgut
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
72. Benangsilk
kebutuhan kebutuhan
Cairan desinfektan/Povidone
73. 1liter 1liter
Iodine
Sesuai Sesuai
74. Disposablesyringe1cc
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
75. Disposablesyringe2,5–3cc
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
Endotrachealtube(ETT)neonatus
79. 1set 1set
sampai dewasa
80. Goggle 1buah 1buah
Sesuai Sesuai
81. Infusset/intravenasetdewasa
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
82. Infusset/intravenasetanak
kebutuhan kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, ½
83. 1box 1box
lingkaran penampangsegitiga
Jarum jahit, lengkung, ½
84. 1box 1box
lingkaran,penampangbulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8
85. 1box 1box
lingkaran penampangsegitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8
86. 1box 1box
lingkaran,penampangbulat
Sesuai Sesuai
87. Kapas
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
88. Kasanonsteril
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
89. Kasasteril
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
90. Kateter Foley
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
91. Kateterkaret(Nelaton)
kebutuhan kebutuhan
92. Lubricantgel 1tube 1tube
Sesuai Sesuai
93. Maskerwajah
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
94. Hypoallergenictape
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
95. Mucoussuctionsilikon
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
96. NasogastricTube/selanglambung
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
97. Pelilitkapas/Cottonapplicator
kebutuhan kebutuhan
98. Sabuntanganatauantiseptik 1botol 1botol
Sesuai Sesuai
99. Sarungtangannonsteril
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
100. Sarungtangansteril
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
101. Selangkaretuntukanus
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
102. Skalpel,matapisaubedah
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
103. Verbanelastic
kebutuhan kebutuhan
Waterbased gel untuk EKG dan
104. 1tube 1tube
Doppler
III.Perlengkapan
105. Bakinstrumenttertutup 1buah 2buah
106. Bantal 1buah 1buah
107. Celemekplastic 1buah 1buah
Dorongantabungoksigendengan
108. 1buah 1buah
talipengaman
109. Dukbolong,sedang 2buah 2buah
110. Penghitungwaktu/timer 1buah 1buah
Sesuai Sesuai
111. Kainbalutsegitiga(mitella)
kebutuhan kebutuhan
112. Kotakpenyimpanjarumbekas 1buah 1buah
113. Lemarialat 1unit 1unit
114. Lemariobat 1unit 1unit
115. Mangkokuntuklarutan 2buah 2buah
116. Mejainstrumen/alat 1unit 1unit
117. Perlak 2buah 2buah
118. Pispot 2buah 2buah
Kebutuhanlinen (Sarung bantal, Sesuai Sesuai
119.
sprei,selimut) kebutuhan kebutuhan
120. Sikattangan 1buah 1buah
Sikat untuk membersihkan
121. 1buah 1buah
peralatan
Tempatsampah tertutup (medis
122. 2buah 2buah
dannonmedis)
123. Tempatkapas/Kasasteril 1buah 1buah
Tromolkasa/Kainsteril25X120 1buah 1buah
124.
mm
125. Nierbeken 2buah 2buah
126. Waskomcekung(solutionbasin) 2buah 2buah
127. Waskomcuci 2buah 2buah
IV.Meubelair
128. Kursikerja 1unit 1unit
129. Mejatulis 1unit 1unit
V.Pencatatan&Pelaporan
Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
FormulirdanSuratKeteranganlains
Sesuaikebu Sesuaikebu
131. esuaikebutuhanpelayanan
tuhan tuhan
yangdiberikan
Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
133. Formulirrujukan
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
134. Kertasresep
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
Sesuaiden Sesuaiden
ganketent ganketent
136. Formulirpelaporan uanyang uanyang
berlaku berlaku
(2) KlinikUtama
Set tindakan medis, bahan habis pakai, perlengkapan,
meubelairdan pencatatan pelaporan padaKlinik Utama di ruang
tindakandisesuaikandenganpelayananspesialistikyangditetapkanol
ehOrganisasiProfesiyangbersangkutan.
c. PeralatanpadaRuangpelayanankesehatangigidanmulut(bagiKlinikyangme
nyelenggarakanpelayanankesehatangigidanmulut)
(1) KlinikPratama
JUMLAHMINIMUM
No JenisPeralatan
PERALATAN
Klinik KlinikPratama
Pratama denganyankes
gigi&mulut
saja
I.SetKesehatanGigi&Mulut
1. BeinLurusBesar 1Buah 1Buah
2. BeinLurusKecil 1Buah 1Buah
Bor Intan (Diamond Bur 1set 1set
Assorted)untukAirJetHand
3.
Piece (High speed): round,
inverteddanfissure
BorIntanKontraAngleHand 1set 1set
Piece Conventional (Low
4.
speed): round, inverted dan
fissure
5. Ekskavator(Besar) 4buah 10buah
6. Ekskavator(Kecil) 4buah 10buah
Gunting Operasi Gusi 1buah 2buah
7.
(Wagner)(12cm)
8. HandpieceContraAngle 1buah 2buah
9. HandpieceStraight 1buah 2buah
Kaca Mulut Datar No.4 4buah 10buah
10.
TanpaTangkai
Arteri Klem/Pemegang 1set 2set
11. Jarum Jahit (Mathieu
Standar)
SetKursi Gigi Elektrik 1unit 2unit
12.
13. Jarumexterpasi* 1set 2set

14. JarumK-File(15-40)* 1set 2set
15. JarumK-File(45-80)* 1set 2set
16. LightCuring 1buah 1buah
17. PelindungJari 1buah 2buah
Pemegang Matriks (Matrix 1buah 2buah
18.
Holder)
19. PenahanLidah 1buah 2buah
PengungkitAkar Gigi Kanan 1buah 2buah
20.
Mesial(CryerDistal)
PengungkitAkar Gigi Kanan 1buah 2buah
22.
Mesial(CryerMesial)
23. PeriodontalProbe 2buah 5buah
24. PenumpatSemen 2buah 4buah
25. PinsetGigi 2buah 4buah
26. PolishingBur 1set 2set
Skeler Standar, 1buah 2buah
27. BentukCangkul
Kiri (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, 1buah 2buah
28. BentukCangkul
Kanan (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk 1buah 2buah
29.
Tombak(TypeHook)
Skeler Standar, Black 1buah 2buah
30. Kiridan
Kanan (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri 1buah 2buah
31.
danKiri(TypeChisel/Mesial)
32. SkelerUltrasonik 1set 1set
33. SondeLengkung 4buah 10buah
34. SondeLurus 4buah 10buah
Spatula Pengaduk Semen 2buah 2buah

35.
Ionomer
Set Tang Pencabutan gigi
36.
dewasa (set)
 Tanggigiincisivusrahang 1buah 1buah
atasdanbawah
 Tanggigi caninus rahang 1buah 1buah
atasdanbawah
 Tanggigipremolarrahang 1buah 1buah
atas
 Tang gigi molar rahang 1buah 1buah
atas,kiridankanan
 Tang gigimolar3rahang 1buah 1buah
atas,kiridankanan
 Tanggigipremolarrahang 1buah 1buah
bawah
bawah
 Tanggigi molar 3 rahang 1buah 1buah
bawah
 Tang sisa akar gigi 1buah 1buah
anteriorrahangatas
 Tang sisa akar gigi
1buah 1buah
posteriorrahangatas
 Tangsisaakargigirahang 1buah 1buah
bawah
Set Tang pencabutan gigi
37.
anak(set)
 Tanggigi anterior rahang 1buah 1buah
atas
atas
bawah
 Tanggigi sisa akar gigi 1buah 1buah
rahangatas
 Tanggigi anterior rahang 1buah 1buah
bawah
 Tangsisaakargigirahang 1buah 1buah
bawah
Skalpel, Mata Pisau Bedah 1buah 1buah
38.
(Besar)
Skalpel, Mata Pisau Bedah 1buah 1buah
39.
(Kecil)
Skalpel, Tangkai Pisau 1buah 1buah
40.
Operasi
41. Kacamulut 5buah 10buah
II.Perlengkapan
Baki Logam Tempat Alat 1buah 2buah
42.
SterilBertutup
Korentang, Penjepit Sponge 1buah 2buah
43.
(Foerster)
44. LampuSpiritusIsi120cc 1buah 2buah
45. Lemariperalatan 1buah 2buah
Lempeng Kaca Pengaduk 1buah 2buah
46.
Semen
Tempat penyimpan jarum 1buah 2buah
47.
bekas
48. SilinderKorentangSteril 1buah 2buah
49. Sterilisatorkering 1buah 2buah
Tempat Alkohol (Dappen 1buah 2buah
50.
Glas)
ToplesKapasLogamdengan
51. PegasdanTutup(50 x 70mm) 1buah 2buah
Toples Pembuangan Kapas 1buah 2buah

52.
(50x75mm)
53. Nierbeken 1buah 2buah
III.BahanHabisPakai
Betadine Solution atau Sesuai Sesuai
54.
Desinfektanlainnya Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
55. Sabuntanganatauantiseptic
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
56. Kasa
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
57. BenangSilk
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
58. ChromikCatgut
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
59. Alkohol
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
60. Kapas
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
61. Masker
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
62. Sarungtangan
Kebutuhan Kebutuhan
III.Meubelair
63. KursiKerja 1unit 2unit
64. Lemariarsip 1unit 2unit
65. MejaTulis 1unit 2unit
IV.PencatatandanPelaporan
Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
67. KartuRekamMedis
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
69. Formulirrujukan
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Formulir dan
71.
SuratKeteranganlainsesuaike SesuaiKebut SesuaiKebutuha
butuhanpelayananyang uhan n
diberikan
Sesuaiden
ganketent Sesuaidenganke
72. Formulirpelaporan uanyang tentuanyangber
berlaku laku
(2) KlinikUtama
Set tindakan medis, bahan habis pakai, perlengkapan,
meubelairdanpencatatanpelaporanpadaklinikutamayangmenyelen
ggarakanpelayanankesehatangigidanmulutdisesuaikandenganpela
yananspesialistikyangditetapkanolehOrganisasi
Profesiyangbersangkutan.
d.
PeralatanPadaRuangpersalinanbagiKlinikyangmenyelenggarakanpelayana
npersalinan
(1) Klinik Pratama
Klinik Pratama yang melayani persalinan merupakan Klinik
RawatInap.
JUMLAHMINIMAL
PERALATAN
NO JENISPERALATAN
Klinik Klinik
RawatJalan RawatInap
I.SetObstetri&Ginekologi
Bak instrumen tertutup - 3buah
1.
besar(Obgyn)
2. Bakinstrumentertutupkecil - 3buah
Bak instrumen tertutup - 3buah
3.
Medium
4. Doppler - 1buah
5. DoyeriProbeLengkung - 1buah
Endotracheal Tube Dewasa - 3buah
6.
2,5
7. EndotrachealTubeDewasa 3 - 3buah
8. EndotrachealTubeDewasa 4 - 3buah
9. GuntingBenang - 3buah
10. GuntingEpisiotomi - 3buah
11. GuntingIrisLengkung - 3buah
12. GuntingOperasiLurus - 3buah
13. GuntingTaliPusat - 3buah
14. KlemFenster/KlemOvum - 3buah
15. KlemKasa(Korentang) - 3buah
Klem Kelly/Klem Kocher - 3buah
16.
Lurus
17. KlemLinenBackhauss - 3buah
Klem Mosquito Halsted - 3buah
18.
Lengkung
19. KlemMosquitoHalstedLurus - 3buah
Klem Pemasang Klip - 3buah
20.
Hegenbarth
21. Lampu PeriksaHalogen - 1buah
22. Masker Oksigen + Kanula - 2buah
NasalDewasa
23. MejaInstrumen - 2buah
24. NeedleHolderMatheiu - 3buah
25. PelvimeterObstetrik - 1buah
26. PinsetJaringan(Sirurgis) - 3buah
27. PinsetJaringanSemken - 3buah
28. PinsetKasa(Anatomis) - 3buah
29. ResusitatorDewasa - 1set
30. RetraktorFinsenTajam - 1buah
31. SetengahKocher - 3buah
32. SkalpelNo.3 - 3buah
33. SkalpelNo.4 - 3buah
34. Spekulum(Sims)Besar - 5buah
35. Spekulum(Sims) Kecil - 5buah
36. Spekulum (Sims)Medium - 5buah
Spekulum Cocor Bebek - 5buah
37.
GraveBesar
38.
GraveKecil
39.
GraveMedium
40. Standarinfus - 1buah
41. StetoskopDewasa - 1buah
42. StetoskopJanin/Fetoscope - 1buah
Stilet untuk Pemasangan - 1buah
43.
ETT
Tabung Oksigen dan - 1set
44.
Regulator
Tempat Klem Kasa - 2buah
45.
(Korentang)
Tempat Tidur Periksa - 1set
46.
(examinationbed)
Tempat Tidur untuk - 1set
47.
Persalinan
48. Tensimeterdewasa - 1buah
49. TermometerDewasa - 1buah
II.Set Insersi dan Ekstraksi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR)
50. AligatorEkstraktorAKDR - 3buah
51. GuntingMayoCVD - 3buah
Klem Kasa Lurus (Sponge - 3buah
52.
FosterStraight)
53. KlemPenarikBenangAKDR - 3buah
54. SondeUterusSims - 3buah
55. TenakulumSchroeder - 3buah
III.SetResusitasiBayi
56. BabySuctionPumpportable - 1set
57. EndotrachealTube2,5 - 1buah
58. EdotrachealTube3 - 1buah
59. EndotrachealTube3,5 - 1buah
60. EndotrachealTube4 - 1buah
Infant T piece resuscitator - 1buah
61.
dengan PEEP
62. InfantTpieceSystem - 1buah
LaringoskopNeonatus Bilah - 1set
63.
Lurus(3ukuran)
Meja Resusitasi - 1set
64. denganPemanas
(Infant Radiant
Warmer)
65. OxygenConcentrator - 1buah
Penghisap Lendir DeLee - 1buah
66.
(neonatus)
Pompa Penghisap Lendir - 1buah
67.
Elektrik
68. StetoskopDuplexNeonatus - 1buah
IV.BahanHabisPakai
Sesuai
69. Alkohol
- Kebutuhan
Sesuai
70. BenangChromicCatgut
- Kebutuhan
Sesuai
71. Desinfektan
- Kebutuhan
Sesuai
72. GelangBayi
- Kebutuhan
73. InfusSetDewasa - 2set
Infus Set dengan Wing
74. NeedleuntukAnakdanBayino - 2set
mor23dan25
Sesuai
75. JarumJahitTajam
- Kebutuhan
Sesuai
76. JarumJahitTumpul
- Kebutuhan
Sesuai
77. KantongUrin
- Kebutuhan
Sesuai
78. Kapas
- Kebutuhan
Sesuai
79. KateterFolleydewasa
- Kebutuhan
Sesuai
81. KateterNelaton
- Kebutuhan
Sesuai
82. Kateterintravena16G
- Kebutuhan
Sesuai
83. Kateterintravena18G
- Kebutuhan
Sesuai
84. KateterIntravena20G
- Kebutuhan
Kateter Penghisap Lendir - 2buah
85.
Dewasa10
Kateter Penghisap Lendir - 2buah
86.
Dewasa8
87. Nasogastric TubeDewasa - 3buah
88. NasogastricTubeDewasa5 - 3buah
Sesuai
89. Pembalut
- Kebutuhan
Sesuai
91. Pengikattalipusat
- Kebutuhan
Sesuai
92. PlesterNonWoven
- Kebutuhan
Sabun Cair untuk Cuci Sesuai
93.
Tangan - Kebutuhan
Sesuai
94. SarungTangan
- Kebutuhan
Sarung Tangan Panjang Sesuai
95.
(ManualPlasenta) - Kebutuhan
Sesuai
96. SarungTanganSteril
- Kebutuhan
Spuit /Disposable Syringe
97.
(steril)20ml - 5buah
Spuit/Disposable Syringe
98.
(steril)10ml - 5buah
99.
(steril)5ml - 5buah
100.
(steril)3ml - 5buah
101.
(steril)1ml - 5buah
102. Three-wayStopcock(steril) - 5buah
V.Perlengkapan
103. LemariAlat - 1unit
104. LemariObat - 1unit
105. MangkokIodin - 1buah
106. Pengukurpanjangbayi - 1buah
Pengukur Tinggi Badan - 1buah
107.
(microtoise)
108. PisauPencukur - 1buah
109. Timbanganbayi - 1buah
110. TimbanganDewasa - 1buah
111. TromolKasa - 1buah
WaskomBengkokUkuran30 - 1buah
112.
cm
WaskomBengkokUkuran23 - 1buah
113.
cm
VI.Meubelair
114. KursiKerja - 3unit
115 LemariArsip - 1unit
116. MejaTulis½biro - 1unit
VII.Pencatatan&Pelaporan
Sesuai
- Kebutuhan
Formulir dan
Sesuaikebut
118. -
SuratKeteranganlainsesuaike uhan
butuhanpelayananyang
diberikan
- Sesuai
119. FormulirLaporan
kebutuhan
- Sesuai
120. FormulirPartograf
kebutuhan
Formulir Persalinan/nifas - Sesuai
(2) 121.
danKB kebutuhan
Sesuai
K 122. FormulirRujukan
- Kebutuhan
li
- Sesuai
n 123. FormulirSuratKelahiran
kebutuhan
i
- Sesuai
k 124. FormulirSuratKematian
kebutuhan
- Sesuaikebut
U Formulir Surat
125. uhan
t
a KeteranganCutiBersalin
m Sesuaiden
Sesuaidenga
a ganketent
nketentuany
S126. Formulirpelaporan uanyang
angberlaku
e berlaku
t
Obstetri & Ginekologi, Set Insersi dan Ekstraksi Alat
KontrasepsiDalamRahim(AKDR),SetResusitasiBayi,BahanHabisPakai
,Perlengkapan,Meubelair,Pencatatan&Pelaporanpadaklinikutamaya
ngmenyelenggarakanpelayananpersalinandisesuaikandenganpelaya
nanspesialistikyangditetapkanolehOrganisasi
Profesiyangbersangkutan.
e. PeralatanPadaRuangASI
PeralatanuntukruangASIsamauntuksemuajenisKlinikbaikKlinikPratama
maupunKlinikUtama
JUMLAHMINIMAL
PERALATAN
NO JENISPERALATAN KlinikPrata KlinikPrata
ma ma
RawatJalan RawatInap
I.SetASI
1. Breastpump 1buah 1buah
II.BahanHabisPakai
Sesuai Sesuai
2. CairanDesinfektanTangan
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
3. CairanDesinfektanRuangan
Kebutuhan Kebutuhan
III.Perlengkapan
4. TempatSampahTertutup 1buah 1buah
5. Waskom 1buah 1buah
6. Waslap 2buah 2buah
IV.Meubelair
7. Kursi 1unit 1unit
8. Mejauntukgantipopokbayi 1unit 1unit
9. Mejaperlengkapan 1unit 1unit
f. PeralatanPadaRuangRawatInap
(a) KlinikPratama
JUMLAH
NO JENISPERALATAN
MINIMAL
I. SetRawatInap
Acutes Respiratory Infection (ARI) Sound 1buah
1.
Timer
2. BakiInstrumenBertutup 1buah
3. BakInstrumenBertutup30X30Cm 1buah
4. Brankar 1buah
5. Guntingjaringanlengkung,UjungTajam 1buah
6. Guntingjaringanlengkung,UjungTumpul 1buah
7. Guntingjaringanlurus,UjungTajam 1buah
8. Guntingjaringanlurus,UjungTumpul 1buah
9. GuntingMayoLurus/Lengkung 1buah
10. GuntingPembukaJahitan,Lurus 1buah
11. KacaPembesar 1buah
12. KanulaHidung 1buah
13. Kateter,SelangPenghisapLendirBayi 1buah
14. Kauter 1buah
15. KlemAgrave,14mm(Isi100) 1buah
KlemArteri,12Cm,LengkungDenganGigi 1buah
16.
1X2(Halstead-Mosquito)
KlemArteri,12Cm,LengkungTanpaGigi 1buah
17.
(Halstead-Mosquito)
KlemArteri,12Cm,LurusDenganGigi1X 1buah
18.
2(Halstead-Mosquito)
KlemArteri,12Cm,LurusTanpaGigi1X2 1buah
19.
(Halstead-Mosquito)
20. KlemArteri,Lurus(Kelly) 1buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan 1buah
21.
Kunci(Baraquer)
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 1buah
22.
Standar)
23. Klem/Pemegangmatapisau(Barraquer) 1buah
Klem/PenjepitKain(Kocher-Backhaus)/Duk 3buah
24.
Klem
25. KlepPengaturOksigenDenganHumidifer 1buah
Korentang,Lengkung, Penjepit Alat Steril 1buah
26.
(Cheattle)
27. Korentang,PenjepitSponge(Foerster) 1buah
28. LampuPeriksa 1buah
29. LampuSenter 1buah
30. MansetAnak;DenganVelecro 1buah
31. MansetDewasa 1buah
32. MejaInstrumen 1unit
33. Nebulizer 1buah
34. PinsetAnatomis,14,5Cm 1buah
35. PinsetAnatomis,18Cm 1buah
36. PinsetAnatomis(UntukSpecimen) 1buah
37. PinsetBedah,14,5Cm 1buah
38. PinsetBedah,18Cm 1buah
39. BagValveMaskuntukdewasa* 1buah
40. BagValveMaskuntukbayi* 1buah
SelangOksigen Sesuai
41.
kebutuhan
42. Skalpel,TangkaiPisauOperasi 1buah
Bidai Sesuai
43.
kebutuhan
44. Sphygmomanometer 1buah
sesuai jumlah
45. StandarInfus
tempattidur
46. StandarWaskom,Tunggal 1buah
47. StandarWaskom,Ganda 1buah
48. Stetoskop 1buah
49. SuctionPump 1buah
50. SondeDenganMata,14,5Cm 1buah
51. SondePengukurDalamLuka 1buah
52. TabungOksigendanRegulator 1buah
53. Termometer 1buah
54. TempatTidurRawatInap 5s.d10buah
55. TorniketKaret 1buah
56. TromolKasa/KainSteril(125X120Mm) 1buah
57. TromolKasa/KainSteril(150X150Mm) 1buah
58. Nierbeken 1buah
59. WingNeedle Sesuai
kebutuhan
II.BahanHabisPakai
Cairan Sesuaikebutuh
60. an
Antiseptik/Antimikroba(KlorheksidinGlukon
at2-4%,Alkohol60-
90%)
BenangCatGut(15Cm)/Rol/Kaset Sesuai
61.
kebutuhan
62. DisposableSyringe,1Cc 1box
65. Disposable Syringe,10Cc 1box
JarumJahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Sesuai
66.
PenampangBulat kebutuhan
67.
PenampangSegitiga kebutuhan
68.
PenampangBulat kebutuhan
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Sesuai
69.
PenampangSegitiga kebutuhan
70. KasaNonSteril 1box
71. KasaSteril 1box
72. Kapas 1box
73. Masker 1box
74. Plesterukuranbesar 1box
75. SarungTanganSteril 1box
III.Perlengkapan
SesuaiJumlah
76. Bantal
TempatTidur
77. DoronganUntukTabungOksigen 1buah
78. DukBolong 3buah
79. HandukKecil(60X40Cm) 3buah
80. KainPenutupMejaMayo 3buah
SesuaiJumlah
81. Kasur
TempatTidur
KursiRoda (dilihat lagi apa sudah ada di 1unit
82.
tempatlain
LapUntukMandiPasien Sesuai
83.
kebutuhan
84. Pispot Anak 1buah
85. PispotDewasa 1buah
86. PispotPria/Urinal 1buah
Perlak,TebalLunak(200X90Cm) Sesuai
87.
kebutuhan
88. SarungBantal Sesuai
kebutuhan
Selimut Sesuai
89.
kebutuhan
Sprei Sesuai
90.
kebutuhan
91. TempatSampahTertutup 2Buah
IV.Meubelair
92. Kursi 10unit
SesuaiJumlah
93. Lemari Kecil untukperlengkapan pasien
TempatTidur
94. LemariPeralatan 1unit
PenyekatRuangan Sesuai
95.
kebutuhan
FormulirRujukan Sesuai
96.
Kebutuhan
FormulirLainSesuaiKebutuhan Sesuai
97.
Kebutuhan
InformedConsent Sesuai
98.
Kebutuhan
KertasResep Sesuai
99.
Kebutuhan
RekamMedisPasienRawatInap Sesuai
100.
Kebutuhan
RegisterPasienRawatInap Sesuai
101.
Kebutuhan
SuratKeteranganSakit Sesuai
102.
Kebutuhan
Sesuaidengank
103. Formulirpelaporan etentuan
yangberlaku
(b) Klinik Utama

StandarperalatanmeliputisetRawatInap,BahanHabisPakai,Perlengkapa
n, Meubelair, Pencatatan dan Pelaporan pada klinik
utama yang menyelenggarakan rawat inap disesuaikan dengan
standar pelayanan spesialistik yang ditetapkan oleh
OrganisasiProfesikedokteranyangbersangkutan.
g. PeralatanPadaRuang/InstalasiFarmasi
Ruang/
InstalasifarmasihanyadisediakanbagiKlinikyangmenyelenggarakan
pelayanan kefarmasian. Peralatan di ruang
farmasiuntukKlinikPratamadanKlinikUtama,palingsedikitsebagaiberikut
JumlahMinimal
No JenisPeralatan
: Peralatan*
I.SetFarmasi
Timbangandananaktimbanganyangsudah 1set
1.
ditera
2. EtiketdanWadahpengemas Sesuaikebutuhan
3. MortirdanAlu 1set
4. Wastafel 1unit
5. Lemaridanrakuntukpenyimpananobat 1unit
6. Lemaripendingin 1unit
Lemariuntuk penyimpanan narkotika dan 1unit
7.
psikotropika
KetentuanlebihlanjutterkaitperalatanpadaRuang/InstalasiFarmasidiatur
lebih lanjut dalam Peraturan Menteri mengenai standar
pelayanankefarmasiandiKlinik.
h. RuangSterilisasi
Ruangsterilisasidapatberuparuangantersendiriataubergabungdenganrua
ng lainnya.Peralatan di ruang sterilisasi samauntuk Klinik
UtamadanKlinikPratama,sebagaiberikut:
JumlahMinimal
No JenisPeralatan
Peralatan*
SetMedis
1. Autoclave 1buah
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat 1set
2.
Steril,23Cm(Cheattle)
II.BahanHabisPakai
1. Masker SesuaiKebutuhan
2. LarutanKlorin0,5% SesuaiKebutuhan
3. SarungtanganrumahtanggadariLateks SesuaiKebutuhan
III.Perlengkapan
1. Apron/Celemekkaret 2buah
2. Dukpembungkusalat SesuaiKebutuhan
3. Emberplastikuntukmerendamalat 3buah
4. Lemarialatuntukalatyangsudahsteril 1unit
5. Sikatpembersihalat 2Buah
6. Tempatsampahtertutup 2buah
IV.Meubelair
1. Kursikerja 1unit
2. Lemariarsip 1unit
3. Mejatulis 1unit
Formulirdan Surat Keterangan sesuai
1. SesuaiKebutuhan
kebutuhanpelayananyangdiberikan
i. RuangLaboratorium
a) Klinikdapatmenyelenggarakanuntukmenunjangupayadiagnosispenyakit
,penyembuhanpenyakitdanpemulihankesehatan.
b) Jenistenagakesehatandi laboratorium adalah Ahli
TeknologiLaboratorimMedik(ATLM).
c) Laboratorium klinik harus memenuhi kriteria ketenagaan,
bangunan,prasarana,perlengkapandanperalatansertadilaksanakansesua
idenganketentuanperaturanperundang-undangan
d) Pada ruang laboratorium pencahayaan minimal 300 LUX, serta
dindinglaboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan dan
tidakberpori.
e) Ruanglaboratoriumkliniksesuaidenganstandarpelayananlaboratoriumdi
Puskesmas.
f) RuanglaboratoriumhanyadisediakanbagiKlinikyangmenyelenggaraka
npelayananlaboratorium.PeralatandiruanglaboratoriumuntukKlinikP
ratamadanKlinikUtama,palingsedikit
sebagaiberikut:
JumlahMinimal
No JenisPeralatan
Peralatan
 AlatKesehatan
1. Alattescepatmolekuler 1buah
2. Bloodcellcounter 1buah
3. Fotometer 1buah
4 HematologyAnalizer(HA) 1set
5 Hemositometerset/Alathitungmanual 1set
Lemaries/kulkas (penyimpanan reagen 1buah
6
dankulkas)
7 MikroskopBinokuler 1buah
8 Pembendung/Torniket 1buah
9 Pipetmikro5-5-,100-200.500-1000ul 1buah
10 Rotatorplate 1buah
11 Sentrifuselistrik 1buah
12 Sentrifusemikrohematokrit 1buah
13 Tabungsentrifiustanpaskala 6buah
14 Tallycounter 1buah
15 Westergrenset(tabunglajuendapdarah) 3buah
16 Urinanalizer 1buah
 PerbekalanLainnya
1 Batangpengaduk 3buah
2 Beker,gelas 3buah
3 Botolpencuci 1buah
4 Corongkaca(5cm) 3buah
5 Erlenmeyer,gelas 2buah
6 Gelaspengukur(100ml) 1buah
7 Gelaspengukur(500ml) 1buah
8 Pipetberskala(vol1cc) 3buah
9 Pipetberskala(vol10cc) 3buah
10 Rakpengering(untukkertassaringSHK) Sesuaikebutuhan
11 Tabungreaksi(12mm) Sesuaikebutuhan
12 Tabungreaksidengantutupkaretgabus 12buah
13 Termometer0-50°celcius 1buah
14 Wadahaquades 1buah
II.BahanHabisPakai
1. Bloodlancetdenganautoklik SesuaiKebutuhan
2. Kawatasbes 1buah
3. Kertaslakmus SesuaiKebutuhan
4 Kertassaring SesuaiKebutuhan
5 KacaObjek SesuaiKebutuhan
6 Kacapenutup (dek glass) SesuaiKebutuhan
Kaca sediaan frosted end untuk SesuaiKebutuhan
7
pemeriksaanTB
8 Kertasgolongandarah SesuaiKebutuhan
9 Penghisapkaret(aspirator) 3buah
Potspesimendahakmulutlebar(steril, SesuaiKebutuhan
10
Antipecah,danantibocor)
11 Potspesimenurine(mulutlebar) SesuaiKebutuhan
12 LDTmalaria SesuaiKebutuhan
13 Reagenpemeriksaankimiaklinik SesuaiKebutuhan
Reagenziehl nielse untuk pemeriksaan SesuaiKebutuhan
14 TB(carbolfuchsin1%,asamalkohol3%,met
hileblue0,1%)
15 ReagenuntukpemeriksaanIMS SesuaiKebutuhan
16 ReagenuntukpemeriksaanHIV SesuaiKebutuhan
17 ReagenuntukpemeriksaanHepatitisB SesuaiKebutuhan
18 Scalpel 1buah
19 TipPipet(kuningdanbiru) SesuaiKebutuhan
20 Tabungkapiletmikrohematokrit SesuaiKebutuhan
III.Perlengkapan
1. Kakitiga 1buah
2. Kotaksediaanslide 2buah
3. Lampuspritus 1buah
4. Penjepittabungdarikayu 2buah
5. Pensilkaca 1buah
6. Pemanas 1buah
7 Wadah untuk lilmbah benda tajam 1buah
(jarumataupisaubekas)
8 Tempat sampah tertutup dilengkapi Sesuaikebutuhan
denganinjakanpembukatutup
9 Rakpengering 2buah
10 Rak pewarnakaca preparat 2buah
11 Raktabungreaksi 1buah
12 Stopwatch 1buah
13 Ose/sengkelit 3buah
14 Sikattabungreaksi 1buah
15 Timer 1buah
IV.Meubelair
1. Kursikerja 2unit
2. Lemariperalatan 1unit
3. Mejatulis 1unit
1. Bukuregistrasipelayanan SesuaiKebutuhan
2 Formulirinformedconsent SesuaiKebutuhan
j. Radiologi
Klinik rawat jalan maupun rawat inap dapat menyelenggarakan
pelayananradiologi. Persyaratan dan perizinan alat radiologi serta tenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananmengikutiPeraturanMenteriKesehata
nmengenaiPelayananRadiologi.
7 Strukturorganisasi a. StrukturOrganisasi
SDMdanSDM 1) Struktur organisasi Klinik paling
sedikitterdiridaripenanggungjawabKlini
kyangjugamerupakanpimpinanKlinik,pe
nanggungjawabkegawatdaruratan,danpe
nanggungjawabkefarmasian.
2) Penanggung jawab Klinik pratama
harusseorangdokter,dokterspesialisdibi
danglayananprimer,ataudoktergigi.
3) PenanggungjawabdiKlinikutamaharusdo
kter,doktergigi,dokterspesialis,ataudokte
rgigispesialis.
4) Penanggung jawab Klinik harus
memilikiSuratIzinPraktik(SIP)diKlinikter
sebut, dan dapat merangkap
sebagaipemberipelayanan.
5) Dokter,dokter gigi, dokter spesialis di
bidanglayananprimer,dokterspesialis,
ataudoktergigispesialishanyadapatmenja
dipenanggungjawabuntuk1(satu)Klinik.
6) Penanggung jawab di Klinik baik
PMDNmaupunPMAharuswarganegaraIn
donesia.
7) Penanggung jawab kegawatdaruratan
diKlinikadalahdokter.
8) Penanggung jawab kegawatdaruratan
diKlinik gigi dan mulut adalah dokter
gigiataudoktergigispesialis.
9) PenanggungjawabruangfarmasiKlinikad
alahapoteker.Apotekerpenanggungjawa
b dapat dibantu oleh apoteker
lain,tenagatekniskefarmasian,asistenten
agakefarmasiandan/atautenagalainnyas
esuaikebutuhan.
b. SDM
1) Klinikpratamapalingsedikitterdiridari:
a) 2(dua)dokter;
b) 2(dua)dokterspesialisdibidanglayan
anprimer;
c) 1 (satu) dokter dan 1 (satu)
dokterspesialis di bidang layanan
primer;atau
d) 2(dua)doktergigi.
2) SDM Klinik pratama
yangmenyelenggarakanpelayananmedik
dasar dan pelayanan kesehatan gigi
danmulutpalingsedikitterdiridari:
a) 2 (dua) dokter atau dokter
spesialisdibidanglayananprimer,da
n1(satu)doktergigi;
b) 1(satu)dokter,1(satu)dokterspesialis
dibidanglayananprimer,
dan1(satu)doktergigi;atau
c)2(dua)doktergigi,dan1
(satu)dokterataudokterspesialisdibi
danglayananprimer.
3) TenagamedispadaKlinikutamamemberik
anpelayananspesialistikpalingsedikit2(d
ua)dokterspesialisatau 2 (dua) dokter
spesialis gigi,
dapatdenganjenisspesialisyangsamaatau
berbedadisiplinilmusesuaidengankonsep
Klinikutamayangdibentuk.Tenagamediss
pesialisharussesuaidengankebutuhanKli
nikutama.
4) KlinikUtamapalingsedikitmemiliki2(dua)
dokterspesialis.
5) KlinikUtamayangmenyelenggarakanpela
yananspesialistikdanpelayananspesialist
ik gigi dan mulut paling sedikitmemiliki
1 (satu) orang dokter
spesialisdan1(satu)orangdoktergigispesi
alis.
6) Klinik Utama yang
hanyamenyelenggarakan
pelayananspesialistik gigi dan mulut
paling
sedikitmemiliki2(dua)doktergigispesiali
s.
7) Klinik Utama dapat memiliki
ketenagaandokter,hanyasebagaidoktery
angmelayanikegawatdaruratandanKlinik
yangmenyelenggarakanrawatinap.
8) Setiapdokter,doktergigi,dokterspesialisd
ibidanglayananprimer,dokterspesialis,do
ktergigi
spesialis,dantenagakesehatanlainyangbe
rpraktikdiKlinikharusmempunyaiSuratIz
inPraktiksesuaidenganPeraturanMenteri
Kesehatanyangmengatur mengenai
Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Kedokteran
danTenagaKesehatan.
9) KetenagaanpadaKlinikUtamayangmenye
lenggarakanrawatjalanpalingsedikitterdi
riatas:
a) dokterspesialis,dan/
ataudoktergigispesialis;
b) tenagakeperawatan;dan
c) tenaganonkesehatan.
10) KetenagaanpadaKlinikPratamayangmen
yelenggarakanrawatinappalingsedikitter
diriatas:
a) dokter,doktergigi,dan/
ataudokterspesialisdibidanglayanan
primer;
b) apoteker dan tenaga
tekniskefarmasian;
c) tenagakeperawatan;
d) tenagagizi;
e) tenagaahliteknologilaboratoriumme
dik;dan
f) tenaganonkesehatan.
11) KetenagaanpadaKlinikUtamayangmenye
lenggarakanrawatinappalingsedikitterdi
riatas;
a) dokter spesialis dan/atau
doktergigispesialis;
b) apoteker dan tenaga
tekniskefarmasian;
c) tenagakeperawatan;
d) tenagagizi;
e) tenagaahliteknologilaboratoriumme
dik;dan
f) tenaganonkesehatan.
12) DokterpadaKlinikUtamamerupakandokt
erjagapadaKlinikUtamayangmenyelengg
arakanrawatinapdan/atau
memberikan pelayanan
kegawatdaruratansesuaidenganPeratura
n Menteri mengenai
pelayanankegawatdaruratan.
13) Jumlahdankualifikasiketenagaandisesuai
kan dengan hasil analisis bebankerja,
serta kebutuhan dan
kemampuanpelayananKlinik.
14) Dalammenyelenggarakanpelayanankese
hatandiKlinik,tenagamedisdibantuolehte
nagakesehatanlainnyasesuai kebutuhan
dan kompetensi yangdimiliki.
15) Klinikdapatmemilikitenaganonkesehata
n untuk
mendukungoperasionalpenyelenggaraan
Kliniksesuai dengan kebutuhan
(administrasi,pekarya,satpam,danlain-
lain).
16) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja
diKlinikharusmemilikisurattandaregistr
asi(STR)dansuratijinpraktek(SIP).
8 Pelayanan a. LingkupPelayananKesehatan
1) Klinikpratama
a) Klinik pratama
hanyamenyelenggarakanpelayananme
dikdasar,sesuaidengankompetensidok
terataudoktergigi.
b) Upaya pelayanan kesehatan di
Klinikpratamameliputiaspekpelayana
nmedikdasarrawatjalandanrawatinap.
c) KlinikPratamahanyadapatmelakukan
bedah kecil (minor)
tanpaanestesiumumdan/atauspinal.
d) Klinik Pratama yang menyediakan
pelayanan aesthetic
medicinediselenggarakansesuaidengan
Peraturan Konsil
KedokteranIndonesia
mengenai
StandarKompetensiDokterIndonesia.
2) KlinikUtama
a) KlinikUtamamenyelenggarakanpelaya
nanmedikspesialistik,ataupelayananm
edikdasardanspesialistik.
b) Upaya pelayanan kesehatan di
Klinikutamameliputiaspekpelayananm
edikspesialistik,ataupelayanandasarda
nspesialistik.
c) Klinik utama dapat
menyelenggarakanPelayananRawatJal
andanrawatinap.
d) KlinikUtamadapatmelakukantindakan
bedahkecualitindakanbedahyang:
(1) menggunakan anastesi
umumdenganinhalasidan/atauspi
nal;
(2) operasi sedang yang
beresikotinggi;atau
(3) operasibesar.
Klasifikasibedahkecil,sedang,danbesar
ditetapkanolehOrganisasiProfesiyang
bersangkutan.
b. WaktuPelayanan
1) DurasiwaktupelayananKlinikrawatjala
npaling sedikit8jamsetiap hari.
2) DurasiwaktupelayananKlinikrawatina
padalah24jamsetiaphari.
c. BentukPelayanan
Pelayanan kesehatan pada
Klinikdilaksanakandalambentuk:
1) PelayananRawatJalan
2) Pelayanan Rawat Inap
e) PelayananRawatInappalinglama
5(lima)hariuntukpenyakityangsesu
ai standar
pelayanankedokteran.
f) Bilamemerlukanrawatinaplebihdari
5(lima)harimakapasiendirujukkefas
ilitaspelayanankesehatanlainnyases
uaidenganPeraturanMenteriKeseha
tanmengenaisistemrujukan.
3) PelayananHome care untuk penyakit
catastrophic.
d. JenisPelayananKesehatan
1) Pelayanan promotif dan
preventif,antaralain:
a) KIEkepadapasiendankeluarga
b) Konselingmedik
c) Deteksidini
d) Kegiatan yang mendukung
programnasional, seperti
imunisasi,pelayananKBdanlain-lain
2) Pelayanankuratifdanrehabilitatif,antar
alain:
a) Pelayanan pengobatan
dantindakanmedis.
b) Pelayanan kesehatan gigi
danmulut.
c) Pelayananpersalinan.
d) Pelayanangawatdarurat.
e) Pelayananrehabilitasimedikdasar.
f) Pelayananrehabilitasimedikpecand
unarkotika,psikotropika,danzatadik
tiflainnya.
g) Pelayananrujukan
h) PelayananGizi
i) Pelayananlaboratorium
(1) Klinikrawatjalandapatmenyele
nggarakanpelayananlaboratori
um.
(2) Klinikrawatinapwajibmenyele
nggarakanpelayananlaboratori
um.
(3) Pelayananlaboratoriumyangdi
maksud merupakan
penunjang
untukpenyelenggaraanpelayan
anmedikdiKlinikdanhanyauntu
k kebutuhan pelayanan
diKlinik.
j) PelayananKefarmasian
(1) PelayananKefarmasiandiKlinik
diselenggarakanolehruang/
instalasifarmasi.
(2) PelayananKefarmasiandiKlinik
terdiri dari
pengelolaansediaan farmasi,
alatkesehatan,danBMHP,sertap
elayananfarmasiklinis.Pelayan
anKefarmasiandiKlinikdilaksa
nakansesuaidenganPeraturan
Menterimengenai
pelayanankefarmasiandiKlinik.
(3) Pengadaanobatdan/ataubahan
obat di Klinik
dilakukanmelaluijalurresmide
nganmenggunakansuratpesana
nyangditandatanganiolehApot
ekerpenanggungjawab
denganmencantumkanSIPA.
(4) Sediaan farmasi,
alatkesehatandanBMHPyangdi
serahkankepadapasienharuste
rjaminkeamanan,mutu
dan
khasiat/manfaatnya.
(5) Ruang/instalasi farmasi
Klinikdapatmenyerahkansedia
anfarmasi,alatkesehatan,danB
MHPkepadapasienmelalui:
(a) Pelayananresep,untukobat
narkotika,psikotropika,ob
atkeras,obatbebasterbatas
danobatbebas
(b) Pelayananswamedikasi,ha
nyauntukobatbebasterbat
asdanobatbebas.
Klinikdapatmelayaniresepdari
dokter Klinik
yangbersangkutan,sertadapat
melayaniresepdaridokterprakt
ikperoranganmaupunKliniklai
n.
Klinikdilaranguntuk:
(a) melakukan
kegiatandistribusi/penyal
uranobat;dan
(b) melayani
danmenyerahkan obat
dalamjumlahbesardiluark
ewajaran.
k) Klinik dapat menyelenggarakan
pelayanan radiologi, menggunakan
peralatan dengan modalitas
radiasipengion dan nonpengion
kesehatandalam kondisi andal dan
aman
bagikeselamatanpasiensesuaidenga
nPeraturanMenteriKesehatanmeng
enaipelayananradiologi.
l) PenyelenggaraKlinikwajib:
(1) menyampaikan
laporankepada dinas
kesehatan
daftartenagamedisdantenagak
esehatan lain yang bekerja
diKlinikdenganmenyertakan:
(a) Nomor Surat
TandaRegistrasi (STR) dan
SuratIzinPraktik(SIP)bagite
nagamedis.
(b) Nomorsuratizinsebagaitand
a registrasi atau
SuratTanda Registrasi
(STR),
danSuratIzinPraktik(SIP),SI
PAatauSuratIzinKerja(SIK)
bagi tenaga kesehatanlain.
e.Klinikmemberikanpelayanankesehatandengan
memperhatikan prinsip keselamatanpasien.
9 PersyaratanProduk PelayanankesehatanyangdiberikandiKlinikharusses
/Proses/Jasa uaidenganstandarpelayanandanstandarprofesitena
gakesehatanyangditetapkan/disahkanolehMenteri.
10 Sistem a. Penyelenggaraan Klinik

ManajemenUsaha
memerlukanpengelolaanyangsebaik-
baiknyadalamrangka menuju
kemandirian dengan
memperhatikan semua kepentingan dan
berusahamenggerakkansemuapotensiyangada.
b. RegistrasiKlinikdilakukandalamjangkawaktu3(
tiga)bulansejakSertifikatStandarUsahaKlinikdi
peroleh.
a) ApabilapelayananKlinikdihentikanmaka
pemilik Klinik wajib mengirimkansurat
pemberitahuan kepadaKementerian
Kesehatan
terkaitpemberhentianlayanantersebutda
nditembuskankepadadinaskesehatanpro
vinsi/kabupaten/kota yang
membinaKliniktersebut.
b) Klinikwajibmelakukanverifikasidatapad
a registrasi klinik secara berkala
danmelakukanpembaharuanbilaadaperu
bahandata.
c. ManajemenKlinik
Dalamupayauntukmeningkatkanmutupelayana
n di Klinik tidak terlepas dari
adanyakomitmenseluruhpihakbaikinternalma
upuneksternalKlinikyangmelibatkanpemangku
kepentinganterkaitsecaraterusmenerussehing
gavisidanmisiyangtelahdisusun Klinik dapat
tercapai. Komitmen yangdibutuhkanadalah:
1) Komitmen dalam membangun
budayamutudankeselamatanpasien.
2) Komitmendalammembanguntatakelolaman
ajemenyangbaik.
3) Komitmendalammembanguntataklinisyang
baik.
d. Tatakelolamanajemenpelayananyangbaikharu
smemilikikemampuan/kompetensidalamhal:
1) Kepemimpinandankewirausahaan
2) Kemampuanmenghadapiperubahanlingkun
ganinternalmaupuneksternalyangterjadi.
3) Kemampuanmelakukananalisissecarastrat
egisdalammenghadapipersaingan.
4) Mampumenciptakansuasanayangkondusif
untuk
mengembangkanHealthcare Preunership
agar dapat menjagakeberlangsungan
hidup
sertapengembanganpelayanan.
e. Dalammelakukanpelayanan,Klinikmempunyai
rencana mitigasi risiko mulai
dariindentifikasi,pencegahan,preventifrisikoya
ng dimiliki berikut tindakan perbaikan.
Haltersebutharustercakupdalamsistemmanaje
men usaha Klinik
yangdimonitoring/evaluasi
berkala,terdokumentasidanditerapkansecaraef
ektif.
f. ApabilaterjadiperubahannamaKlinikdan/
atauperubahanidentitaskepemilikandari
perseorangan menjadi badan usaha
ataubadanhukum,PemilikKlinikberkewajiban
melaporkankepadadinaskesehatandandinaster
kaityangmengelolaperizinanberusahaKlinikda
ntidakperludilakukanperubahansertifikatstand
ar.
11 Penilaiankeses a. PenilaianKesesuaianKlinik
uaiandanpenga 1) Klinik merupakan kegiatan usaha
wasan denganrisikomenengahtinggi,sehinggapel
akuusaha harus
memilikiNIBdanSertifikatStandar.
2) Penilaian Kesesuaian dilakukan
terhadappemenuhanstandarsesuaiketent
uanPeraturan Menteri ini untuk
mendapatkan sertifikat standar yang
efektifsesuaidenganjeniskemampuanpela
yananyangdiusulkan.
3) Penilaian Kesesuaian Klinik Pratama
danKlinik Utama dilakukan oleh
PemerintahDaerah
kabupaten/kota
denganmembentuktimyangterdiridari:
a) DPMPTSPkabupaten/kota;dan
b) Dinaskesehatankabupaten/kota;
4) Dalammelakukanpenilaiankesesuaian,Pe
merintahDaerahkabupaten/
kotadapatmelibatkanorganisasiprofesi/
asosiasifasilitaskesehatan
5) PenilaianKesesuaianKlinikUtamaPenana
man Modal Asing (PMA)
dilakukanolehKementerianKesehatanmel
aluiDirekturJenderal,denganmembentukT
imyangterdiridari:
a) DirektoratJenderalPelayananKeseh
atanKementerianKesehatan;
b) DinasKesehatankabupaten/kota;dan
c) DinasKesehatanProvinsi.
6) Mekanisme Penilaian
Kesesuaiandilakukandengancara:
a) Verifikasiadministrasi
Verifikasi administrasi
dapatdilakukanmelaluiAplikasi(siste
mElektronik)
b) Verifikasilapangan
Verifikasilapangandilakukanmelaluik
unjunganlapangan.
7) Kementerian
Kesehatan/PemerintahDaerahkabupaten/
kotamelakukanevaluasi terhadap
kelengkapan
dokumenpersyaratandankunjunganlapan
ganpaling lama 10 (sepuluh) hari sejak
Pelaku Usaha menyampaikan dokumen
persyaratansecaralengkap.
8) Berdasarkanhasilevaluasi,KementerianKe
sehatan/Pemerintah
Daerahkabupaten/kotamemberikannotifi
kasipersetujuanatauperbaikanpemenuha
nstandarmelaluisistemOSSpalinglama
10(sepuluh)harisejakdilakukankunjungan
lapangan.
9) MasaBerlakuSertifikatStandarUsahaKlinik
berlaku selama 5 (lima) tahun
dandapatdiperpanjangkembaliselamame
menuhipersyaratan.
10) BagiKlinikyangsudahoperasionalsebelum
nyadanakanmengajukanpermohonanPeri
zinanBerusahaKliniknamunsetelahdilaku
kanpenilaiankesesuaianternyatamasihbel
ummemenuhi standar yang ditetapkan
makadiberikanPerizinanBerusahaKlinikd
engan memenuhi persyaratan di
bawahinipalinglambathinggaperpanjanga
nPerizinanBerusahaKlinikberikutnya,den
ganmelampirkan:
a) komitmen untuk
memenuhipersyaratansarana,prasara
na,peralatandanSDMKlinik,ditunjukka
n dengan
dokumenpernyataankomitmendaripel
akuusaha;dan
b) dokumenperencanaanpemenuhanpers
yaratanbangunandanruangKlinik.
b. Pengawasan
1) Pengawasan dilakukan
olehKementerianKesehatan,Pemerintah
Daerah provinsi, dan Pemerintah
Daerahkabupaten/
kotasesuaidengankewenanganmasing-
masing.
2) KementerianKesehatan,PemerintahDaer
ahprovinsi,danPemerintahDaerah
kabupaten/kota
dalammelakukan
pengawasan
dapatmenugaskantenagapengawasyang
dilaksanakansesuaidenganPeraturanMe
nteri Kesehatan
mengenaipengawasanbidangkesehatan.
3) Pengawasan dilakukan
terhadappemenuhanstandarsesuaidenga
nketentuanPeraturanMenteriinidankew
ajibanKlinikyangdiaturdalamPeraturanP
emerintahyangmengaturmengenaiPerizi
nanBerusahaBerbasisRisiko.
4) Pengawasan terhadap
perizinanberusahaklinikdilakukandalam
bentukpengawasanrutindaninsidental.
5) Pengawasandapatdilakukanbersamaden
ganorganisasiprofesi/asosiasifasilitas
pelayanan
kesehatan,kementerian/lembaga, dan
lintas sektorterkaitlainnya.
6) Pengawasanrutindilakukanmelalui:
a) laporanhasilkegiatanKlinik
b) inspeksilapanganyangdilakukandala
m rangka
pemeriksaanadministratifdan/ataufi
sikataspemenuhan standar
sertapembinaan.Inspeksilapangandi
lakukanpalingbanyak1(satu)tahuns
ekali.
7) Pengawasaninsidentaldapatdilakukan
melalui inspeksi lapangan dalam
bentukkunjunganfisik.
8)PengawasanPengawasaninsidentaldilaksan
akanberdasarkanpengaduandarimasyar
akatdan/ataupemilik
rumah sakit.
ContohFormat2
DOKUMENSELFASSESMENTPEMENUHANPERSYARATANMINIMALKLINIK
PRATAMA
Yangbertandatangandibawahini:
1.Nama : dr. Kharisma Rizqiah Wahyuni
2.Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah
3.Ponsel : 081330090008
4.Email : nurhasanah98227@gmail.com
Denganinimenyampaikanhasilselfassessmentdalamrangkapemenuhanpers
yaratan minimalsesuaistandaruntuk:
1.NamaKlinik : Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah

2. JenisKlinik : Pratama/Utama*coretsalahsatu
3. JenisPelayananKlinik :RawatJalan/Rawat Inap*coretsalahsatu
4. AlamatLengkapKlinik: Jalan Jl.Raya Jatirembe No.99 Benjeng Gresik
5. TelpKlinik : 082132071490
6. DurasiWaktuPelayanan : √ 24Jam O 8Jam/hari O …
Jam/hari
**beritandachecklist(√)padasalahsatupiliha
Adalahsebagaiberikut:
A.KemampuanPelayananKlinikdanPelayananPenunjangMedikyangDimiliki
Hasil(√)
No KriteriaAssesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayananmedik WajibuntukKlinikPratama
dasar
2. Pelayanankesehatan WajibuntukKlinikPratamayan
gigidanmulut g
menyelenggarakanpelayanank
esehatangigidan
mulut
3. Pelayanangawat
darurat
4. Pelayananrujukan
5. Pelayananhomecare
6. Pelayanan
rehabilitasimedis
dasar
7. Pelayanan
rehabilitasimedis
NAPZA
8. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
kefarmasian Inap
9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayananradiologi
11. Pelayananpersalinan
12. Pelayanangizi
13. Pelayanansterilisasi
14. Tambahanbilaada
B.Sarana:BangunandanRuangKlinik
Hasil(√)
Ya/Ada Tidak
1. BangunanKlinikbersi √
fatpermanendantida
kbergabungfisikbang
unannyadengantem
pattinggalperoranga
n(kecualiKlinikdiapa
rtemen,perkantoran,
rumahtoko,rumahsu
sun,pusatperbelanja
an,danbangunanyan
gsejenisdenganakses
yangterpisah)
2. BangunanKlinik √
memperhatikanfu
ngsikeamanan,ken
yamanan,dankem
udahandalampem
berianpelayanans
ertaperlindungank
esehatandankesel
amatanbagisemua
orangtermasukpe
nyandangdisabilit
as,anak-
anakdanlanjut
usia.
3. Kawasandidalam √
bangunanKlinikha
rusbebasasap
rokok
4. Terpasangpapann √
amadenganukura
nminimal1m2den
gandasarputihhur
ufhitamyangmem
uatinformasi:
 JenisKlinik(pr
atama
atauutama)
 NamaKlinik
 JambukaKlinik.
5. RuangPenerimaan: √
1)Ruang
Administrasi
2)RuangTunggu √
Nama
dokter/
doktergigiwajib
dicantumkandir
uangtunggu
Klinik
6. RuangPelayanan √
Medik:
1)Ruang
pemeriksaanum
um/
ruangkonsultasi
/diagnostik
2)Ruangpelayanank Wajib untuk Klinik
esehatan Pratamayangmenyelenggar
gigidanmulut akanpelayanankesehatangi
gi
danmulut
3)Ruangtindakan √
4)Ruanggawat √ Dapatbergabungdengan
darurat ruangtindakan.
5)Ruangrawatinap √ 5-10tempattidur
6)Ruangpersalinan √ Bagiklinikrawatinapyangm
enyelenggarakan
persalinan.
7)Ruangnifas/ √ Bagiklinikrawatinapyang
rawat inap menyelenggarakanpersalinan
ibudanbayi .
8) Ruanglainnya.....
(sebutkan)
7. RuangPenunjang
Medik:
1)Ruangradiologi Bagi klinik
yangmenyelengggarakanpel
ayananradiologi.
2)Ruang/ Bagi klinik
instalasifarmasi
yangmenyelengggarakan
pelayanankefarmasian.
3)Laboratorium √ Bagi klinik yang
menyelengggarakanpela
yananlaboratorium.
4)Ruang/ √ Kegiatansterilisasidapatdila
Fasilitassterilisasi ksanakanpadaruangtersend
iriataubergabung
denganruangtindakan.
(sebutkan)
8. RuangPenunjang √
NonMedik:
1)RuangASI Wajibada
2) GudangUmum √ Sesuaikebutuhan
3)Kamarmandi/ √ Minimal1untukklinikrawatj
WC alan,untukklinikrawatinaps
esuaidengan
kebutuhan.
4)Ruangjaga √ Wajib untuk klinik rawat
petugas inap
5)Ruangdapur/ √ Wajib untuk klinik rawat
pantry inap
6)Parkirkendaraan √ Wajibada
bermotor
7)Tempatparkirambul √ Wajib untuk rawat inap
ans dan klinik yang
memilikiambulans.
(sebutkan)
C.Prasarana Klinik
Hasil(√)
Ya/Ada Tidak
1. Sistempenghawaan √
(ventilasi)
2. Sistempencahayaan √
3. Sistemairdan √
sanitasi
4. Pengolahanlimbah √
cair
5. Sistemkelistrikan √
6. Sistemgasmedik √
7. Sistem proteksi √
kebakaran
8. Sistemproteksipetir √
9. Ambulans √ Wajib bagi klinik rawat

inap.
10. Sistemkomunikasi √
11. Prasaranalainnya...
(sebutkan)
D.PeralatanKlinik
Keterangan:RJ=RawatJalan,RI=RawatInap
Kriteria Std.Minimal Hasil(√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SETPEMERIKSAANUMUM
1. Bakilogamt RJ:2 buah √ 3 buah
empatalatst RI:3
eril
bertutup
2. Bingkai RJ:1 set √ 1 set
dan RI:1
Lensauji-
cobauntukp
emeriksaa
nrefraksi
3. BukuIs RJ:1 buah √ 1 buah
hihara RI:1
Tes
4. Corongteli RJ:1 set √ 2 set
nga/ RI:1
Speculumt
elingaukur
an
kecil,besar,
sedang
5. Nierbeken RJ:2 buah √ 2 buah
besar RI:2
6. Garputala RJ:1 set √ 1 set
512 Hz, RI:1
1024 Hz,
2084Hz
7. Handledan RJ:1 set √ 1 set
kaca RI:1
nasopharin
g
8. Kaca RJ:1 buah √ 1 buah
pembesar RI:1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ:1 buah √ 1 buah
kepala/Hea RI:1
d Lamp +
Adaptor
AC/DC
senter RI:1
untuk
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ:1 √ 1 buah
pengukur RI:1
lingkar
pinggang)
12. Opthalmosc RJ:1 buah √ 1 buah
ope RI:1
13. Otoscope RJ:1 buah √ 1 buah
RI:1
14. Palurefleks RJ:1 buah √ 2 buah
(reflex RI:1
hammer)
15. Pelilit Sesuai
kapas/Cott kebutuhan
on
applicator
16. Skinfold RJ:1 buah √ 1 buah
calliper RI:1
17. Snellen RJ:1 √ 1 buah
Chart 2 RI:1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ:1 set √ 1 set
vagina RI:1
(cocor
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ:1 buah √ 1 buah
hidung RI:1
dewasa
20. Spekulum RJ:1 buah √ 1 buah
hidung RI:1
anak
21. Sphygmoma RJ:1 buah √ 1 buah
nometer RI:1
untuk
dewasa
22. Manset RJ:1 buah √ 1 buah
Sphygmoma RI:1
nometer
untukanak
23. Stetoskop RJ:1 buah √ 4 buah
RI:1
24. Sudiplidah Sesuai √ 3
/spatula kebutuhan
lidah
25. Meja RJ:1 buah √ 2 buah
periksadan RI:1
perlengkap
annya
26. Termometer RJ:1 buah √ 3 buah
RI:1
27. Timbangan RJ:1 buah √ 3 buah
dewasa RI:1
28. Timbangan RJ:1 buah √ 1 buah
bayi RI:1
29. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABISPAKAI
30. Alkohol Sesuai
kebutuhan
31. Povidone Sesuai
Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai
kebutuhan
33. Kasa non Sesuai
steril kebutuhan
34. Kasasteril Sesuai
kebutuhan
35. Masker Sesuai
kebutuhan
36. Sabun Sesuai
tanganatau kebutuhan
antiseptik
37. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
steril
38. Sarung Sesuai
tangannon kebutuhan
steril
39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ:1 buah √ 15 buah
RI:1
41. Baskom RJ:1 buah √ 6 buah
cucitangan RI:1
42. Tempat RJ:1 buah √ 10 buah
tidur RI:1
perawatan
spiritus RI:1
44. Lemarialat RJ:1 buah √ 2 buah
RI:1
45. Meja RJ:1 buah √ 4 buah
instrumen RI:1
46. Meteran RJ:1 buah √ 1 buah
tinggi RI:1
badan
47. Perlak RJ:2 buah √ 15 buah
RI:2
48. Pispot RJ:1 buah √ 4 buah
RI:1
49. Kebutuhan RJ:1 buah √ 15 buah
linen RI:1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikatuntuk RJ:1 buah √ 2 buah
membersih RI:1
kan
peralatan
51. Penghitung RJ:1 buah √ 1 buah
waktu/Time RI:1
r
sampah RI:3
tertutup
(medis dan
nonmedis)
penyimpan RI:1
an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
55. RJ:3 unit √ 5 unit
KursiKerja
RI:3
56. Lemari RJ:1 unit √ 2 unit
arsip RI:1
57. RJ:1 unit √ 4 unit
Mejatulis
RI:1
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATANDANPELAPORAN
59. Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan
60. Formulir Sesuai
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
62. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
63. Kertas Sesuai
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sakit
65. SuratKeter Sesuaikebu
angan tuhan
Sehat
66. Tam
bah
anbi
la
ada
E.PeralatanKlinikYangMenyelenggarakanPelayananKesehatanGigidanMulut

No
SETKESEHATANGIGIDANMULUT
1. BeinLurusBe Klinik buah buah
sar Prata
madr
g:
1Klini
kPrat
a
ma:1
2. BeinLurusKe Klinik buah buah
cil Prata
madr
g:
1Klini
kPrat
a
ma:1
3. BorIntan( Klinik set set
DiamondB Prata
urAssorte madr
d)untukAi g:
rJetHandPi 1Klini
ece kPrat
(Highspeed ama:
): 1
round,
inverteddan
fissure
4. BorIntan Klinik set set
Kontra Prata
AngleHand ma
Piece drg:1
Conventiona Klinik
l(Low Prata
speed): ma:1
round,
inverteddan
fissure
5. Ekskavator Klinik buah buah
(Besar) Prata
ma
drg:4
Klinik
Prata
ma:10
6. Ekskavator Klinik buah buah
(Kecil) Prata
ma
drg:4
Klinik
Prata
ma:10
7. Gunting Klinik buah buah
Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg:1
(12cm) Klinik
Prata
ma:2
8. Handpiece Klinik buah buah
Contra Prata
Angle ma
drg:1
Klinik
Prata
ma:2
9. Handpiece Klinik buah buah
Straight Prata
madr
g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
10. KacaMulutDa Klinik buah buah
tarNo.4Tanp Prata
aTangkai madr
g:
4Klini
kPrat
a
ma:10
11. ArteriKlem/ Klinik buah buah
PemegangJa Prata
rumJahit(M madr
athieuStand g:
ar) 1Klini
kPrat
a
ma:2
12. SetKursiGigi Klinik buah buah
Elektrikyan Prata
g madr
terdiridari: g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
13. Jarumexte Klinik buah buah
rpasi* Prata
madr
g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
14. JarumK- Klinik buah buah
File(15-40)* Prata
madr
g:1
Klinik
Prata
ma:2
15. Jarum K- Klinik buah buah
File(45-80)* Prata
madr
g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
16. LightCuring Klinik buah buah
Prata
madr
g:
1Klini
kPrat
a
ma:1
17. PelindungJ Klinik buah buah
ari Prata
madr
g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
18. Pemegang Klinik buah buah
Matriks(M Prata
atrixHolde madr
r) g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
19. Penahan Klinik buah buah
Lidah Prata
madr
g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
20. PengungkitAk Klinik buah buah
arGigi Prata
Kanan ma
Mesial drg:
(Cryer 1Klin
Distal) ikPra
ta
ma:2
21. Pengungkit Klinik buah buah
AkarGigiKa Prata
nanMesial( madr
CryerMesial g:
) 1Klini
kPrat
a
ma:2
22. Periodontal Klinik buah buah
Probe Prata
madr
g:
2Klini
kPrat
a
ma:5
23. Penumpat Klinik buah buah
Semen Prata
madr
g:
2Klini
kPrat
a
ma:4
24. PinsetGigi Klinik buah buah
Prata
madr
g:
2Klini
kPrat
a
ma:4
25. PolishingB Klinik buah buah
ur Prata
madr
g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
26. Skeler Klinik buah buah
Standar,Be Prata
ntukCangk madr
ulKiri g:
(TypeChisel 1Klini
/Mesi kPrat
al) a
ma:2
27. SkelerStand Klinik buah buah
ar,BentukC Prata
angkulKana madr
n g:
(TypeChisel 1Klini
/Mesi kPrat
al) a
ma:2
28. SkelerStan Klinik buah buah
dar,Bentuk Prata
Tombak(Ty madr
peHook) g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
dar,Black Prata
KiridanKan madr
an(TypeChi g:
sel/Mesi 1Klini
al) kPrat
a
ma:2
dar,Black Prata
KiridanKiri madr
(TypeChisel g:
/Mesi 1Klini
al) kPrat
a
ma:2
31. SkelerUltr Klinik set set
asonik Prata
madr
g:
1Klini
k
Prata
ma:1
32. SondeLen Klinik buah buah
gkung Prata
madr
g:
4Klini
kPrat
a
ma:10
33. Sonde Klinik buah buah
Lurus Prata
madr
g:
4Klini
kPrat
a
ma:10
34. SpatulaPe Klinik buah buah
ngadukSe Prata
menIono madr
mer g:
2Klini
kPrat
a
ma:2
35. SetTangPenca
butangigidew
asa(set) Klinik set set
1)Tanggigiinc Prata
isivusraha madr
ngatasdan g:
bawah 1Klini
kPrat
a
ma:1
Klinik set set
Prata
2)Tanggigica madr
ninusraha g:
ngatasdan 1Klini
bawah kPrat
a
ma:1
3) Tanggigi Klinik set set
premolar Prata
rahang madr
atas g:
1Klini
kPrat
a
ma:1
Klinik set set
4)Tanggigi Prata
molarra madr
hangatas g:
,kiridan 1Klini
kanan kPrat
a
ma:1
5)Tang Klinik set set
gigimola Prata
r3rahang madr
atas,kirid g:
an 1Klini
kanan kPrat
a
ma:1
Klinik set set
Prata
madr
6)Tang g:
gigiprem 1Klini
olarraha kPrat
ng a
bawah ma:1
Klinik set set
Prata
madr
7)Tanggigimo g:
larrahang 1Klini
bawah kPrat
a
ma:1
Klinik set set
Prata
madr
8)Tanggigimo g:
lar3rahan 1Klini
g kPrat
bawah a
ma:1
Klinik set set
9)Tang Prata
sisaakargi madr
gianterior g:
rahang 1Klini
atas kPrat
a
ma:1
Klinik set set
10)Tang
Prata
sisaakargi
madr
giposterio
g:
rrahangat
1Klini
as
kPrat
a
ma:1
Klinik set set
Prata
11)Tang madr
sisaakargi g:
girahang 1Klini
bawah kPrat
a
ma:1
36. SetTangpen
cabutangigi
anak Klinik set set
1)Tanggigiant Prata
eriorraha madr
ngatas g:
1Klini
kPrat
a
ma:1
Klinik set set
Prata
madr
2)Tanggigimo g:
larrahang 1Klini
atas kPrat
a
ma:1
3)Tanggigimo Klinik set set
lar Prata
rahang ma
bawah drg:
1Klin
ikPra
ta
ma:1
Klinik set set
Prata
4)Tang madr
gigisisaak g:
argigirah 1Klini
ang kPrat
atas a
ma:1
Klinik set set
Prata
madr
5)Tanggigiant g:
eriorraha 1Klini
ng kPrat
bawah a
ma:1
Klinik set set
Prata
6)Tang madr
sisaakargi g:
girahang 1Klini
bawah kPrat
a
ma:1
37. Klinik buah buah
Prata
madr
Skalpel,Ma g:
ta 1Klini
PisauBeda kPrat
h a
(Besar) ma:1
Prata
madr
Skalpel,Ma g:
ta 1Klini
PisauBeda kPrat
h a
(Kecil) ma:1
39. Skalpel, Klinik buah buah
TangkaiPi Prata
sauOpera madr
si g:
1Klini
kPrat
a
ma:1
Prata
madr
Kacamulut g:
1Klini
kPrat
a
ma:1
41. Tam
bah
anbi
la
ada
PERLENGKAPAN
Prata
BakiLogam
madr
Tempat
g:
AlatSterilBe
1Klini
rtutup
kPrat
a
ma:2
Prata
Korentang,
madr
PenjepitSp
g:
onge(Foers
1Klini
ter)
kPrat
a
ma:2
Prata
LampuSpi madr
ritusIsi12 g:
0cc 1Klini
kPrat
a
ma:2
Prata
madr
Lemaripe
g:
ralatan
1Klini
kPrat
a
ma:2
Prata
Lempeng
madr
KacaPeng
g:
adukSem
1Klini
en
kPrat
a
ma:2
Prata
Tempatpen madr
yimpanjaru g:
mbekas 1Klini
kPrat
a
ma:2
Prata
SilinderKore madr
ntangSteril g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
Prata
madr
Sterilisatorke
g:
ring
1Klini
kPrat
a
ma:2
Tempat
Prata
Alkohol(
madr
Dappen
g:1
Glass)
Klinik
Prata
ma:2
51. ToplesKap Klinik buah buah
asLogamde Prata
nganPegas madr
danTutup( g:
50x 1Klini
70mm) kPrat
a
ma:2
Prata
ToplesPem
madr
buanganKa
g:
pas(50
1Klini
x75mm)
kPrat
a
ma:2
Prata
madr
Nierbeken g:
1Klini
kPrat
a
ma:2
54. Tam
bah
anbi
la
ada
BAHAN HABISPAKAI
55. BetadineSol Sesuaikebutuha
utionatauD n
esinfektan
lainnya
56. Sabuntanga Sesuaikebutuha

natau n
antiseptic
57. Sesuai
Kasa
kebutuhan
58. Sesuai
BenangSilk
kebutuhan
59. Chromik Sesuai
Catgut kebutuhan
60. Sesuai
Alkohol
kebutuhan
61. Sesuai
Kapas
kebutuhan
62. Sesuai
Masker
kebutuhan
63. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
64. Tam
bah
anbi
la
ada
MEUBELAIR
65. Klinik unit unit
Prata
madr
KursiKerja g:
1Klini
kPrat
a
ma:1
Prata
madr
Lemariarsip g:
1Klini
kPrat
a
ma:1
Prata
madr
MejaTulis g:
1Klini
kPrat
a
ma:1
68. Tam
bah
anbi
la
ada
69. Bukure Sesuaikebutu
gister han
pelayanan
70. Kartu Sesuaikebutu
Rekam han
Medis
71. Formulir Sesuaikebutu
Informed han
Consent
72. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
73. SuratKeter Sesuaikebutu
angan han
Sakit
74. Formulirda Sesuaikebutu
nSuratKete han
ranganlain
sesuaikebu
tuhanpelay
ananyang
diberikan
75. Tam
bah
anbi
la
ada
F.PeralatanKlinikYangMenyelenggarakanPelayananPersalinan(RawatInap)

No
SETOBSTETRIDANGINEKOLOGI
1. Bakinstrum 3 buah √ 3 buah
entertutupb
esar
(Obgin)

entertutup
kecil

entertutup
Medium
4. Doppler 1 buah √ 1 buah

5. Doyeri 1 buah √ 1 buah
Probe
Lengkung
6. Endotrachea 3 buah √ 3 buah
lTube
Dewasa2,5
7. Endotrachea 3 buah √ 3 buah
lTube
Dewasa3
8. Endotrache 3 buah √ 3 buah
alTubeDe
wasa4
9. Gunting 3 buah √ 3 buah
Benang
Episiotomi
11. GuntingIr 3 buah √ 3 buah
is
Lengkung
12. GuntingOpe 3 buah √ 3 buah
rasi
Lurus
TaliPusat
14. KlemFenste 3 buah √ 3 buah
r/Kl
emOvum
15. KlemKasa 3 buah √ 3 buah
(Korentang)
16. KlemKelly/ 3 buah √ 3 buah
KlemKocher
Lurus
17. KlemLinen 3 buah √ 3 buah

Backhauss
18. KlemMos 3 buah √ 3 buah
quitoHal
sted
Lengkung
19. KlemMos 3 buah √ 3 buah
quitoHal
sted
Lurus
20. KlemPem 3 buah √ 3 buah
asangKlip
Hegenbart
h
21. LampuPerik 1 buah √ 1 buah

sa
Halogen
22. MaskerO 2 buah √ 2 buah
ksigen
+KanulaN
asal
Dewasa
23. Meja 2 buah √ 2 buah
Instrumen
24. Needle 3 buah √ 3 buah
Holder
Matheiu
25. Pelvimeter 1 buah √ 1 buah
Obstetrik
26. PinsetJa 3 buah √ 3 buah
ringan
(Sirurgis)
27. PinsetJa 3 buah √ 3 buah
ringan
Semken
28. Pinset 3 buah √ 3 buah
Kasa
(Anatomis)
29. Resusitator 1 set √ 1 set
Dewasa
30. Retraktor 1 buah √ 1 buah
Finsen
Tajam
31. Setengah 3 buah √ 3 buah
Kocher
32. SkalpelNo. 3 buah √ 3 buah
3
33. SkalpelNo. 3 buah √ 3 buah
4
34. Spekulum 5 buah √ 5 buah
(Sims)
Besar
(Sims)Kecil
36. Spekulum(S 5 buah √ 5 buah
ims)
Medium
37. SpekulumC 5 buah √ 5 buah
ocor
Bebek
Grave
Besar
CocorBeb
ek
GraveKecil
CocorBeb
ekGrave
Medium
40. Standar 1 buah √ 1 buah

infus
41. Stetoskop 1 buah √ 1 buah
Dewasa
42. StetoskopJa 1 buah √ 1 buah
nin/
Fetoscope
43. Stiletuntuk 1 buah √ 1 buah
Pemasanga
nETT
44. Tabung 1 set √ 4 set

Oksigen
dan
Regulator
45. TempatKl 2 buah √ 2 buah
emKasa
(Korentang)
46. TempatTid 1 set √ 1 set
urPeriksa(e
xaminatio
nbed)
47. Tempat 1 set √ 1 set

Tidur
untuk
Persalinan
48. Tensimeter 1 buah √ 1 buah
dewasa
49. Termomete 1 buah √ 1 buah
rDewasa
50. Ta
mb
aha
nbi
la
ada
SETINSERSIDANEKSTRAKSIALATKONTRASEPSIDALAMRAHIM
(AKDR)
51. AligatorEkst 3 buah √ 3 buah
raktor
AKDR
MayoCVD
53. Klem 3 buah √ 3 buah
KasaLurus
(SpongeFo
ster
Straight)
54. KlemPe 3 buah √ 3 buah
narikBe
nang
AKDR
55. Sonde 3 buah √ 3 buah
Uterus
Sims
56. Tenakulum 3 buah √ 3 buah
Schroeder
57. Ta
mb
aha
n
bila
ada
SETRESUSITASIBAYI
58. BabySucti 1 set √ 1 set
onPump
portable

alTube2,5
60. Edotrachea 1 buah √ 1 buah
lTube3
alTube3,5
alTube4
63. InfantTpiec 1 buah √ 1 buah
eresuscitato
rdengan
PEEP
64. Infant 1 buah √ 1 buah

Tpiece
System
65. Laringosko 1 set √ 1 set
pNeonatus
BilahLurus
(3
ukuran)
66. MejaResu 1 set √ 1 set
sitasideng
anPeman
as(Infant
Radiant
Warmer)
67. Oxygen 1 buah √ 1 buah
Concentrat
or
68. Penghisap 1 buah √ 1 buah
LendirDeL
ee
(neonatus)
69. PompaPeng 1 buah √ 1 buah
hisapLendir
Elektrik
70. StetoskopDu 1 buah √ 1 buah

plex
Neonatus
71. buah buah Ta
mb
aha
nBil
a
ada
BAHANHABISPAKAI
72. Sesuai
Alkohol
kebutuhan
73. Benang Sesuaikebutuh
Chromic an
Catgut
74. Desinfekta Sesuai
n kebutuhan
75. Gelang Sesuai
Bayi kebutuhan
76. InfusSet 2 set √ 2 set
Dewasa
77. InfusSetd 2 set √ 2 set
enganWi
ng
Needle
untukAnak
danBayino
mor
23dan25
78. Jarum Sesuaikebutuh
Jahit an
Tajam
79. Jarum Sesuaikebutuh
JahitTu an
mpul
80. Kantong Sesuai
Urin kebutuhan
81. Sesuai
Kapas
kebutuhan
82. Kateter Sesuaikebutuh
Folley an
dewasa
83. Kateter Sesuai
Nelaton kebutuhan
intravena an
16G
85. Kateterintra Sesuaikebutuh
vena an
18G
Intravena an
20G
87. KateterPeng 2 buah √ 2 buah
hisapLendir
Dewasa10
88. KateterPeng 2 buah √ 2 buah

hisapLendir
Dewasa8
89. Nasogastric 3 buah √ 3 buah
TubeDew
asa
90. Nasogastric 3 buah √ 3 buah
TubeDew
asa5
91. Sesuai
Pembalut
kebutuhan
92. Pengikat Sesuai
talipusat kebutuhan
93. PlesterNon Sesuai
Woven kebutuhan
94. Sabun Sesuaikebutuh
Cairuntuk an
Cuci
Tangan
95. Sarung Sesuai
Tangan kebutuhan
96. Sarung Sesuaikebutuh
Tangan an
Panjang
(Manual
Plasenta)
97. Sarung Sesuaikebutuh
Tangan an
Steril
98. Spuit 5 buah √ 5 buah
/
Disposable
Syringe(ste
ril) 20ml
99. Spuit/ 5 buah √ 5 buah
DisposableS
yringe(steril
)10
ml
DisposableS
yringe
(steril)5ml
DisposableS
yringe
(steril)3ml
DisposableS
yringe
(steril)1ml
103. Three-way 5 buah √ 5 buah
Stopcock(ste
ril)
104. Ta
mb
aha
nbi
la
ada
PERLENGKAPAN
105. LemariAlat 1 unit √ 1 unit
106. Lemari 1 unit √ 1 unit
Obat
107. Mangkok 1 buah √ 1 buah
Iodin
108. Pengukur 1 buah √ 1 buah
panjang
bayi
109. Pengukur 1 buah √ 1 buah
TinggiBa
dan
(microtoise)
110. Pisau 1 buah √ 1 buah
Pencukur
111. Timbangan 1 buah √ 1 buah
bayi
112. Timbangan 1 buah √ 1 buah
Dewasa
113. Tromol 1 buah √ 1 buah
Kasa
114. WaskomBe 1 buah √ 1 buah
ngkokUkura
n30
cm
115. WaskomBe 1 buah √ 1 buah
ngkokUkura
n23
cm
116. buah buah Ta
mb
aha
nbi
la
ada
BAHANHABISPAKAI
117. KursiKerja 3 unit √ 3 unit
118. Lemari 1 unit √ 1 unit
Arsip
119. Meja Tulis 1 unit √ 1 unit
½biro
120. Ta
mb
aha
nbi
la
ada
121. Formulir Sesuaikebutuh
Informed an
Consent
122. Formulir Sesuai
danSurat kebutuhan
Keterangan
lainsesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
Laporan kebutuhan
Partograf kebutuhan
Persalinan kebutuhan
/nifasdan
KB
Rujukan kebutuhan
Surat kebutuhan
Kelahiran
Surat kebutuhan
Kematian
Surat kebutuhan
Keterangan
Cuti
Bersalin
130. Ta
mb
aha
n
bila
ada
G.PeralatanKlinikYangMemilikiRuangASI
No
SETASI
1. Breast 1 buah √ 1 buah
Pump
BAHAN HABISPAKAI
2. Cairan Sesuaikebutuh
Desinfekta an
nTangan
3. CairanDesin Sesuaikebutuh
fekta an
nRuangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah √ 1 buah
SampahTert
utup
5. Waskom 1 buah √ 1 buah
6. Waslap 2 buah √ 2 buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah √ 1 buah
8. Mejauntukg 1 buah √ 1 buah
anti
popokbayi
9. Mejaperleng 1 buah √ 1
buah
kap
an
H.PeralatanKlinikYangmemilikiRuangRawatInap
Std.Minimal Hasil(√) Keterangan
Kriteria Ca
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SETRAWATINAP
1. Acutes 1 buah √ 1 buah
Respiratory
Infection
(ARI)
Sound
Timer
2. Baki 1 buah √ 1 buah
Instrumen
Bertutup
3. Bak 1 buah √ 1 buah
Instrumen
Bertutup
30X30
Cm
4. Brankar 1 buah √ 1 buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tajam
jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul
jaringan
lurus,
Ujung
Tajam
jaringan
lurus,
Ujung
Tumpul
Mayo
Lurus/Len
gkung
Pembuka
Jahitan,
Lurus
11. Kaca 1 buah √ 1 buah
Pembesar
12. Kanula 1 buah √ 1 buah
Hidung
13. Kateter, 1 buah √ 1 buah
Selang
Penghisap
LendirBayi
14. Kauter 1 buah √ 1 buah
Agrave,14
mm(Isi
100)
Arteri,12
Cm,
Lengkung
Dengan
Gigi1X2
(Halstead-
Mosquito)
Arteri,12
Cm,
Lengkung
TanpaGigi
(Halstead-
Mosquito)
Arteri,12
Cm,Lurus
Dengan
Gigi1X2
(Halstead-
Mosquito)
Arteri,12
Cm,Lurus
TanpaGigi
1X2
(Halstead-
Mosquito)
Arteri,
Lurus
(Kelly)
21. Klem/Peme 1 buah √ 1 buah
gang
Jarum
Jahit
Dengan
Kunci
(Baraquer)
gang
Jarum
Jahit
(Mathieu
Standar)
gangmata
pisau
(Barraquer)
24. Klem/Penj 1 buah √ 1 buah
epitKain
(Kocher-
Backhaus)
/DukKlem
25. Klep 1 buah √ 1 buah
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer
26. Korentang, 1 buah √ 1 buah
Lengkung,
Penjepit
AlatSteril
(Cheattle)
27. Korentang, 1 buah √ 1 buah
Penjepit
Sponge
(Foerster)
28. Lampu 1 buah √ 1 buah
Periksa
29. Lampu 1 buah √ 1 buah
Senter
30. Manset 1 buah √ 1 buah
Anak;
Dengan
Velecro
31. Manset 1 buah √ 1 buah
Dewasa
32. Meja 1 buah √ 1 buah
Instrumen
33. Nebulizer 1 buah √ 1 buah
Anatomis,
14,5Cm
Anatomis,
18Cm
Anatomis
(Untuk
Spesimen)
Bedah,
14,5Cm
Bedah,18
Cm
39. BagValve 1 buah √ 1 buah
Mask
untuk
dewasa*
40. BagValve 1 buah √ 1 buah
Mask
untukbayi
*
41. Selang Sesuai
Oksigen kebutuhan
42. Skalpel, 1 buah √ 1 buah
Tangkai
Pisau
Operasi
43. Bidai Sesuai
kebutuhan
44. Sphygmom 1 buah √ 1 buah
anometer
Infus
Waskom,
Tunggal
Waskom,
Ganda
48. Stetoskop 1 buah √ 1 buah
49. Suction 1 buah √ 1 buah
Pump
Dengan
Mata, 14,5
Cm
Pengukur
Dalam
Luka
52. Tabung 1 buah √ 1 buah
Oksigen
dan
Regulator
53. Termomete 1 buah √ 1 buah
r
54. Tempat 5- buah √ 1 buah
Tidur 10
RawatInap
55. Torniket 1 buah √ 1 buah
Karet
Kasa/Kain
Steril(125
X120Mm)
Kasa/Kain
Steril(150
X150Mm)
58. Nierbeken 1 buah √ 1 buah
59. Wing Sesuai buah
Needle kebutuhan
60. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
BAHAN HABISPAKAI
61. Cairan Sesuai buah
Antiseptik/ kebutuhan
Antimikrob
a
(Klorheksid
in
Glukonat
2-4%,
Alkohol60-
90%)
62. Benang Sesuai buah
CatGut kebutuhan
(15Cm)/
Rol/Kaset
63. Disposable 1 box √ 1 box
Syringe,1
Cc
Syringe,3
Cc
Syringe,5
Cc
Syringe,10
Cc
67. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
gBulat
68. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
gSegitiga
69. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
gBulat
70. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
gSegitiga
71. KasaNon 1 box √ 1 box
Steril
72. KasaSteril 1 box √ 1 box
73. Kapas 1 box √ 1 box
74. Masker 1 box √ 1 box
75. Plester 1 box √ 1 box
ukuran
besar
76. Sarung 1 box √ 1 box
Tangan
Steril
77. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPAN
78. SesuaiJumlah
Bantal
TempatTidur
79. Dorongan 1 buah √ 1 buah
Untuk
Tabung
Oksigen
80. Duk 3 buah √ 3 buah
Bolong
81. Handuk 3 buah √ 3 buah
Kecil (60X
40Cm)
82. Kain 3 buah √ 3 buah
Penutup
MejaMayo
83. SesuaiJumlah
Kasur
TempatTidur
84. KursiRoda 1 unit √ 1 unit
(dilihatlagi
apasudah
adadi
tempatlain
85. LapUntuk Ses
Mandi uai
Pasien keb
utu
han
86. Pispot 1 buah √ 1 buah
Anak bua
h
Dewasa bua
h
Pria/Urinal bua
h
89. Perlak, Sesuai
Tebal kebutuhan
Lunak (200
X90Cm)
90. Sarung Sesuai
Bantal kebutuhan
91. Selimut Sesuai
kebutuhan
92. Sprei Sesuai
kebutuhan
93. Tempat 2 buah √ buah
Sampah
Tertutup
94. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit unit
96. Lemari SesuaiJumlah
Kecil TempatTidur
untuk
perlengkap
anpasien
97. Lemari 1 unit unit
Peralatan
98. Penyekat Sesuai
Ruangan kebutuhan
99. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
SETRAWATINAP
100 Formulir Sesuai
Rujukan Kebutuhan
101 Formulir Sesuai
Lain Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
102 Informed Sesuai
Consent Kebutuhan
103 Kertas Sesuai
Resep Kebutuhan
104 Rekam Sesuai
Medis Kebutuhan
Pasien
RawatInap
105 Register Sesuai
Pasien Kebutuhan
RawatInap
106 Surat Sesuai
Keterangan Kebutuhan
Sakit
107 Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
I. PeralatanKlinikYangMenyelenggarakanPelayananKefarmasian
N Kriteria
Cata
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n
SETFARMASI
1. Timbangan 1 set set
dananakti
mbangany
angsudah
ditera
2. Etiketdan Sesuaikebutuh
Wadah an
pengemas
3. Mortirdan 1 set set
Alu
4. Wastafel 1 unit unit
danrakunt
ukpenyimp
an
anobat
pendingin
7. Lemariunt 1 unit unit
ukpenyimp
anannarkot
ikadanpsik
otropik
a
8. Tamb
han
bila
ada
J.PeralatanKlinikYangMenyelenggarakanPelayananSterilisasi
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SETMEDIS
1. Autoclave 1 buah buah
2. Korentang, 1 set set
Lengkung,
PenjepitAl
atSteril,23
Cm
(Cheattle)
3. Ta
mb
ah
an
bil
aa
d
a
BAHANHABISPAKAI
4. Masker Sesuai
kebutuhan
5. Larutan Sesuaikebutuh
Klorin an
0,5%
6. Sarungtan Sesuaikebutuh
ganrumaht an
anggadari
Lateks
7. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah buah
mekkaret
9. Duk Sesuai
pembungk kebutuhan
usalat
10. Ember 3 buah buah
plastik
untuk
merendam
alat
11. Lemarialat 1 unit unit
untukalat
yang
sudah
steril
12. Sikat 2 buah buah
pembersih
alat
13. Tempat 2 buah buah
sampah
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursikerja 1 unit unit
arsip
16. Mejatulis 1 unit unit
17. Ta
mb
ah
an
bil
aa
da
18. Formulird Sesuaikebutuha
anSuratKet n
eranganses
uaikebutu
hanpelaya
nanyangdi
berikan
K.Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan

Laboratorium(KemampuanLaboratoriumMedisPratama)
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
1.
2.
3.
4.
5.
L.PeralatanKlinikYangMenyelenggarakanPelayananRadiologi
Std. Minimal Hasil(√) Keterangan
N Kriteriao
Ca
Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
1.
2.
3.
4.
5.
M.StrukturOrganisasidanSDMKlinik
Hasil
N
KriteriaAssesment Ya/A Tidak Keterangan
o
da
1. SetiapKlinikharusme √
milikikebijakantenta
ngStrukturOrganisasi
dan
TataKerja(SOTK)yan
gmenjabarkanseluru
h
kegiatandiKlinik
2. PenanggungjawabKlini √
kPratamaharusseoran
gdokter,doktergigiatau
dokterspesialisdibidan
g
layananprimer.
3. Dokterataudoktergigih
anyadapatmenjadipen
anggungjawab
untuk1(satu)Klinik.
4. PenanggungjawabKlin √
ikharusmemilikiSuratI
zinPraktik(SIP)
diKliniktersebut
5. Klinikpratamapalingse √
dikitdapatterdiridari(p
ilihsalahsatu):
 2(dua)dokter;
 2(dua)dokterspes
ialisdibidanglayan
anprimer;
 1(satu)dokterdan1
(satu)dokterspesial
isdibidanglayananp
rimer
 2(dua)doktergigi.
6. Penanggungjawabkega √
wadarutandiKlinikPrat
amaadalahdokter,dokt
ergigiataudokterspesia
lisdi
bidanglayananprimer.
7. Penanggungjawabru ApabilaKlinikmenyelenggara
angfarmasiKlinik kan
adalahApoteker pelayanan kefarmasian
8. Apotekerpenanggungj ApabilaKlinikmenyele
awabdapatdibantuol nggarakanpelayananke
ehapotekerlain,tenag farmasian
atekniskefarmasian,a
sistentenagakefarma
siandanatautenagalai
nnyasesuai
kebutuhan
9. SDMKesehatandiK √
linik: Jumlah: 2
1)Dokter
2)Doktergigi Jumlah:………..
3)Dokterspesialisdibi Jumlah:………..
danglayanan
primer
4)Dokterspesialis Jumlah: 1
(Urologi)
5)Doktergigispesialis Jumlah:………..
(sebutkanje
nisnya.........
)
6)Perawat √ Jumlah: 5
7)Bidan √ Jumlah:3
8)Apoteker Jumlah:………..
9)TenagaTeknis √ Jumlah:1
Kefarmasian
10) Nutrisionis √ Jumlah:1
11) ATLM √ Jumlah:1
12)Tenagake Jumlah:………..
sehatanlai
nnya....
(sebutkanjenisnya)
10. Tenagamedisdantena
gakesehatanlainmemi
likiSTRdanSIPbekerja
diKlinik
tersebut
11. Perhitunganjumlahda Sertakanhasilanalisisb
nkualifikasitenagakese ebankerja
hatandiKlinikdisesuai
kandenganhasilanalisi
sbebankerja,sertakebu
tuhandankemampuan
pelayananKlinik
12. Pemanfaatan
tenagakesehatanW
NAdiKlinikdilaksan
akansesuaidenganp
eraturanperundang
anyangberlaku:
 IzinMempekerjakan
TenagaKerjaAsing
(IMTA)
 Sertifikatkompet
ensiyangdiakui
 STR
13. Tenaga Non

KesehatandiKlinik
1)Satpam Jumlah: 1
2)Pekarya Jumlah: 2
3)Tenagaadministrasi Jumlah: 1
4) Tenagalainnya.... Jumlah:………..
(sebutkanjenisnya)
Gresik, 18 Oktober 2021
Dr. Kharisma Rizqiah Wahyuni

ContohFormat3
BERITAACARAPENILAIANKESESUAIANKLINIK
KOPSURATINSTANSI
BERITAACARAPENILAIANKESESUAIANKLINIK
NOMOR:……………………………
Pada hari ini ………….. tanggal ……….. bulan ………… tahun.............,

berdasarkansurattugas………..nomor………
tanggal………….,kamiyangbertandatangandibawahini:
N Nama Jabatan InstansiKerja
o
1 ……………………………… …………………………… …………………………
….. …… ….
2 ……………………………… …………………………… …………………………
….. …… ….
3 ……………………………… …………………………… …………………………
….. …… ….
(jumlah anggota tim bervariasi sesuai kebutuhan saat melakukan penilaian
kesesuaian)
Denganinimenyatakansebagaiberikut:
I. Telah melakukan penilaian
kesesuaian dalam rangka verifikasi
pemenuhanpersyaratanKlinikdengancarapengecekanadministrasidanpeng
ecekanlapanganterhadap:
NamaKlinik : Klinik ...……………………………………………….
KemampuanPelayanan :Pratama/Utama*pilihsalahsatu
JenisPelayananKlinik
:RawatJalan/RawatInap*pilihsalahsatuAlamatLengkapKlinik :Jalan…
………………………………………………
II. Berdasarkanhasilpengecekan administrasimelalui aplikasi,dinilaidari

sisidokumenbahwaKliniktelahmemenuhipersyaratanjenis
minimalsesuai
klinikdanpelayananyangdiusulkan.
II. Berdasarkanhasilpengecekanse lapangan ke Klinik dilakukan verifikasi

bagaiberikut:
HasilVerifikasi
Persyaratan Minimal
N
RincianPenilaian ** Catatan
o
Syarat
Meme
Meme
Tidak
syarat
nuhi
nhi
1 ProfilKlinik
2 Kemampuanpel
ayananKlinik
3 Kemampuan
pelayanan
penunjangmedik
4 Sarana: Bangunan
danruangKlinik
5 PrasaranaKlinik
6 PeralatanKlinik
7 SDMKlinik
8 Pemasangan
papannama
dan jenis
Klinik
Catatan:
**Beritandachecklistpadakolompilihan(√)
V. Usulan
rekomendasiPilihan
jawaban:
- TelahmemenuhipersyaratanminimalsebagaiKlinikUtama/Pratama
*pilihsalahsatu
- Belum memenuhi persyaratan minimal sebagai Klinik Utama
/Pratama*pilihsalahsatu
V. TindaklanjutbagiKlinikP
ilihanjawaban:
- BagiKlinikyangdisetujui:
1. Klinik wajib melakukan registrasi Klinik paling lambat 3 (tiga)
bulansejakSertifikatStandarUsahaKlinikdiperoleh
2. KlinikmenyelenggarakanpelayanankesehatanKliniksesuaista
ndaryangberlaku
3. KlinikmelaporkanhasilkegiatanpelayanankesehatanKliniksesuaikete
ntuanyangberlaku
4. Klinikmelakukanupdate/
pembaharuandatajikaterjadiperubahandataKlinik
5. (apabilaadarencanatindaklanjutlainnya)
- BagiKlinikyangditolak:KlinikSEGERAmemenuhipersyaratandanmengaj
V ukanpermohonanSertifikatStandarUsahaKlinikkembali.
I.
Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
DemikianBeritaAcarainikamibuatsesungguhnyadenganpenuhtanggungjawab.
TimPenilaianKesesuaianKlinik, Yang membuat

BeritaAcara,
1. ……………………..………………… tanda
tangan tandatangan
NIP
2. ……………………..………………… tanda ……………………..…………
tangan ………
NIP NIP
3. ……………………..…………………
tandatangan
NIP
Mengetahui,Pimpina
nSatuanKerja
Kabupaten / Kota *pilihsalahsatu ……………………….
tandatangandanstempel
……………………..…………………
NIP
ContohFormat…
LAPORANBULANANKLINIK
A.DataUmum
No Uraian Data
1 NamaKlinik
2 KodeRegistrasiKlinik
3 Alamat LengkapKlinik
4 Telepon/PonselKlinik
5 E-mailKlinik
6 Bulan &Tahun
Pelaporan
B. DataKelahirandiKlinik
Nama Umur
Nama Alamat Tanggal&J BB/ Normal/
No L/P Orang KehamilanS
Bayi Lengkap amLahir TB Dirujuk
Tua aatLahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
dst
No Uraian Data
1 2 3
1 Jumlahbayibarulahir
mendapatIMD
C.DataKematiandiKlinik
SebabDasar
Alamat Tanggal Tempat Kematian
N Nam
NIK Lengka Umur L/P Meningg Meningg IC
o a Diagnos
p al al D
a
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
ds
t
D.DataKesakitandiKlinik
1.DataKesakitan
Jenis JumlahKasusBaru JumlahKasuslama
N ICD
Peny 0 8 1 1-4 5- 1 15 2 45- >5 J
o 10 L P L
akit - - - th 9 0 - 0 59 9 M
7 2 1 th - 19 - th th L L
8 1 1 th 4
h b 4 4
a h l t t
r a h h
i r
i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 1 1 1 17 11
1 4 5 6 89
1
2
ds
t
1.DataKesakitanTerbanyak
N JenisPenyakit ICD10 JumlahKasusB Jumlah

o aru KasusLa
ma
1 2 3 4 5
1
2
ds
t
E.DataPelayananKesehatanKlinik
1.DataKunjunganKlinik
N Kegiatan Kasus KasusLama
o Baru
1 2 3 4
1 Jumlahkunjungan pasien
keKlinik
2 Jumlahkunjunganpeserta
JKN
3 Jumlahkunjunganpeserta
asuransikesehatan
lainnya
4 Jumlahpasienyang
dirujukkePuskesmas,klinik
rawatinap.
5 Jumlahpasienyangdiruju
kkeFasilitasKesehatanRu
jukan
TingkatLanjut(FKRTL)
6 Jumlahpasienpenyakit
tidakmenulardirujukkeF
KRTL
7 Jumlahpasienyangdiruju
kbalikdariPuskesmas
danklinikrawatinap.
8 Jumlahpasienyang
dirujukbalikdariFKRTL
2.DataPasienRawatInap(apabilaKlinikmenyelenggarakanpelayananrawati
nap)
N Kegiatan Data
o
1 2 3
1 Jumlahpasienrawat
inap
2 Jumlahibuhamil,mela
hirkan,nifasdenganga
ngguankesehatandira
wat
inap
3 Jumlahanakberum
ur<5tahun
sakitdirawatinap
4 Jumlahpasienyangme
nderitacedera/
kecelakaandirawat
inap
5 Jumlahpasienpe
nyakittidakmen
ulardirawat
inap
6 Jumlahpasienyangkel
uarsembuhdari
rawatinapKlinik
3. Data Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (apabila

Klinikmenyelenggarakanpelayanankesehatangigidanmulut)
N Kegiatan Data
o
1 2 3
1 Jumlahpenambalangigitetap
2 Jumlahpenambalangigi
sulung
3 Jumlahpencabutangigitetap
4 Jumlahpencabutangigisulung
5 Jumlahpembersihankarang
gigi
6 Jumlahpremedikasi/
pengobatan
7 Jumlahpelayananrujukangigi
8 Jumlahpemasangangigitiruan
4. DataPelayananLaboratorium(apabilaKlinikmenyelenggarakanpe
layananlaboratorium)
N Kegiatan Data
o
1 2 3
1 Jumlahpemeriksaan
hematologi
2 Jumlahpemeriksaankimia
klinik
3 Jumlahpemeriksaan
urinalisa
4 Jumlahpemeriksaan
mikrobiologidanparasitologi
5 Jumlahpemeriksaan
imunologi
6 Jumlahpemeriksaantinja
5.DataPelayananKefarmasian
ApabilaKlinikmenyelenggarakanpelayanankefarmasian,mengacukepadape
raturanyangmengaturmengenaistandarpelayanankefarmasiandiKlinik.
Lokasi
Kab/KotaKlinik….,Tanggal
….
PenanggungJawab
Klinik…,
TandatangandanS
tempelKlinikNAM
ALENGKAP

Self Assesment (Klinik)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment (Klinik)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN SELF ASSESMENT

1.NamaKlinik : Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah

11. RuangFarmasi +/- + - Luasmenyesuaikandengank

WCbergabung dengan yang

(2) Khusus Klinik Pratama dan Klinik Utama yang

10. Ruang Jaga Petugas +/- -Luassesuaikebutuhan.

(2) Klinik Utama

13. Jarumexterpasi* 1set 2set

Spatula Pengaduk Semen 2buah 2buah

Toples Pembuangan Kapas 1buah 2buah

(b) Klinik Utama

10 Sistem a. Penyelenggaraan Klinik

1.NamaKlinik : Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah

9. Ambulans √ Wajib bagi klinik rawat

Kriteria Std.Minimal Hasil(√) Keterangan

56. Sabuntanga Sesuaikebutuha

Kriteria Std.Minimal Hasil(√) Keterangan

2. Bakinstrum 3 buah √ 3 buah

3. Bakinstrum 3 buah √ 3 buah

4. Doppler 1 buah √ 1 buah

17. KlemLinen 3 buah √ 3 buah

21. LampuPerik 1 buah √ 1 buah

40. Standar 1 buah √ 1 buah

44. Tabung 1 set √ 4 set

47. Tempat 1 set √ 1 set

59. Endotrache 1 buah √ 1 buah

64. Infant 1 buah √ 1 buah

70. StetoskopDu 1 buah √ 1 buah

88. KateterPeng 2 buah √ 2 buah

K.Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan

13. Tenaga Non

Dr. Kharisma Rizqiah Wahyuni

Pada hari ini ………….. tanggal ……….. bulan ………… tahun.............,

II. Berdasarkanhasilpengecekan administrasimelalui aplikasi,dinilaidari

II. Berdasarkanhasilpengecekanse lapangan ke Klinik dilakukan verifikasi

TimPenilaianKesesuaianKlinik, Yang membuat

N JenisPenyakit ICD10 JumlahKasusB Jumlah

3. Data Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (apabila

Anda mungkin juga menyukai