PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Jalan AfandiRani No. 32 Telp/Fax (0563) 2020355
Email : sekretariatdinkeslandak@gmail.com Kode Pos 78357

NGABANG

BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN

KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA LANDAK
NOMOR : 440/ /BA-PL/ YANKES/IX/2019

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami
Tim Kajian Teknis Perizinan Bidang Kesehatan telah melaksanakan peninjauan lapangan untuk
memenuhi permohonan Izin Operasional Klinik Pratama Kimia Farma Landak, atas nama pemohon
sebagai berikut :
A. Indentitas Pemohon
1. Nama Pemohon : Marselina Fetra, S.Farm., Apt.
2. Tempat Tanggal Lahi1r : Toho Raba, 02 Juni 1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat Pemohon : Dusun Hilir Tengah II, Kel/Desa Hilir Tengah
Kecamatan Ngabang, Kabupaten Landak
B. Identitas Klinik Yang dimohon
1. Nama Klinik : KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA LANDAK
2. Alamat : Jl. Pemuda, Dusun Tungkul
3. Desa/Kelurahan : Desa Hilir Kantor, Kabupaten Landak
4. Kecamatan : Ngabang
5. Luas Bangunan : 347 M2
6. No.Sertipikat Tanah : 3589 / Hilir Kantor/ 2019
7. Staus Tanah : Sewa
8. Keterangan Lain : bangunan Terdiri dari 3 ( tiga ) lantai

C. Data Hasil Lapangan

1. Peninjauan Lokasi
Diisi dengan checklist ( √ )
No. Hal - Hal Yang Di Ditinjau Ya Tidak Keterangan
A. Bangunan Klinik paling sedikit terdiri atas:

1. Ruang pendaftaran/ruang tunggu; √ Memadai

2. Ruang konsultasi; √ Memadai
3. Ruang administrasi; √ Memadai
4. Ruang obat dan bahan habis pakai Untuk klinik
yang melaksanakan pelayanan farmasi; √ Memadai
5. Ruang tindakan; √ Memadai
6. Ruang/pojok ASI; √ Memadai
7. kamar mandi/wc; dan √ Memadai
8. Ruangan lainnya sesuai kebutuhan pelayanan. √ Memadai
9. Tersedia Plang Nama Klinik √ Memadai

B. Khusus untuk Klinik rawat inap harus memiliki:

1. Ruang rawat inap yang memenuhi persyaratan;
2. Ruang farmasi;
3. Ruang laboratorium; dan
4. Ruang dapur;

C. Sarana Prasarana klinik :

1. Instalasi sanitasi √ Memadai
2. Instalasi listrik √ Memadai
Tersedia
APAR dan
3. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran √ memadai
4. Ambulans √
Sistem tata udara ( ventilasi minimal 20% dari luas
5.
Bangunan ) √
Baik dan
6.
Pencahayaan √ Memadai
7. Sarana dan Prasarana Klinik harus dalam keadaan √
Baik dan
terpelihara dan berfungsi dengan baik. √ Memadai
Memiliki Standar Prosedur Operasional ( SOP )
8. √
tindakan;
9. Memberlakukan seluruh lingkungan klinik sebagai √
Baik dan
kawasan tanpa rokok √ Memadai

D. Sumber Daya manusia ( SDM ) :

1. Penangung jawab klinik harus seorang Tenaga Medis √
( Dokter/ Dokter Gigi )
Penanggung Jawab teknis Klinik harus seorang tenaga
2. medis dan Tenaga Medis ini dan hanya dapat menjadi √
penanggung jawab teknis pada satu klinik.
Tenaga Medis ( Dokter / Dokter Gigi ) memiliki STR
3. √
dan SIP
4. Tersedia Tenaga Paramedis ( Perawat ) 2- 3 Orang √ 2 orang

Tersedia tenaga Non Kesehatan sesuai Kebutuhan

5.
Klinik ( Tenaga administrasi , dll ) √
2 orang
6.
Tersedia tenaga Kefarmasian √ Apoteker
7. Tersedia tenaga Gizi √
8. Tersedia Tenaga Analis Kesehatan √
9. Tersedia Tenaga Bidan √ 1 orang

E. Sarana Pembuangan Air Limbah ( SPAL ) dan

Isntalasi Pengolahan Air Limbah ( IPAL ) :
Melakukan pengelolaan limbah sesuai dengan
1. ketentuan peraturan perundang-undangan yang Dalam proses
berlaku; √
Saluran limbah permanen ( semen / beton, gorong-
2. √
gorong )

F. Kelengkapan Administratif :
1. Penanggung Jawab Klinik Seorang dokter Umum √
2. Seluruh Nakes memiliki Izin Praktik/izin Kerja √
Terpampang
diplang
3. Memiliki Jadwal Pelayanan tetap ( tertulis ) √
Nama Prakrik
Dokter
 4. Memiliki Struktur Organisasi √
5. Memiliki daftar tarif Pelayanan √

G. Isntalasi Pengolahan Limbah / Sampah Medis :

1. Memiliki Incenerator atau sekurang –
kurangnya ada perjanjian kerjasama ( MoU )
MoU dalam
perjanjian kerjasama ( MOU ) untuk pengolahan √
Proces
limbah medis padat dengan sarana kesehatan lain
yang memiliki incenerator
Pembungan limbah medis cair dan padat dilakukan
2. √
secara terpisah

1. Dokumentasi terlampir
Foto – Foto :
Tampak Depan :

Plang Nama Dokter Yang Berparaktik :

On proses

( Kalau sudah jadi tolong difoto dan paparkan disini )

Apotek yang tersedia didalam Klinik :

Ruang Tunggu Pasien :

Lorong Klinik menuju ruangan periksa masing – masing dokter spesialis :
Label Nama Ruang on process

Ruang periksa dokter

Fasilitas didalam kamar periksa pasien (ruang tindakan):

Tersedia APAR didalam ruangan klinik
1. Keterangan Lain
Tim sudah melakukan peninjauan lokasi dan ada beberapa rekomendasi yang diberikan yaitu :
1. Agar Pihak penangggung jawab klinik segera membuat SPAL sederhana dan
sesuai standart dan jika akan menyediakan pelayanan Ppaktik Dokter gigi, maka pihak
klinik segera memasang Instalasi Pengolahan Air Limbah ( IPAL )
2. Agar pihak klinik menyediakan beberapa pelatan/set pemeriksaan klinis ( daftar
terlampir )
3. Agar membuat Standart Operating Procedure ( SOP ) setiap tindakan yang
dilakukan, dipasang disetiap ruang periksa terutama diraunag tindakan
4. Agar dokter membuat prosedur untuk Pelimpahan wewenang kepada Perawat
dan Bidan ( dalam situasi darurat medis )
5. Agar disediahan meja kecil, poster – poster tentang ASI/ Promosi kesehatan
yang berkaitan tentang ASI di ruang ASI/ ruang laktasi
6. Segera selesaikan MoU pembuangan limbah medis padat dan cair ( anatar pihak
Klinik dan RSUD Landak )
7. Agar membuang sampah medis 1 bulan sekali ( supaya tidak sampai menumpuk
di klinik) mengingat di klinik belum menyediakan Tempat penampungan sementara
limbah medis.

Lampiran Peralatan / set pemeriksaan yang harus dilengkapi oleh pihak

manajemen /Klinik Kimia Farma :

Pada saat visitasi/peninjauan Klinik :

 Demikian Berita Acara Peninjauan Lapangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pemohon dan Tim Perizinan Bidang Kesehatan Dinas kesehatan Yang Melaksanakan Survei
Klinik :

Pemilik Lokasi/Pemohon Petugas

1. Kepala Seksi Fasilitas

Pelayanan Kesehatan dan
Peningkatan Mutu

SUSI, SKM.,MM
(Marselina Fetra, S.Farm.,Apt.) NIP.19810327 200502 2 008
2. Kepala Seksi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dan
Peningkatan Mutu

Marsela Hernikola, SKM

NIP.19830131200312 2003

1. Staf Seksi
Pelayanan Kesehatan
Primer dan Kesehatan
Tradisional
Firmanus Bonar, A.Md.Kep
NIP. 19890130 201001 1 002.