-1

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr. Dita Ferwina Utari Ashar

2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

3. Ponsel 081228756642

4. Email : dita.utari.a@gmail.com

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal sesuai
standar untuk:

1. Nama Klinik : Klinik Kimia Farma Bulog

2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu

3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap *coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jl. Abdullah Silondae No.01, Kec. Mandonga,
Kota Kendari, Tenggara 93111

5. Telp Klinik 08114455162

6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari ( √ ) 14 Jam/hari

**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik Wajib untuk Klinik Pratama
Dasar √

2. Pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama

gigi dan mulut yang menyelenggarakan
√ pelayanan kesehatan gigi dan mulut

jdih.kemkes.go.
 -2
3. Pelayanan gawat √
darurat
4. Pelayanan rujukan √
5. Pelayanan home care √
6. Pelayanan
rehabilitasi medis √
dasar

7. Pelayanan
rehabilitasi medis √
NAPZA

8. Pelayanan √ PT. Kimia Farma Apotik

kefarmasian SIA: 812000449025080006

9. Pelayanan
laboratorium
√

10. Pelayanan radiologi √

11. Pelayanan persalinan √
12. Pelayanan gizi √
13. Pelayanan sterilisasi √
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik
bersifat permanen dan tidak
bergabung fisik
bangunannya dengan
tempat tinggal perorangan
(kecuali Klinik di
apartemen, perkantoran,
rumah toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan, dan
√
bangunan yang sejenis
dengan akses
yang terpisah)

2. Bangunan Klinik √

jdih.kemkes.go.
 -3

memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian pelayanan
serta perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi semua
orang termasuk
penyandang disabilitas,
anak- anak dan lanjut
usia.

3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik harus
bebas asap rokok √

4. Terpasang papan
nama dengan ukuran
minimal 1 m2 dengan
dasar putih huruf hitam
yang memuat informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama) √
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.

5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang √
Administrasi

2) Ruang Tunggu
Nama √

jdih.kemkes.go.
 -4

dokter/dokter
gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu Klinik

6. Ruang Pelayanan
Medik:
1) Ruang
pemeriksaan
umum/ruang √
konsultasi/diagn ostik

2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama

kesehatan gigi dan yang menyelenggarakan pelayanan
mulut √ kesehatan gigi dan mulut

3) Ruang tindakan √
4) Ruang gawat √ Dapat bergabung dengan
darurat ruang tindakan.

5) Ruang rawat inap √ 5-10 tempat tidur

6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
√
persalinan.

7) Ruang nifas/ Bagi klinik rawat inap yang

rawat inap ibu dan menyelenggarakan
√
bayi persalinan.

8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

7. Ruang Penunjang
Medik:
1) Ruang radiologi Bagi klinik yang
√ menyelengggarakan pelayanan
radiologi.

2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang

√
farmasi menyelengggarakan pelayanan
kefarmasian.

jdih.kemkes.go.
 -5

3) Laboratorium Bagi klinik yang

menyelengggarakan pelayanan
√
laboratorium.

4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat

sterilisasi dilaksanakan pada ruang tersendiri
√ atau bergabung dengan ruang
tindakan.

5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

8. Ruang Penunjang
Non Medik:
√
1) Ruang ASI Wajib ada

2) Gudang Umum √ Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/ Minimal 1 untuk klinik
WC rawat jalan, untuk klinik rawat inap
√ sesuai dengan kebutuhan.

4) Ruang jaga Wajib untuk klinik rawat

petugas √ inap

5) Ruang dapur/ Wajib untuk klinik rawat

pantry √ inap

6) Parkir kendaraan Wajib ada

bermotor √

7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap

ambulans dan klinik yang memiliki
√
ambulans.

8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
(ventilasi) √

2. Sistem pencahayaan √
3. Sistem air dan √

jdih.kemkes.go.
 -6

sanitasi
4. Pengolahan limbah
cair √

5. Sistem kelistrikan √
6. Sistem gas medik √

7. Sistem proteksi
kebakaran √

8. Sistem proteksi petir √

9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat
√ inap.

10. Sistem komunikasi √

11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah 2 buah
tempat alat RI: 3
steril bertutup √

2. Bingkai RJ: 1 1set √ 1 set

dan Lensa RI: 1
uji-coba untuk
pemeriksaa n
refraksi

3. Buku RJ: 1 1 buah 1 buah

Ishihara RI: 1 √
Tes

4. Corong RJ: 1 1 set 1 set

telinga/Spe RI: 1
culum telinga
ukuran kecil, √
besar,

jdih.kemkes.go.
 -7

sedang
5. Nierbeken RJ: 2 2 buah 1 buah
besar RI: 2 √

6. Garputala RJ: 1 1 set √ 1 set

512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz
7. Handle dan RJ: 1 1 set 1 set
kaca RI: 1
nasopharin √

g
8. Kaca RJ: 1 1 buah √ 1 buah
pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: 1 1 buah 1 buah
kepala/Hea RI: 1
d Lamp + √
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ: 1 1 buah 1 buah
senter RI: 1
untuk √
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ: 1 1 buah 1 buah
pengukur RI: 1
lingkar √

pinggang )
12. Opthalmosc RJ: 1 1 buah 1 buah
ope RI: 1 √

13. Otoscope RJ: 1 1 buah 1 buah

RI: 1 √

14. Palu refleks RJ: 1 1 buah 1 buah

(reflex RI: 1 √
hammer)
15. Pelilit Sesuai 1
kapas/Cott kebutuhan √

jdih.kemkes.go.
 -8

on
applicator
16. Skinfold RJ: 1 1 buah 1 buah
calliper RI: 1 √

17. Snellen RJ: 1 1 buah 1 buah

Chart 2 RI: 1
jenis (E
√
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ: 1 1 set 1 set
vagina RI: 1
(cocor √
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: 1 1 buah 1 buah
hidung RI: 1 √
dewasa
20. Spekulum RJ: 1 1 buah 1 buah
hidung RI: 1 √
anak
21. Sphygmoma RJ: 1 1 buah 1 buah
nometer RI: 1
untuk √

dewasa
22. Manset RJ: 1 1 buah 1 buah
Sphygmoma RI: 1
nometer √

untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 1 buah 1 buah
RI: 1 √

24. Sudip lidah Sesuai 1

/spatula kebutuhan √
lidah
25. Meja RJ: 1 1 buah 1 buah
periksa dan RI: 1
perlengkap √

annya
26. Termometer RJ: 1 1 buah √ 1 buah

jdih.kemkes.go.
 -9

RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 1 buah 1 buah
dewasa RI: 1 √

28. Timbangan RJ: 1 1 buah 1 buah

bayi RI: 1 √

29. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai 1
kebutuhan √

31. Povidone Sesuai 1

Iodine kebutuhan √

32. Kapas Sesuai 1

kebutuhan √

33. Kasa non Sesuai 1

steril kebutuhan √

34. Kasa steril Sesuai 1

kebutuhan √

35. Masker Sesuai 1

kebutuhan √

36. Sabun Sesuai 1

tangan atau kebutuhan √
antiseptik
37. Sarung Sesuai 1
tangan kebutuhan √
steril
38. Sarung Sesuai 1
tangan non kebutuhan √
steril
39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 1 buah √ 1 buah

jdih.kemkes.go.
 - 10

RI: 1
41. Baskom RJ: 1 1 buah 1 buah
cuci tangan RI: 1 √

42. Tempat RJ: 1 1 buah 1 buah

tidur RI: 1 √
perawatan
43. Lampu RJ: 1 1 buah 1 buah
spiritus RI: 1 √

44. Lemari alat RJ: 1 1 buah 1 buah

RI: 1 √

45. Meja RJ: 1 1 buah 1 buah

instrumen RI: 1 √

46. Meteran RJ: 1 1 buah 1 buah

tinggi RI: 1 √
badan
47. Perlak RJ: 2 1 buah 2 buah
RI: 2 √

48. Pispot RJ: 1 1 buah 1 buah

RI: 1 √

49. Kebutuhan RJ: 1 1 buah 1 buah

linen RI: 1
(Sarung
bantal, √

sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 1 buah 1 buah
membersih RI: 1
kan √

peralatan
51. Penghitung RJ: 1 1 buah 1 buah
waktu/Time RI: 1 √
r
52. Tempat RJ: 3 1 buah 1 buah
sampah RI: 3
tertutup √
(medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: 1 1 buah 1 buah
penyimpan RI: 1 √

jdih.kemkes.go.
 - 11

an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBEL AIR
55. RJ: 3 3 unit 1 unit
Kursi Kerja √
RI: 3
56. Lemari RJ: 1 1 unit 1 unit
arsip RI: 1 √

57. RJ: 1 1 unit 1 unit

Meja tulis √
RI: 1
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku Sesuai
register kebutuhan √
pelayanan
60. Formulir Sesuai
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan √

pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan √
Consent
62. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan √

63. Kertas Sesuai

resep kebutuhan √

64. Surat Sesuai √

jdih.kemkes.go.
 - 12

Keterangan kebutuhan
Sakit √

65. Surat Sesuai

Keterangan kebutuhan √
Sehat

66. Tam
bah
an
bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cat
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik 3 buah buah
Besar Prata
ma
drg: 1
√ 1
Klinik
Prata
ma: 1

2. Bein Lurus Klinik 1 buah buah

Kecil Prata
ma
drg: 1
√ 1
Klinik
Prata
ma: 1

3. Bor Intan Klinik 1 set set

(Diamond Prata
Bur ma
Assorted) drg: 1
untuk Air Jet Klinik
Hand Piece Prata √ 1
(High ma: 1
speed):
round,

jdih.kemkes.go.
 - 13

inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik 1 set set
Kontra Prata
Angle Hand ma
Piece drg: 1
Conventiona Klinik
l (Low Prata √ 1

speed): ma: 1
round,
inverted dan
fissure
5. Ekskavator Klinik 1 buah buah
(Besar) Prata
ma
drg: 4 √ 1
Klinik
Prata
ma: 10
6. Ekskavator Klinik 12 buah buah
(Kecil) Prata
ma
drg: 4 4
√
Klinik
Prata
ma: 10
7. Gunting Klinik 1 buah buah
Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg: 1 √ 2
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 2
8. Handpiece Klinik 1 buah buah
Contra Prata
Angle ma
drg: 1 √ 2
Klinik
Prata
ma: 2

jdih.kemkes.go.
 - 14

9. Handpiece Klinik 2 buah buah

Straight Prata
ma
drg: 1
√ 2
Klinik
Prata
ma: 2

10. Kaca Mulut Klinik 16 buah buah

Datar No.4 Prata
Tanpa ma drg:
Tangkai 4 Klinik
√ 4
Prata
ma: 10

11. Arteri Klinik 3 buah buah

Klem/Pemeg Prata
ang Jarum Jahit ma
(Mathieu drg: 1
√ 2
Standar) Klinik
Prata
ma: 2

12. Set Kursi Klinik 1 buah buah

Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg: 1
√ 1
Klinik
Prata
ma: 2

13. Jarum Klinik 4 buah buah

exterpasi * Prata
ma
drg: 1
√ 2
Klinik
Prata
ma: 2

14. Jarum K- Klinik 2 set set

File (15-40)* Prata
ma
√ 2
drg: 1
Klinik

jdih.kemkes.go.
 - 15

Prata
ma: 2
15. Jarum K- Klinik 2 buah buah
File (45-80)* Prata
ma
drg: 1 √ 2
Klinik
Prata
ma: 2
16. Light Curing Klinik 1buah buah
Prata
ma
drg: 1 √ 2
Klinik
Prata
ma: 1
17. Pelindung Klinik 1 buah buah
Jari Prata
ma
drg: 1 √ 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. Pemegang Klinik 1 buah buah
Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1 √ 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. Penahan Klinik 2 buah buah
Lidah Prata
ma
drg: 1 √ 2
Klinik
Prata
ma: 2
20. Pengungkit Klinik 1 buah buah
Akar Gigi Prata √ 2
Kanan ma

jdih.kemkes.go.
 - 16

Mesial drg: 1 1 buah

(Cryer Klinik
Distal) Prata 2
√
ma: 2
21. Pengungkit Klinik 1 buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg: 1 √ 2
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma: 2
22. Periodontal Klinik 1 buah buah
Probe Prata
ma
drg: 2 5
√
Klinik
Prata
ma: 5
23. Penumpat Klinik 1 buah buah
Semen Prata
ma
drg: 2 √ 4
Klinik
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi Klinik 10 buah buah
Prata
ma
drg: 2 √ 4
Klinik
Prata
ma: 4
25. Polishing Klinik 5 buah buah
Bur Prata
ma
drg: 1 √ 2
Klinik
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik 1 buah √ buah

jdih.kemkes.go.
 - 17

Standar, Prata 1 buah

Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kiri (Type Klinik 2

Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
27. Skeler Klinik 1 buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1 √ 2
Kanan (Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
28. Skeler Klinik 1 buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg: 1 √ 2
(Type Hook) Klinik
Prata
ma: 2
29. Skeler Klinik 1 buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kanan drg: 1 √ 2
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
30. Skeler Klinik 1 buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1 √ 2
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
31. Skeler Klinik 1 set set
Ultrasonik Prata
ma
drg: 1 √ 2

Klinik
Prata

jdih.kemkes.go.
 - 18

ma: 1
32. Sonde Klinik 10 buah buah
Lengkung Prata
ma drg:
4 Klinik
√ 5
Prata
ma: 10

33. Sonde Klinik 3 buah buah

Lurus Prata
ma drg:
4 Klinik
√ 5
Prata
ma: 10

34. Spatula Klinik 2 buah buah

Pengaduk Prata
Semen ma
Ionomer drg: 2
√ 2
Klinik
Prata
ma: 2

35. Set Tang

Pencabutan
Klinik 2 set set
gigi dewasa
Prata
(set)
ma
1) Tang gigi
drg: 1
incisivus √ 1
Klinik
rahang atas
Prata
dan bawah
ma: 1

Klinik 2 set set

Prata
2) Tang gigi
ma
caninus
drg: 1
rahang atas √ 1
Klinik
dan bawah
Prata
ma: 1

3) Tang gigi Klinik 2 set set

premolar Prata √ 1

jdih.kemkes.go.
 - 19

rahang ma
atas drg: 1
Klinik 2 set
Prata √ 2 set
ma: 1

Klinik 2 set set

4) Tang gigi Prata
molar ma
rahang drg: 1
atas, kiri √ 1
Klinik
dan kanan Prata
ma: 1

5) Tang Klinik 2 set set

gigi molar Prata
3 rahang ma
atas, kiri drg: 1
√ 1
dan kanan Klinik
Prata
ma: 1

Klinik 2 set set

Prata
ma
6) Tang gigi drg: 1
√ 1
premolar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1

Klinik 2 set set

Prata
ma
7) Tang gigi drg: 1
√ 1
molar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1

Klinik 2 set set

Prata
ma
8) Tang gigi drg: 1
√ 1
molar 3 Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1

jdih.kemkes.go.
 - 20

Klinik 2 set set

9) Tang Prata
sisa akar ma
gigi drg: 1
anterior √ 1
Klinik
rahang atas Prata
ma: 1

Klinik 2 set set

10)Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
posterior √ 1
Klinik
rahang atas
Prata
ma: 1

Klinik 2 set set

Prata
11)Tang
ma
sisa akar
drg: 1
gigi rahang √ 1
Klinik
bawah
Prata
ma: 1

36. Set Tang

pencabutan
Klinik 1 set set
gigi anak
Prata
1) Tang gigi
ma
anterior
drg: 1 1
rahang atas √
Klinik
Prata
ma: 1

Klinik 1 set set

Prata
ma
2) Tang gigi drg: 1
√ 1
molar Klinik
rahang atas Prata
ma: 1

3) Tang gigi Klinik 1 set set

molar Prata √ 1
rahang ma

jdih.kemkes.go.
 - 21

bawah drg: 1 1 set 1 set

Klinik
Prata √
ma: 1

Klinik 1set set

Prata
4) Tang gigi
ma
sisa akar
drg: 1
gigi rahang √ 1
Klinik
atas
Prata
ma: 1

Klinik 1 set set

Prata
ma
5) Tang gigi drg: 1
√ 1
anterior Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1

Klinik 1 set set

Prata
6) Tang
ma
sisa akar
drg: 1
gigi rahang √ 1
Klinik
bawah
Prata
ma: 1

37. Klinik 1buah buah

Prata
ma
Skalpel, Mata drg: 1
√ 1
Pisau Bedah Klinik
(Besar) Prata
ma: 1

38. Klinik 10buah buah

Prata
ma
Skalpel, Mata drg: 1
√ 1
Pisau Bedah Klinik
(Kecil) Prata
ma: 1

39. Skalpel, Klinik 1 buah √ 1 buah

jdih.kemkes.go.
 - 22

Tangkai Prata 1 buah buah

Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik √ 1
Prata
ma: 1

40. Klinik 1 buah buah

Prata
ma
Kaca mulut drg: 1
√ 1
Klinik
Prata
ma: 1

41. Tam
bah
an
bila
ada

PERLENGKAPAN
42. Klinik 1buah buah
Prata
Baki Logam
ma
Tempat Alat
drg: 1
Steril Bertutup √ 1
Klinik
Prata
ma: 2

43. Klinik 1 buah buah

Prata
Korentang,
ma
Penjepit
drg: 1
Sponge √ 2
Klinik
(Foerster)
Prata
ma: 2

44. Klinik 1 buah buah

Prata
Lampu
ma
Spiritus Isi
drg: 1
120 cc √ 1
Klinik
Prata
ma: 2

jdih.kemkes.go.
 - 23

45. Klinik 1buah buah

Prata
Lemari ma
peralatan drg: 1
√ 2
Klinik
Prata
ma: 2

46. Klinik 2 buah buah

Prata
Lempeng
ma
Kaca
drg: 1
Pengaduk √ 2
Klinik
Semen
Prata
ma: 2

47. Klinik 2buah buah

Prata
Tempat
ma
penyimpan
drg: 1
jarum bekas √ 2
Klinik
Prata
ma: 2

48. Klinik 1 buah buah

Prata
Silinder
ma
Korentang
drg: 1
Steril √ 2
Klinik
Prata
ma: 2

49. Klinik 1 buah buah

Prata
Sterilisator ma
kering drg: 1
√ 1
Klinik
Prata
ma: 2

50. Klinik 2 buah buah

Tempat
Prata
Alkohol
ma
(Dappen √ 2
Glass) drg: 1
Klinik

jdih.kemkes.go.
 - 24

Prata
ma: 2 √

51. Toples Klinik 1 buah buah

Kapas Prata
Logam ma
dengan drg: 1 √ 2
Pegas dan Klinik
Tutup (50 x Prata
70 mm) ma: 2

52. Klinik 1buah buah

Prata
Toples
ma
Pembuanga n
drg: 1
Kapas (50 √ 2
Klinik
x 75 mm)
Prata

ma: 2
53. Klinik 4 buah buah
Prata
ma
Nierbeken drg: 1 √ 2
Klinik
Prata
ma: 2

54. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Sesuai
Solution kebutuhan
atau √ 1
Desinfektan
lainnya
56. Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan √ 1
antiseptic
57. Sesuai
Kasa √ 10
kebutuhan

jdih.kemkes.go.
 - 25

58. Sesuai
Benang Silk √ 10
kebutuhan
59. Chromik Sesuai
Catgut kebutuhan √ 10

60. Sesuai
Alkohol √ 1
kebutuhan
61. Sesuai
Kapas √ 10
kebutuhan
62. Sesuai
Masker √ 100
kebutuhan
63. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan √ 100

64. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
65. Klinik unit unit
Prata
ma
Kursi Kerja drg: 1 1
√
Klinik
Prata
ma: 1

66. Klinik unit unit

Prata
ma
Lemari arsip drg: 1 √ 1
Klinik
Prata
ma: 1

67. Klinik unit unit

Prata
ma
Meja Tulis drg: 1 1
√
Klinik
Prata
ma: 1

jdih.kemkes.go.
 - 26

68. Tam
bah
an
bila
ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

69. Buku Sesuai
register kebutuhan 1
√
pelayanan

70. Kartu Sesuai

Rekam kebutuhan 1
√
Medis

71. Formulir Sesuai

Informed kebutuhan √ 1
Consent

72. Formulir Sesuai

rujukan kebutuhan √ 1

73. Surat Sesuai

Keterangan kebutuhan 1
√
Sakit

74. Formulir Sesuai

dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan √ 1
pelayanan
yang
diberikan

75. Tam
bah
an
bila
ada

jdih.kemkes.go.
 - 27

F. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast 1 buah  1 buah
Pump
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai √
Desinfekta n kebutuhan
Tangan

3. Cairan Sesuai √
Desinfekta n kebutuhan
Ruangan

PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah √ 1 buah
Sampah
Tertutup

5. Waskom 1 buah √ 1 buah

6. Waslap 2 buah √ 2 buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah √ 1 buah
8. Meja untuk 1 buah √ 1 buah
ganti popok
bayi

9. Meja 1 buah √ 1 buah

perlengkap
an

G. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria
Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
tat an

SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah √ 1 buah

jdih.kemkes.go.
 - 28

2. Korentang, 1 set √ 1 set

Lengkung,
Penjepit Alat
Steril, 23 Cm
(Cheattle)

3. Ta
mb ah
an bil a
ad a

BAHAN HABIS PAKAI

4. Masker Sesuai √
kebutuhan

5. Larutan Sesuai √
Klorin kebutuhan
0,5%

6. Sarung Sesuai √
tangan rumah kebutuhan
tangga dari
Lateks

7. Ta

jdih.kemkes.go.
 - 29
mb
ah
an
bil
a
ad
a

PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah √ 1 buah
mek karet

9. Duk Sesuai √
pembungk kebutuhan
us alat

10. Ember 3 buah √ 1 buah

plastik
untuk
merendam
alat

11. Lemari alat 1 unit √ 1 unit

untuk alat
yang
sudah
steril

12. Sikat 2 buah √ 1 buah

pembersih
alat

13. Tempat 2 buah √ 4 buah

sampah
tertutup

MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit √ 2 unit
15. Lemari 1 unit √ 1 unit
arsip

16. Meja tulis 1 unit √ 1 unit

jdih.kemkes.go.
 - 30

H. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
N Kriteria Assesment Keterangan
o Ya/A Tidak
da

1. Setiap Klinik harus

memiliki kebijakan tentang
Struktur Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh √
kegiatan di Klinik

2. Penanggung jawab
Klinik Pratama harus seorang
dokter, dokter gigi atau dokter
spesialis di bidang layanan √
primer.

3. Dokter atau dokter gigi

hanya dapat menjadi
penanggung jawab untuk 1 √
(satu) Klinik.

4. Penanggung jawab
Klinik harus memiliki Surat
Izin Praktik (SIP) di Klinik √
tersebut

5. Klinik pratama paling

sedikit dapat terdiri dari (pilih
salah satu): √
 2 (dua) dokter;

jdih.kemkes.go.
 - 31

 2 (dua) dokter spesialis

di bidang layanan
primer;
 1 (satu) dokter dan 1
(satu) dokter spesialis di
bidang layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.

6. Penanggung jawab √
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter, dokter
gigi atau dokter spesialis di
bidang layanan primer.

7. Penanggungjawab √ Apabila Klinik

ruang farmasi Klinik menyelenggarakan pelayanan
adalah Apoteker kefarmasian

8. Apoteker penanggung √ Apabila Klinik

jawab dapat dibantu oleh menyelenggarakan pelayanan
apoteker lain, tenaga teknis kefarmasian
kefarmasian, asisten tenaga
kefarmasian dan atau
tenaga lainnya sesuai
kebutuhan

9. SDM Kesehatan di
Jumlah: 2
Klinik:
√
1) Dokter

2) Dokter gigi √ Jumlah: 2

3) Dokter spesialis di Jumlah: 0
bidang layanan
√
primer

4) Dokter spesialis Jumlah: 0

(sebutkan
√
jenisnya..........)

jdih.kemkes.go.
 - 32

5) Dokter gigi spesialis Jumlah: 0

(sebutkan
jenisnya..........)

6) Perawat √ Jumlah: 3
7) Bidan Jumlah: 0
8) Apoteker √ Jumlah: 0
9) Tenaga Teknis √ Jumlah: 0
Kefarmasian

10) Nutrisionis √ Jumlah: 0

11) ATLM √ Jumlah: 0
12) Tenaga Jumlah: 0
kesehatan
lainnya.... √
(sebutkan jenisnya)

10. Tenaga medis dan

tenaga kesehatan lain
memiliki STR dan SIP
√
bekerja di Klinik tersebut

11. Perhitungan jumlah √ Sertakan hasil analisis

dan kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan hasil
analisis beban kerja, serta
kebutuhan dan kemampuan
pelayanan Klinik

12. Pemanfaatan tenaga

kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai
dengan peraturan
perundangan yang
berlaku: √
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing

jdih.kemkes.go.
 - 33
(IMTA)
 Sertifikat kompetensi
yang diakui
 STR

13. Tenaga Non Kesehatan

di Klinik
√ Jumlah: 0
1) Satpam

2) Pekarya √ Jumlah: 0
3) Tenaga administrasi √ Jumlah: 0
4) Tenaga lainnya.... Jumlah: 0
(sebutkan jenisnya)

Lokasi
Kota Kendari
Klinik Kimia Farma Bulog
Tanggal 27 September 2022
Penanggung Jawab Klinik

dr. Dita Ferwina Utari Ashar

jdih.kemkes.go.