No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan

Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik (√) Wajib untuk Klinik Pratama
dasar

2. Pelayanan kesehatan (√) Wajib untuk Klinik Pratama yang

gigi dan mulut menyelenggarakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

3. Pelayanan gawat darurat (√)

4. Pelayanan rujukan (√)

5. Pelayanan home care (√)
6. Pelayanan rehabilitas (√)
medis dasar

7. Pelayanan rehabilitas (√)

medis NAPZA
8. Pelayanan (√) Wajib untuk Klinik Rawat Inap
kefarmasian

9. Pelayanan (√) Wajib untuk Klinik Rawat Inap

laboratorium

10. Pelayanan radiologi (√)

11. Pelayanan persalinan (√)

12. Pelayanan gizi (√)

13. Pelayanan sterilisasi (√)

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang

Dimiliki

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

No Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan
Ya/ Tidak
Ada
1. Bangunan Klinik bersifat (√)
permanen dan tidak
bergabung fisik bangunannya
dengan tempat tinggal
perorangan (kecuali Klinik di
apartemen, perkantoran,
rumah toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis
dengan akses yang terpisah

2. Bangunan Klinik (√)

memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan
kesehatan dan keselamatan
bagi semua orang termasuk
penyandang disabilitas, anak-
anak dan lanjut usia

3. Kawasan di dalam (√)

bangunan Klinik harus
bebas asap rokok

4. Terpasang papan nama (√)

dengan ukuran minimal 1
m2 dengan dasar putih
huruf hitam yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
  Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan: (√)
1) Ruang Administrasi
2) Ruang Tunggu (√)
Nama dokter/dokter gigi
wajib dicantumkan di
ruang tunggu klinik

6. Ruang Pelayanan Medik: (√)

1) Ruang pemeriksaan
umum/ ruang konsultasi/
diagnostik

2) Ruang pelayanan (√) Wajib untuk Klinik Pratama yang

kesehatan gigi dan menyelenggarakan pelayanan
mulut kesehatan gigi dan mulut
3) Ruang tindakan (√)

4) Ruang Gawat Darurat (√) Dapat bergabung dengan ruang

tindakan
5) Ruang rawat inap (√) 5-10 tempat tidur

6) Ruang persalinan (√) Bagi klinik rawat inap yang

menyelenggarakan persalinan.
7) Ruang nifas/ rawat inap (√)
ibu dan bayi

8) Ruang lainnya..... (√)

(sebutkan)

7. Ruang Penunjang Medik: (√) Bagi klinik yang menyelenggarakan

1) Ruang radiologi
2) Ruang/instalasi farmasi
3) Laboratorium
pelayanan radiologi
(√) Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
(√) Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
 laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas (√) Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang tersendiri
atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang Non (√) Wajib ada
Medik:
1) Ruang ASI

2) Gudang Umum (√) Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/ WC (√) Minimal 1 untuk klinik rawat jalan,

untuk klinik rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga petugas (√) Wajib untuk Klinik Rawat Inap

5) Ruang dapur/pantry (√) Wajib untuk klinik rawat inap

6) Parkir kendaraan (√) Wajib ada

Bermotor
7) Tempat parkir ambulans (√) Wajib untuk rawat inap dan klinik
yang memiliki ambulans.