FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

NO. MR :

(ISI DATA DIBAWAH SESUAI KTP)

NAMA LENGKAP :

NOMER IDENTITAS (NIK) :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT LENGKAP :

AGAMA :

STATUS PERKAWINAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PEKERJAAN :

KEWARGANEGARAAN :

NAMA PENANGGUNG JAWAB :

NO. TELP :

JAKARTA,

MENGETAHUI

(PASIEN) (PENANGGUNG JAWAB) (ADMIN)