SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : «NamaLengkap»
Jenis Kelamin : «JenisKelamin»
Tempat/Tgl. Lahir : «TempatLahir» , «TglLahir»
Tanda Pengenal : KTP/SIM No.«NIK»
Pekejaan : «Pekerjaan»
Alamat : «Alamat»

Dengan ini Memberikan kuasa kepada :

Nama : «NamaLengkap2»
Jenis Kelamin : «JenisKelamin2»
Tempat/Tgl. Lahir : «TempatLahir2» , «TglLahir2»
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. «NIK2»
Pekerjaan : «Pekerjaan2»
Alamat : «Alamat2»

Untuk Pengurusan «Keperluan» di «Mengurusdi»

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

«Desa», «TglSurat»
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai 6.000,-

«Namalengkap2» «NamaLengkap»