SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Para Ahli Waris «Jenis_Kelamin» «Nama_Lengkap» telah
meninggal dunia di «TempatMeninggal» tanggal «TglMeninggal». Semasa hidupnya tempat tinggal
terakhir di «Jalan» Dsn.«Dusun» RT.«RT» RW.«RW» dan meninggalkan ahli waris yang nama-namanya
sebagaimana tersebut dalam daftar dibawah ini :

No Tempat,Tgl
Nama Alamat SHDK
. Lahir
1. «NamaWaris1» «TTLWaris1» «AlamatWaris1» «SHDKWaris1»
2. «NamaWaris2» «TTLWaris2» «AlamatWaris2» «SHDKWaris2»
3. «NamaWaris3» «TTLWaris3» «AlamatWaris3» «SHDKWaris3»
4. «NamaWaris4» «TTLWaris4» «AlamatWaris4» «SHDKWaris4»
5. «NamaWaris5» «TTLWaris5» «AlamatWaris5» «SHDKWaris5»
6. «NamaWaris6» «TTLWaris6» «AlamatWaris6» «SHDKWaris6»
7. «NamaWaris7» «TTLWaris7» «AlamatWaris7» «SHDKWaris7»
8. «NamaWaris8» «TTLWaris8» «AlamatWaris8» «SHDKWaris8»
9. «NamaWaris9» «TTLWaris9» «AlamatWaris9» «SHDKWaris9»
10. «NamaWaris10» «TTLWaris10» «AlamatWaris10» «SHDKWaris10»

 Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. Apabila di kemudian hari ternyata ada ahli
waris lainnya, maka kami bersedia dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku

«Desa», «TglSurat»

Saksi Kami Ahli Waris / Anak «Jenis_Kelamin»

1. «NamaSaksiI» (.…………………….) 1.«NamaWaris1» (..…………………..)

2.«NamaSaksiII» (….………………….) 2.«NamaWaris2» (..…………………..)
3.«NamaWaris3» (…..………………..)
4.«NamaWaris4» (…..………………..)
5. «NamaWaris5» (…..………………..)

Mengetahui,
Ketua RT«RT»/«RW» Ketua RW «RW»
Desa/Kel.«Desa» Desa/ Kel. «Desa»

«KetuaRT» «KetuaRW»

Nomor : ……………………. Nomor : «NoSurat»

Tanggal : ……………………. Tanggal : «TglSurat»

CAMAT «KopKecamatan» KEPALA DESA/KEL.«KopDesa»

………………………………….. «KepalaDesa»