4a. Jenis Dinding Terluas 1.

Tembok
2. Plesteran anyaman bambu/kawat VERIFIKASI DAN VALIDASI
4b. Jika 4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding 1. Bagus/kualitas tinggi DATA TERPADU JAWA
TENGAH TAHUN 2022
5a. Jenis Atap Terluas 1. Beton/genteng beton 4. Genteng tanah liat 7. Sirap 10. Lainnya
2. Genteng keramik 5. Asbes 8. Bambu ALAMAT
3. Genteng metal 6. Seng 9. Jerami/ijuk/daun/rimba
1. NAMA KRT : ...........................................................................................................................................................................................................
2. KABUPATEN/KOTA : ........................................... 3. KECAMATAN: .................................. 4. DESA/KELURAHAN: ...........................................
5b. Jika 4a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah
5. ALAMAT LENGKAP : ...........................................................................................................................................................................................................
6. DUSUN : ........................................... 7. RT ..................................................... 8. RW ........................................................................
6. Jumlah Kamar Tidur .............. buah

KEPEMILIKAN ASET
7a. Sumber Air Minum 1. Air kemasan bermerk 5. Sumur bor/pompa 9. Mata air tak terlindung 1. Rumah tangga memiliki sendiri aset sbagai berikut : Jumlah Jumlah
2. Air isi ulang 6. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
3. Leding meteran 7. Sumur tak terlindung 11. Air hujan a. Tabung gas 5,5 / lebih 1. Ya 2. Tidak i. Sepedea 1. Ya 2. Tidak b.
4. Leding eceran 8. Mata air terlindung 12. Lainnya
Lemari es/Kulkas 1. Ya 2. Tidak j. Sepeda Motor 1. Ya 2. Tidak
c. AC 1. Ya 2. Tidak k. Mobil 1. Ya 2. Tidak
7b. Cara Memperoleh Air Minum 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli
d. Pemanas Air 1. Ya 2. Tidak l. Perahu 1. Ya 2. Tidak e.
Telepon Rumah 1. Ya 2. Tidak m. Motor Tempel 1. Ya 2. Tidak f. TV
8a. Sumber Penerangan Utama 1. Listrik PLN 2. Listrik Non PLN 3. Bukan Listrik
1. Ya 2. Tidak n. Perahu Motor 1. Ya 2. Tidak g. Emas/Perhiasan senilai 10gr 1.
Ya 2. Tidak o. Kapal 1. Ya 2. Tidak
8b. Jika 8a Berkode 1, daya terpasang 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. >2.200 watt
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. tanpa meteran h. Komputer/laptop 1. Ya 2. Tidak

8c. Jika 8a Berkode 1, No. ID Pelanggan Jumlah Jumlah

2
a. Lahan 1. Ya 2. Tidak m b. Rumah di tempat lain 1. Ya 2. Tidak buah
8d. Status Kepemilikan Listrik 1. Milik Sendiri 2. Menumpang tetangga 3. Rumah tangga memiliki sendiri aset sbagai berikut :
Jumlah Jumlah

9. Bahan Bakar / Energi Utama Untuk Memasal 1. Listrik 4. Gas Kota/biogas 7. Arang a. Sapi 1. Ya 2. Tidak d. babi 1. Ya 2. Tidak
2. Gas > 3kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
3. Gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak dirumah b. Kerbau 1. Ya 2. Tidak e. Kambil / Domba 1. Ya 2. Tidak

c. kuda 1. Ya 2. Tidak f. Unggas 1. Ya 2. Tidak

10a. Penggunaan Fasilitas Buang Air Besar (BAB) 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak
4. Jumlah pengeluaran RUTA dalam sebulan :
a. Rp 0 - 400.000 b. Rp 400.001 - 800.000 c. Rp 800.001 - 1.200.000
10b. Jenis kloset 1. Leher angsa 2. Plengsengan 3. Cemppluk/cubluk 4. Tidak pakai d. Rp 1.200.001 - 1.600.000 e. Rp 1.600.001 - 2.000.000 f. > Rp 2.000.000

PERUMAHAN
10c. Tempat Pembuangan Akhir Tinja 1. Tangki 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut
2. SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah) 5. Pantai/tanah lapang/kebun
3. Lubang tanah 6. Lainnya
1a. Status Bangunan 1. Milik Sendiri 3. Bebas Sewa 5. Lainnya
2. Kontrak/Sewa 4. Dinas
11. Koordinat Latitide Longit
1b. Jikas Status Bangunan berkode 1, luas bangunan ....... m2

1c. Status Lahan 1. Milik Sendiri 3. Tanah Negara

12. Keikutsertaan BANSOS (Centang Apa Saja Yang Didapat) Tanggal Verval :............................................... 2. Milik Orang Lain 4. Lainnya
a. Pusat RTLH Air Listrik Jamban Nama Petugas Verval: ..............................................
b. Provinsi RTLH Air Listrik Jamban Hasil Verivali Keluarga Penerima Manfaat: 1d. Jikas Status Lahan berkode 1, luas lahan ......... m2

c. Kabupaten / Kota RTLH Air Listrik Jamban 1. Ditemukan

d. Desa RTLH Air Listrik Jamban 2. Tidak ditemukan

2. Luas lantai ......... m2
e. Lainnya RTLH Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS Sayamenyatakan telah melaksanakan verval sesuai
prosedur
Air Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS 3. jenis lantai terluas 1. Marmer/granit 5. Kayu/papan kualitas tinggi 9. Tanah
2. Keramik 6. Semen/bata merah 10. Lainnya
Listrik Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS 3. Parket/vinil/permadani 7. Bambu
4. Ubin/tegel/teraso 8. Kayu/papan kualitas rendah
Jamban Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS ( ......................................................................)
 Keterangan Sosial Ekonomi Anggota Rumah Tangga
Kepemilikan
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Tercantum kartu identitas Jenjang dan
Status Hubungan Status Status
Hubungan Jenis Kepemilikan dalam Kartu jenis
keberadaan dengan Kehamilan Tanggal Penyakit Kelas tertinggi Ijazah Status bekerja Lapangan keduduka Jenis
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di dengan Tanggal Kelamin Status akta / buku Keluarga 0) tidak memiliki Kehamilan Jenis Partisipasi pendidikan yang pernah tertinggi usaha dari ketrampilan Bansos Bansos Bansos Bansos Bansos
No Anggota kepala Kronis / n dalam
rumah tangga ini BAIK DEWASA, ANAK-ANAK, Tempat Lahir & Usia Disabilitas sekolah yang pernah atau sedang yang pernah 1) Ya pekerjaan yang Pusat Provinsi Kab/Kota Desa Lainnya
Rumah rumah kepala Lahir 1. Lk perkawinan nikah atau 1) Akta kelahiran 1) Ya menahun pekerjaan
MAUPUN Kehamilan atau sedang diduduki dimiliki 2) Tidak utama dibutuhkan
Tangga tangga keluarga 2. Pr akta cerai 1) Ya 3) Kartu pelajar 2) Tidak utama
BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan identitas, beserta NIK diduduki
nya) 2) Tidak 4) KTP
5) SIM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)
Nama
Nik
1 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
2 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
3 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
4 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
5 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
6 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
7 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
8 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
9 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
10 No KK
Nama Ibu
Kandung

K ode Kolom 3 Kode Kolom 4 Kolom 5 Kolom 9 Kolom 10 K olom 15 Kolom 16 Kolom 17 Kolom 18 Kolom 19 Kolom 20 Kolom 22 K olom 23 K olom 24 Kolom 25 Kolom 26 Kolom 27 Kolom 28 K olom 29
Status Keberadaan Hubungan dengan Hubungan dengan Status Kepemilikan Jenis Disabilitas Penyakit Kronis / Menahun Partisipasi Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi Ijazah yang pernah dimiliki Lapangan usaha dari pekerjaan utama Status Kedudukan dalam Jenis ketrampilan yang Bansos Pusat Bansos Provinsi Bansos Bansos Bansos Lainnya
ART Kepala RUTA Kepala Keluarga Perkawinan akta / buku Sekolah yang pernah atau sedang yang pernah atau pekerjaan utama dibutuhkan Kab/Kota Desa
nikah atau diduduki sedang diduduki
1. Tinggal di RUTA 1. KRT 1. Kepala Keluarga 1. Belum 0. Tidak 0. Tidak disabilitas 0. Tidak Ada 0. Tidak / 0. Tidak sekolah 0. Tidak sekolah 0. Tidak punya ijazah 0. Tidak bekerja 15. Informasi dan 0. Tidak bekerja 0. Tidak ada 1. Program Sembako 1. KJS (kartu 1. PBI 1. Dana 1. KUR (Kredit Usaha
2. 3.
Meninggal 2.3.Istri/Suami
Tidak tinggal di Anak 2.
3. Istri/Suami
Anak Kawin
2. 1. Ya, dapat
ditunjukkan 1. Fisik
2. Netra 1. Hipertensi
2. Rematik belum sekolah
1. Masih 2. Paket1.ASD/SDLB 2. Kelas 21.SD
Kelas 1 SD2. SMP / sederajat
1. SD / sederajat palawijaya 1. Pertanian tanaman 16.
padiKeuangan
dan komunikasi 1. Berusaha
dan 2. Berusaha dibantu buruhsendiri
2. Perbengkelan1. Pertukangan kayu
tidak Pintar) 2. KIP (Kartu Indonesia
2. KUBE 2.Jateng Sejahter)
Lainnya Kab/Kota
2. Lainnya 2. BPJS Desa
Mandiri Rakyat)
Ruta/pindah 4. Menantu 4. Menantu Kawin/nikah2. Ya, tidak 3. Rungu 3. Asma sekolah 3. M. Ibtidiyah 3. Kelas 3 SD 3. SMA / sederajat 2. Hortikultura asuransi tetap / tidak dibayar 3. Las 3. KIS (kartu Indonesia (Kelompok 3. Asuransi Kesehatan
4. ART baru 5. Cucu 5. Cucu 3. Cerai hidup
dapat 4. Wicara 4. Masalah Jantung 2. Tidak 4. Ula (pesantren setara SD) 4. Kelas 4 SD 4. D1 / D2 / D3 3. Perkebunan 17. Jasa pendidikan 3. Berusaha dibantu buruh tetap /
4. Elektronika Sehat) Usaha Bersama) 4. BPJS PPU (Pekerja
5. Tdk ditemukan a 6.Orangtua/mertu7.Pembantu
6.Orangtua/mertua 4. Cerai mati ditunjukkan 5. Rungu
6. Netra & wicara
& Fisik 5. Diabetes
6. TBC lagibersekolah 6. Paket
5. SMPB / SMPLB 5. Kelas
6. Kelas 6 SD5 SD 6. S25. /D4
S3/ S1 4. Perikanan
5. Perikanan tangkap
budidaya 19. 18.
JasaJasa kesehatan dibayar
4. Buruh / karyawan / pegawai5. Tata
6. Tata boga
busana 4. PKH (Program Keluarga 3. PBI Provinsi
Harapan) Penerima Upah)
5. Lainnya
7.Pembantu 8. Lainnya 7. Netra, Rungu & Wicara 7. Stroke 7. M. Tsanawiyah 7. Kelas 1 SMP 6. Peternakan kemasyarakatan, swasta 7. Komputer
8. Lainnya 8. Rungu, Wicara & Fisik 8. kanker atau Tumor ganas 8. Wustha (pesantren setara 8. Kelas 2 SMP 7. Kehutanan & pertanian pemerintahan dan 5. PNS / TNI / Polri / BUMN / 8. Digital marketing
9. Rungu, Wicara, Netra & 9. Lainnya ( Gagal ginjal, paru - SMP) 9. Kelas 3 SMp lainnya perorangan BUMD / Anggota Legislatif 9. Perhotelan
Fisik paru flek dan sejenisnya) 9. SMA / SMK / SMALB 10. Kelas 1 SMA 08. Pertambangan / penggalian 20. Pemulung 6. Pekerja bebas pertanian 10. Pertukangan bangunan
10. Disabilitas Intelektual 10. Paket C 11. Kelas 2 SMA 09. Industri pengolahan 21. Lainnya 7. Pekerja bebas non pertanian 11. Bahasa
11. Mantan penderita 11. M. Aliyah 12. Kelas 3 SMA 10. Listrik dan gas 8. Pekerja keluarga / tidak dibayar 12. Pertanian
gangguan jiwa 12. Ulya (pesantren setara 13. Semester 1 11. Bangunan / konstruksi 13. Peternakan / perikanan
12. Fisik & Mental SMA) 14. Semester 2 12. Perdagangan 14. Pengolahan hasil pertanian
13. Mental (Gangguan Jiwa) 13. Perguruan tinggi 15. Semester 3 13. Hotel dan Rumah Makan 15. Tangkap ikan dengan kapal
14. Mental & Intelektual 16. Semester 4 14. Transportasi dan 16. Website
15. Fisik, Mental & Intelektual 17. Semester 5 Pergudangan 17. Kerajinan kreatif
18. Semester 6 18. Kewirausahaan
19. Semester 7 19. Service AC
20. Semester 8

Catatan:
Kolom Bansos ( 25 s.d 29 ) sesuai dengan NIK Penerima Bansos