PENGENALAN TEMPAT

1. Provinsi : 6. Alamat :
2. Kabupaten / Kota : 7. No Urut Rumah Tangga :
3. Kecamatan : 8. Nama Kepala Rumah Tangga :
4. Desa / Kelurahan : 9. Jumlah Anggota Rumah Tangga :
5. Nama Sls : 10. Jumlah Keluarga :
NO. KK
KK 1 :
KK 2 :
KK 3 :
KK 4 :
KETERANGAN PERUMAHAN
1. Milik Sendiri
1 a. Status Penguasaan Bangunan 4. Dinas
2. Kontrak / Sewa
Tempat Tinggal Yang Ditempati 5. Lainya
3. Bebas Sewa
b. Status lahan tempat tinggal yang 1. Milik Sendiri 3. Tanah Negara
ditempati 2. Milik Orang Lain 4. Lainya

2. Luas Lantai : …………m2

01. Marmer / granit 06. Semen / bata merah

02. Keramik 07. Bambu
03. Karpet / vinil / permadani 08. Kayu / papan kualitas
3. Jenis Lantai Terluas
04. ubin / tegel / teraso rendah
05. kayu / papan kualitas 09. Tanah
tinggi 10. Lainya
1. Tembok 4. Anyaman Bambu
2. Plesteran anyaman 5. Batang Kayu
4 a. Jenis dinding terluas
bamboo / kawat 6. Bambu
3. Kayu 7. Lainya
b. JIka 4 a. berkode 1,2,3 maka kondisi
1. Bagus / KualitasTinggi 2. Jelek / Kualitas Rendah
dinding
01. Beton / genteng beton 06. Seng
02. Genteng Keramik 07. Sirap
5 a. Jenis atap terluas 03. Genten metal 08. Bambu
04. Genteng Tanah Liat 09. Jerami / Ijuk / Daun
05. Asbes 10. Lainya
b. JIka 5 a. berkode 1,2,3,4,5,6,7 maka
1. Bagus / KualitasTinggi 2. Jelek / Kualitas Rendah
kondisi atap

Jumlah Kamar Tidur …………….. Kamar

01. Air Kemasan Bermerk 07. Sumur tak terlindungi

02. Air isi ulang 08. Mata air terlindungi
03. Ledeng meteran 09. Mata air tak terlindungi
7 a. Sumber air minum
04. Leding eceran 10. Air sungai / danau / waduk
05. Sumur bor / pompa 11. Air hujan
06. Sumur terlindungi 12. Lainya
b. Jika 7 a. berkode 3 maka No Id
PAM/PDAM/BPAM/ ……………………………………………
Pelanggan

8. Cara Memperoleh air 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli

9 a. Sumber penerangan utama 1. Listrik PLN 2. Listrik Non PLN 3. Tidak Membeli

1. 450 Watt 3. 1.300 Watt 5. > 2.200 Watt

b. jika 9 a. berkode 1, maka daya
2. 900 Watt 4. 2.200 Watt 6.Tanpa meteran
c. jika 9 a. berkode 1, maka id
ID PLN ……………………………………………………
pelanggan