Kuesioner DTMS2022 28052022 Versi 3 09.00
Kuesioner DTMS2022 28052022 Versi 3 09.00
106 Apakah keluarga ini sudah didata sebagai bagian rumah tangga
110.
. dari keluarga lain yang juga masuk prelist? 1-Ya 2-Tidak
a. Bangunan tampak depan d. Foto dengan responden
b. Bagian dalam bangunan e. Pengesahan pernyataan 111. Jika R110=Ya,salin nomor Ruta DTMS2022.RT R112
rutanya (lanjut Ke Blok 2 dan R205 kode 4)
c. Bagian kloset
Isikan nomor urut Rumah Tangga
107. Nomor Urut Keluarga (dari prelist DTMS2022.RK) 112.
(nomor berurutan dalam satu RT)
309. a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik
b. Jika R.309a berkode 1, daya 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. >2.200 watt
terpasang: 2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
c. Jika R309b. berkode 1,2, 3, 4, 5, nomor ID pelanggan listrik
311. a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada
b. Jika R.311a berkode 1,2, atau 3, Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
312. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
2. SPAL 4. Kolam/tanah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
n. Pajak sepeda motor per tahun (0 jika tidak punya) Rp…………………… o. Untuk berapa motor
p. Pajak mobil per tahun (0 jika tidak punya) Rp…………………… q. Untuk berapa mobil
b. Kerbau e. Kambing/domba
c. Kuda
f. Ayam/Bebek
316. Apakah saat ini memiliki angsuran kredit pembelian 1. Ya, Besaran Rupiah 2. Tidak
kendaraan: angsuran sebulan (Rp…..)
317. Biaya retribusi sampah yang dikeluarkan dalam 1 bulan (rupiah sebulan)
318. a. Apakah rumah saudara pernah mendapatkan program perbaikan rumah dari Pemerintah Kota? 1. Ya 2. Tidak
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Hubungan Kebera- No Hubungan Jenis Tanggal/Bulan/ Jika R.409=2 Kepemilikan UNTUK WANITA Wanita Usia Jenis Penyakit BPJS ART 15 Asuransi Jenis Untuk ART usia Bantuan Bantuan
Status
daan Ang urut dengan kelamin Tahun Lahir 10-49 dan kronis/ PMKS <18 Tahun, Permakanan Permakanan
dengan Perkawi- atau 3, identitas USIA 10-49 cacat yang Tahun kesehatan
gota Kelu- Status Kawin Surabaya Bantuan Bagi Bagi
kepala Kelu Kepala nan kepemilikan TAHUN =2, menahun dimiliki Keatas lainnya
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di arga Permakanan Lanjut Usia Penyandang
keluarga arga Rumah akta atau Apakah saat ini Jenis Alat/ (Jamsostek) (1. Ya Bagi (1. Ya Disabilitas
No rumah tangga ini, BAIK DEWASA, ANAK-ANAK,
MAPUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan identitas, (R.109) Tangga buku nikah sedang hamil? Metode KB /BPJS 0. Tidak) Anak Yatim, 0. Tidak) dan
Urut yang Piatu Penyakit
beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) (KRT) atau akta (1. Ya 0. Tidak) Ketenaga
ART Digunakan Dan Yatim Piatu Tertentu
cerai Jika kode 1, isikan (Isikan (Isikan kerjaan
(Dirinya/ Miskin (1. Ya
usia kehamilan KODE, (1. Ya
Pasangannya) KODE) (1. Ya 0. Tidak)
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan bisa lebih
(Isikan (Isikan (Isikan (minggu) (Isikan (Isikan dari satu 0. Tidak) (Isikan (Isikan 0. Tidak)
KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) kode) KODE) KODE)
401. 402. 403. 404. 405. 406. 407. 408. 409. 410. 411. 412. 413. 414. 415. 416. 417. 418. 419. 420. 421. 422.
1. Nama : .........................................................
NIK
2. Nama : .........................................................
NIK
3. Nama : .........................................................
NIK
4. Nama : .........................................................
NIK
5. Nama : .........................................................
NIK
6. Nama : .........................................................
NIK
7. Nama : .........................................................
NIK
8. Nama : .........................................................
NIK
9. Nama : .........................................................
NIK
Apakah ada anak dari kepala keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam rutaini? Jika ada, sebutkan, jika tidak ada→Blok IV R.423
Kode R.404 Kode R.406 Kode R.407 Kode R.410 Kode R.419
Kode R.403 Kode R.411 Kode R.414 Kode R.415
Keberadaan Anggota Hubungan dengan KRT : 1. Laki-Laki Kepemilikan akta/ Jenis PMKS t. Pemulung
Hubungan dengan Kepemilikan Jenis cacat : Penyakit Kronis/Menahun:
Keluarga : 1. Kepala Rumah Tangga 2. Perempuan buku nikah/ a. Anak Balita Terlantar u. Pengemis
Kepala Keluarga : Identitas: 00. Tidak ada A. Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)
1. Tinggal bersama 2. Suami/Istri akta cerai: b. Anak Berhadapan Dengan Hukum v. Penyandang Disabilitas
1. Kepala Keluarga 0. Tidak Ada 01. Tuna Daksa/cacat tubuh B. Rematik
keluarga 3. Anak 0. Tidak c. Anak Dengan Kedisabilitasan w. Perempuan Rawan Sosial Ekonomi
2. Suami/Istri 1. Akta 02. Tuna Netra/Buta C. Asma
2. Meninggal 4. Menantu 1. Ya, dapat ditunjukkan d. Anak Jalanan x. Tuna Susila
3. Anak 2. Kartu Pelajar 03. Tuna Rungu D. Masalah Jantung
3. Tidak Tinggal bersama 5. Cucu 2. Ya, tidak dapat ditunjukkan e. Anak Korban Tindak Kekerasan y. Kelompok Minoritas
4. Menantu Kode R.409 4. KTP 04. Tuna Wicara E. Diabetes (Kencing Manis)
keluarga/pindah 6. Orang Tua/Mertua f. Anak Terlantar z. Bukan PMKS
5. Cucu Status Perkawinan : 8. SIM 05. Tuna Rungu dan Wicara F. Tuberkolusis (TBC)
4. Anggota keluarga baru 7. Pembantu Ruta 1. Belum Kawin g. Anak yang memerlukan
6. Orang Tua/Mertua 06. Tuna Netra & cacat Tubuh G. Stroke
5. Tidak ditemukan 8. Lainnya 2. Kawin/Nikah Perlindungan Khusus
7. Pembantu Ruta 07. Tuna Netra, rungu & wicara H. Kanker atau Tumor Ganas
3. Cerai Hidup h. Bekas Warga Binaan Lembaga
8. Lainnya 08. Tuna Rungu, Wicara & cacat Tubuh I. Lainnya (Gagal Ginjal, Paru Paru Flek,
4. Cerai Mati Permasyarakatan
09. Tuna Rungu, Wicara, Netra & Cacat Tubuh dan Sejenisnya)
i. Gelandangan
10. Cacat Mental Retardasi X. Tidak Ada
j. Keluarga bermasalah Sosial Psikologis
11. Mantan Penderita Gangguan Jiwa
k. Keluarga Berumah Tak Layak Huni
12. Cacat Fisik & Mental
l. Korban Bencana Alam
Kode R.416
m. Korban bencana Sosial
BPJS yang dimiliki :
n. Korban Penyalahbunaan NAPZA
1. BPJS PBI
o. Korban Tindak Kekerasan
2. BPJS Mandiri
p. Korban Trafficking
0. Tidak Memiliki
q. Lanjut Usia Terlantar
r. Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA)
s. Pekerja Migran Bermasalah Sosial
IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA
Untuk ART 5 TAHUN KE ATAS
JIKA P.423 = 1 atau 2 JIKA P.423 = 1 Apakah Jika Jika memiliki Jika memiliki Jika memiliki
Bekerja/ Jika bekarja, Status Pendapatan/ memiliki Untuk usia Apakah Untuk ART 15 TAHUN
Jenjang dan memiliki usaha
Ijazah Beasiswa Membantu Lapangan Kedudukan upah/ usaha usaha KE ATAS
Kelas Pembebasan Bantuan usaha usaha 35 tahun ke lulus
Jenis SMA/SMK/ bekerja Usaha dari Dalam penghasilan (R435=1), (R435=1),
tertinggi Tertinggi Biaya Seragam sendiri/ (R435=1), (R435=1), atas, SMA/SMK Ketrampilan yang
No Partisipasi Pendidikan Perguruan Selama Pekerjaan Pekerjaan sebulan Tempat/
yang Yang Pendidikan Sekolah Tuliskan kegiatan/aktifitas bersama jenis Jumlah Omset Apakah tiga tahun dimiliki
Sekolah Tertinggi Tinggi seminggu utama utama terakhir Lokasi Usaha
pernah/ dimiliki SD/SMP SD/SMP dalam pekerjaan ? (1. Ya lapangan usaha Korban PHK yang lalu (Tuliskan)
Yang (1.Ya Yang lalu Pekerja (1. Ya
Sedang (1.Ya 0.Tidak) (1.Ya 0.Tidak) dari seluruh 0. Tidak) usahanya 1. Ya (1. Ya
Pernah/ 0.Tidak) (1.Ya 0.Tidak) (Orang) 0. Tidak) perbulan
diduduki pekerjaan Jika Ya, apa? 0. Tidak 0. Tidak)
Sedang 1. < 1 juta
diduduki (Isikan
jumlah
(Isikan (Isikan 2. 1 - < 5 juta
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) usaha ….
KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
3. ≥ 5 Juta
401. 423. 424. 425. 426. 427. 428. 429. 430. 431. 432. 433. 434. 435. 436. 437. 438. 439. 440. 441. 442.
2. Rp …………. ………………………….
………………………………………….
3. ………………………….
Rp ………….
………………………………………….
Rp …………. ………………………….
4. ………………………………………….
5. Rp …………. ………………………….
………………………………………….
6.
Rp …………. ………………………….
………………………………………….
Rp …………. ………………………….
7.
………………………………………….
8.
Rp …………. ………………………….
………………………………………….
9.
Rp …………. ………………………….
………………………………………….
10. ………………………….
…………………………………………. Rp ………….
401. 443. 444. 445. 446. 447. 448. 449. 450. 451. 452. 453.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.