GB SP2020-C1

FORMULIR BIODATA PENDUDUK INDONESIA

TAHUN 2019

Provinsi :
Kabupaten/Kota*) :
Kecamatan :

Desa/Kelurahan*) :

Alamat sesuai KTP :

Nama Dusun/dukuh/kampung/ :
lingkungan/banjar/nagari

Kode Pos : RT RW

Nomor Kartu Keluarga (KK) :

Nama Kepala Keluarga :

Nama anggota keluarga yang

:
bisa dihubungi
Nomor HP yang bisa dihubungi :
:
Jumlah Anggota Keluarga : Orang

DATA PERUMAHAN
1. Apakah status kepemilikan rumah yang ditempati? 3. Apakah memiliki fasilitas tempat buang air besar
dan septic tank?
1. Milik Sendiri
1. Ya, dengan septic tank
2. Kontrak/Sewa
2. Ya, tanpa septic tank
3. Bebas Sewa
3. Tidak
4. Dinas
5. Lainnya
4. Apakah bahan bakar memasak utama yang
digunakan?
2. Apa jenis lantai terluas rumah?
1. Gas
1. Keramik/marmer/granit
2. Listrik
2. Ubin/tegel/teraso
3. Minyak tanah
3. Semen
4. Kayu bakar
4. Kayu/papan
6. Lainnya
5. Bambu
6. Tanah
7. Lainnya

*) Coret yang tidak sesuai Halaman 1

 DATA PENDUDUK
01. Nama Lengkap sesuai KTP/KK 07. Agama/Kepercayaan
1. Islam 5. Budha
2. Kristen 6. Khonghucu
3. Katolik 7. Penghayat Kepercayaan
02. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4. Hindu 8. Lainnya

08.a. Status Perkawinan

03. Jika belum/tidak ada NIK, sebutkan alasannya : Lanjut ke Rincian 09
1. Belum Kawin
1. Dokumen hilang/rusak 2. Kawin
2. Belum/tidak punya KK/KTP 3. Cerai Hidup
3. KK atau KTP ada di tempat lain 4. Cerai Mati

04.a. Apakah alamat tempat tinggal sekarang sama b. Jika status perkawinan kawin atau cerai hidup atau
dengan alamat KTP? cerai mati, apakah memiliki akta pernikahan/perceraian?
1. Ya Lanjut ke Rincian 04.c 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak

b. Jika tidak sama, isikan alamat tempat tinggal sekarang

09. Status Hubungan dengan Kepala Keluarga
(Kode diisi kortim)
Provinsi : 01. Kepala Keluarga
02. Suami
Kabupaten/Kota :
03. Istri
Kecamatan :
04. Anak
Desa/Kelurahan : 05. Menantu
Nama jalan/nomor rumah : 06. Cucu
07. Orang tua
08. Mertua
09. Famili Lain
Dusun/dukuh/sebutan lain 10. Pembantu
11. Lainnya
RT/RW :
/
10. Ijazah/Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan
c. Lama tinggal di alamat yang sekarang (isikan dalam
tahun) 01. Tidak/belum sekolah
(JIKA KURANG DARI 1 TAHUN, ISIKAN 00 ) 02. Belum tamat SD/sederajat
Tahun 03. Tamat SD/sederajat
04. SLTP/sederajat
05. SLTA/sederajat
05. Jenis Kelamin
06. Diploma I/II
1. Laki-Laki
07. Akademi/Diploma III/Sarjana Muda
2. Perempuan
08. Diploma IV/Strata I
09. Strata II
06.a. Tempat Lahir 10. Strata III
TEMPAT LAHIR ADALAH TEMPAT TINGGAL IBU RESPONDEN
KETIKA MELAHIRKAN RESPONDEN
PENDUDUK UMUR 5 TAHUN ATAU LEBIH
Lahir di Indonesia :
(Kode diisi Kortim)
11. Aktivitas yang Biasa Dilakukan
Provinsi :
1. Ya 2. Tidak
Kabupaten/Kota :
a. Bekerja?

Lahir di luar negeri : (Kode diisi Kortim)

b. Mengurus Rumah Tangga?

Negara : c. Sekolah/kuliah?

d. Pensiun?
b. Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
e. Lainnya? (Jika Ya, sebutkan)
Tanggal Bulan Tahun

/ / .

Halaman 2
12. Pekerjaan 114. Sopir Bus dan Truk 135. Tukang Kayu Furniture
115. Sopir Mobil dan Van 136. Tukang Kunci
001. Akuntan 060. Pedagang Asongan/Keliling 116. Tabib 137. Tukang Las/Pandai Besi
002. Anggota DPD Makanan 117. Tata Usaha/administrasi 138. Tukang Listrik
003. Anggota DPRD Provinsi/ 061. Pedagang Asongan/Keliling Non 118. Teknisi 139. Tukang Listrik
Anggota DPRD Kabupaten/Kota Makanan 119. Teknisi Kapal 140. Tukang Patri/Bubut
004. Anggota DPR RI 062. Pekerja Bawah Air 120. Teknisi Web 141. Tukang Pengolahan Logam/Besi
005. Apoteker 063. Pekerja Garmen/Konveksi 121. Teller Bank 142. Tukang Pipa
006. Arsitek 064. Pekerja Percetakan 122. Tenaga Cuci 143. Tukang Sablon
007. Asisten/Pembantu Rumah Tangga 065. Pelatih/Instruktur Olahraga 123. Tenaga Kebersihan 144. Tukang Sol Sepatu
008. Awak Kapal 066. Pelayan Toko 124. Tentara Nasional Indonesia 145. Tukang Tebang Kayu
009. Biarawan/Biarawati 067. Pembuat Asinan/Manisan 125. Tukang Atap 146. Tukang Tembok
010. Bidan 068. Pembuat Kue dan Roti 126. Tukang Batu 147. Tukang Ubin
011. Broker/Pialang/Makelar Saham 069. Pembuat Makanan dan Bahan 127. Tukang Cat Bangunan 148. Ustadz/Mubaligh
012. Bupati Makanan 128. Tukang Cat dan Vernis 149. Wakil Bupati
013. Buruh Angkut Barang 070. Pembuat Pakaian 129. Tukang Cukur 150. Wakil Gubernur
014. Buruh Bangunan 071. Pembuat Produk Susu 130. Tukang Fotokopi 151. Wakil Presiden
015. Buruh Perikanan 072. Pembuat Rokok/Cerutu/ 131. Tukang Gigi 152. Wakil Walikota
016. Buruh Pertanian/Kehutanan Tembakau Gulung 132. Tukang Jahit 153. Walikota
017. Buruh Peternakan 073. Pembuat Sepatu dan Tas 133. Tukang Kaca Patri 154. Wartawan
018. Buruh Tambang 074. Pemilik Toko/Pedagang 134. Tukang Kayu Bangunan 155. Lainnya
019. Chef 075. Penagih Hutang
020. Chief Executive Officer (CEO) 076. Penasehat Spiritual
021. Customer Service 077. Penata Busana
022. Dokter Gigi 078. Penata Rambut
13. Bidang Pekerjaan
023. Dokter Hewan 079. Penata Rias 01. Pertanian, Kehutanan, dan Perikanan
024. Dokter Spesialis 080. Pendeta
02. Pertambangan dan Penggalian
025. Dokter Umum 081. Peneliti
03. Industri Pengolahan/Manufaktur
026. Dosen 082. Penerjemah
04. Pengadaan Listrik, Gas, Uap Panas, dan Udara Dingin
027. Duta Besar 083. Pengacara
05. Pengadaan Air, Pengelolaan Sampah, Limbah dan Daur Ulang
028. Gubernur 084. Pengasuh Anak/Baby Sitter
029. Guru 085. Pengendali Hama dan Gulma 06. Konstruksi/Kegiatan Pembangunan Rumah, Gedung, Jalan, dan
030. Hakim 086. Pengrajin Kayu, Bambu dan sejenisnya
031. Imam Masjid Anyaman 07. Perdagangan Besar dan Eceran, Reparasi dan Mobil dan Motor
032. Instruktur Mengemudi 087. Pengrajin Kulit dan Tekstil 08. Angkutan dan Pergudangan, Pos dan Kurir
033. Jaksa 088. Pengrajin Perhiasan 09. Penyediaan Akomodasi dan Makan Minum
034. Jaksa Agung 089. Pengrajin Tembikar 10. Informasi dan Komunikasi
035. Juru Masak 090. Penjaga Keamanan/Satpam 11. Aktivitas Keuangan dan Asuransi
036. Kapten Kapal 091. Penulis 12. Real Estate/Kegiatan Penjualan atau Pembelian, Penyewaan
037. Kasir 092. Penyelenggara Acara (Event
Rumah, Gedung, Tanah dan sejenisnya
038. Kepala Desa Organizer/EO)
13. Aktivitas Perusahaan dan Penunjang Usaha Lainnya
039. Kernet Angkutan 093. Penyiar Radio
14. Administrasi Pemerintahan, Pertahanan dan Jaminan Sosial Wajib
040. Ketua Adat 094. Penyiar Televisi
041. Ketua Organisasi Muslim 15. Pendidikan
095. Perakit Mesin
042. Konsultan 096. Peramal 16. Aktivitas Kesehatan dan Sosial
043. Kurir 097. Perancang Busana 17. Kesenian, Hiburan, Rekreasi, Aktivitas Jasa Lainnya, Rumah
044. Manajer Konstruksi 098. Perangkat Desa Tangga Subsisten, dan Badan Internasional
045. Manajer Pemasaran 099. Perawat
046. Mandor/Supervisor Konstruksi 100. Petani Garam
047. Masinis 101. Petani Tambak
048. Mekanik Alat Listrik dan Elektronik 102. Petani/Pekebun
14. Status Pekerjaan
049. Mekanik Kendaraan 103. Peternak 1. Berusaha Sendiri
050. Mekanik Mesin 104. Pilot 2. Pengusaha
051. Mekanik Sepeda 105. PNS Fungsional Tertentu 3. Buruh/Karyawan/Pegawai
052. Nahkoda 106. PNS Fungsional Umum 4. Pekerja Keluarga
053. Nelayan 107. PNS Struktural
054. Notaris 108. Polisi
055. Ojek Motor 109. Pramugara/i
056. Operator Mesin 110. Presiden
057. Panitera Pengadilan 111. Progammer
058. Paraji 112. Psikiater/Psikolog
059. Pastor 113. Seniman

Halaman 3