CONTOH SURAT PERNYATAAN KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / /413.107/200

Saya bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan * : nit !rgani"a"i : In"tan"i : #ina" Pendidi$an %ab&'aten (amongan dengan ini menyata$an dengan "ebenarnya bahwa Sa&dara : Nama )em'at dan tangga* (ahir Pendidi$an/J&r&"an 1. Pada "aat Pengang$atan +onorer 'ertama $a*i 2. )era$hir yang dimi*i$i /yang *ebih tinggi nit %er,a -*amat : : : : : : :

)e*ah "e.ara Nyata dan ab"ah a$ti/ me*a$"ana$an t&ga" "ebagai tenaga honorer dengan ,abatan 0&r& 1ant& Sementara/0&r& )ida$ )eta' menga,ar mata 'e*a,aran ................. /Pegawai )ida$ )eta'** : 1. Se.ara ter&" mener&"/tida$ 'ernah berhenti m&*ai tangga* ........ ".d. "e$arang** 2. )er'&t&"2'&t&" m&*ai tangga* .....".d. .... dan a$ti/ $emba*i men,adi tenaga honorer m&*ai ..... ".d.........3a$ti/ "e*ama..... tah&n.....b&*an4.** 5ang ber"ang$&tan "e*ama men,adi tenaga honorer mem'ero*eh 'engha"i*an dari *1!S/%omite/+onor Proye$** #emi$ian "&rat 'ernyataan ini dib&at dengan "e"&ngg&hnya6 dan "ebenar2benarnya &nt&$ da'at dig&na$an "ebagaimana me"tinya. -'abi*a di$em&dian hari 'ernyataan "aya tida$ benar6 "aya ber"edia diberhenti$an dari ,abatan yang "aya d&d&$i dan dit&nt&t dim&$a 'engadi*an. #i"ah$an %ebenarannya o*eh %e'a*a #ina" Pendidi$an %ab. (amongan6 (amongan6 -'ri* 2012 .5ang 9emb&at Pernyataan %e'a*a Se$o*ah/%e'a*a nit %er,a**6

Drs. Agus Suyanto, MM Pembina )$.I NIP. 17820804 177111 1 001

:::::::::::: :::::::::::: NIP. ::::::::::

NIP. 130424421 Keterangan : * )&*i" Jabatan -ta"an (ang"&ng dari tenaga +onorer dima$"&d. ** Pi*ih Sa*ah Sat&