KP(PP) 0137/43 LAMPIRAN I PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI Saya

(Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan bahawa alamat kampung asal saya adalah seperti berikut:Alamat umah Kampung:

dengan ini mengesahkan

Poskod

!aerah"Negeri: #arikh : (#andatangan) No. #ele$on:

Pengesahan Ke !a Ka"#!ng/Ke !a Ana$ Nege%&/Pengh!'!/Wa$&' Ra$(a / Penge%!s& )a*a an$!asa Ka*a'an Kese'a"a an Ka"#!ng()KKK)/Ke !a Ba'a& P+'&s ,ae%ah/Nege%& Asa' Saya mengesahkan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul. #arikh : (#andatangan) (Nama Penuh Pegawai) No. #ele$on: %op &abatan:
-a a an. Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai

KP(PP) 0137/43 LAMPIRAN II PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG (EBK) MAK'(MA# P)*A+A, -AN* M)M./.N 0. Nama (/uru$ 1esar): 2. No. Kad Pengenalan: 3. &awatan !an *red: 4. #arikh Penempatan !i Sekolah Sekarang (Pedalaman): 5. #ara$ Perkahwinan: 6. Alamat umah Pemohon:

7. Alamat Kampung Asal Pemohon: MAK'(MA# PASAN*AN 8. Nama(suami"isteri): 9. No. Kad Pengenalan: 0:. Peker;aan: 00. Alamat umah: 02. Nama !an Alamat Pe;abat(suami"isteri): MAK'(MA# A/', K)'(A *A P)*A+A, Nama i) ii) iii) i<) 03. #arikh Per;alanan 1alik Kampung: 04. #arikh Per;alanan Pulang Ke #empat 1ertugas: 05. #arikh #erakhir Kelulusan Kemudahan ,ni !igunakan: P) AK(AN P)*A+A, 06. Saya memohon )1K untuk= Saya ke Kampung Asal=atau Saya dan suami"isteri"anak ke Kampung Asal. 07. Saya mengaku bahawa butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggung;awab terhadapnya. (i) (ii) #arikh : (#andatangan Pegawai) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar. Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya bertanggung;awab terhadapnya. #arikh 'ahir (mur

P) AK(AN P)*A+A, K)'('(SAN Permohonan )laun 1alik Kampung ini adalah diluluskan"tidak diluluskan.

#arikh : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>.. ?? (#andatangan Ketua &abatan) (Nama dan &awatan Pegawai) %op asmi &abatan

%atatan: (??) Ketua &abatan adalah terdiri daripada Pegawai Pela;aran !aerah@ Pengetua dan *uru 1esar.

KP(PP) 0137/43 LAMPIRAN III KEN/A0AAN 0UN0U0AN ELAUN PER)ALANAN ,ALAM NEGERI BAGI BULAN 0AHUN

MAKLUMA0 PEGAWAI Nama (/uru$ 1esar): No. Kad Pengenalan: *red"Kategori AKumpulan (?) &awatan :

: *( ( AKA!)M,K 1,ASA *a;i : M : M Nama 1ank ,#P &umlah &enis"Model Kenderaan : M : M : Alamat 1ank : : No. Akaun 1ank:

Pendapatan ( M)

)laun-elaun

No. Penda$taran: Kuasa (%.%) :

Kelas #untutan :

Alamat Pe;abat

Alamat

umah

KEN/A0AAN 0UN0U0AN +aktu #arikh 1ertolak Sampai #u;uan"#empat &arak (KM)

)UMLAH 2

RM

0UN0U0AN ELAUN PER)ALANAN KEN,ERAAN 5:: km pertama 5:0- 0@::: km 0@::0-0@7:: km 0@7:0 km dan km B km B km B km B sen"km sen"km sen"km sen"km &umlah : : : : : M M M M M

0UN0U0AN 0AMBANG PENGANGKU0AN AWAM #eksi A esit 1as A esit >>>>>>>>>>>>>.C >>>>>>>>>>>> >>>.C : : : : : . M M M M M RM

Keretapi A esit >>>>>>>>>>>>>>>>>C Kapal #erbang A esit .......................>> >>>>>C Kereta Sewa A esit ......................................>>>>.C )UMLAH

0UN0U0AN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN !i Semenan;ung : D )laun Makan sebanyak D )laun Makan sebanyak !i Sabah"Sarawak : D )laun Makan sebanyak M D )laun /arian sebanyak M " hari " hari &(M'A/ : : : M M M M M " hari " hari : : M M

0UN0U0AN BA/ARAN SEWA HO0EL (BSH/ELAUN LO)ING) !i Semenan;ung i D 1S/ sebanyak M "hari ( esit disertakan) : M

!i Sabah"Sarawak i D 1S/ sebanyak M "hari ( esit disertakan) : 3 M

1ayaran Perkhidmatan dan %ukai Kera;aan 0 D )laun 'o;ing sebanyak 0 D )laun 'o;ing sebanyak M M "hari "hari &umlah

: : : :

M M M M

0UN0U0AN PELBAGAI #.' A esit disertakan>>>>>>>>>..C #empat 'etak Kereta A esit>>>>>>....C !obi A esit disertakan>>>>>>>>>..C P.S A esit>>>>>>>>>>>>>>.C #ele$on@ #eleks@ Eaks A esit>>>>>.>..C : : : : : M M M M M

Kerugian pertukaran mata wang (F 3G ) (1agi Singapura@ Selatan #hailand@ Kalimantan dan 1runei !arulsalam saha;a) )UMLAH 0UN0U0AN PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: a) per;alanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi= b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan"atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa= H) perbelan;aan yang bertanda (?) ber;umlah sebanyak M dilakukan dan dibayar oleh saya= telah sebenarnya . RM

d) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggung;awab terhadapnya. #arikh: 4 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII (#andatangan)